入院護理評估及查體sop

病人入院評估和查體評估是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對護理對象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護理活動提供基本依據(jù)。評估是整個護理程序的基礎(chǔ)，同時也是護理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果估計不正確，將導(dǎo)致護理診斷和計劃的錯誤以及預(yù)期目標失敗。工作目標:護理人員運用自己的感官或借助于檢查器具來全面了解被檢者的健康狀況，以結(jié)合健康史等資料，及時發(fā)現(xiàn)被檢者現(xiàn)存的或潛在的健康問題，確立護理診斷，為制定護理計劃提供依據(jù)。入院前準備： 1.接到住院部電話5床收治一名左肺癌術(shù)后的病人。2.病房準備．將室溫調(diào)至18-22℃，床單位鋪成暫空床并檢查床單位安全設(shè)施。．檢查衛(wèi)生間安全設(shè)施并為其打一瓶水。.打床頭牌，準備病號服迎接病人。物品準備：治療車生活垃圾桶醫(yī)療垃圾桶體溫盤體溫表酒精棉片血壓計聽診器手表壓舌板手電筒冷熱試管評估單筆洗手液直尺病人入院后：病人入院接待病人為其稱身高體重，帶床頭牌病號服送病人入病房。自我介紹：5床陳叔叔您好，今天我是您的管床護士劉玲萍，接下來我會詢問您的病史，希望您能配合我，謝謝。詢問病人【一般資料】職業(yè)、文化、民族、學(xué)歷婚姻史、社會心理詢問一：叔叔您現(xiàn)在在哪工作，您的學(xué)歷是什么?大學(xué)？高中?初中……病人：初中文化，現(xiàn)在已經(jīng)退休了詢問二：叔叔您現(xiàn)在有幾個小孩，住在一起嗎？您們家人都是漢族人嗎？病人：漢族人，有2個女兒一個兒子，現(xiàn)和兒子住在一起詢問三：您住院后工作有怎樣的影響？您住院后誰來照顧您呢？您看起來有些緊張，能說說原因嗎？病人：我退休了，不緊張，現(xiàn)在是孩子輪流照顧我?！粳F(xiàn)病史】起病時間和當(dāng)時情況、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、診斷治療及護理經(jīng)過。詢問一：叔叔您還記得這次怎么感覺不舒服的嗎？病人：咳嗽咳痰低熱伴乏力2月余，痰中帶血絲1月余，拍CT顯示左肺占位，并于2周前在外科手術(shù)，現(xiàn)在住院準備行術(shù)后治療。詢問二：叔叔您身上有沒有其他不舒服？有沒有哪邊疼痛？病人：沒有哪邊疼。詢問三：叔叔住院前有沒有跌倒過？病人答：沒有。詢問四：近期還有發(fā)熱嗎？病人：沒有?！炯韧贰吭儐栆唬菏迨迥郧坝袥]有生過其它疾病或住過院？比如糖尿病、高血壓等等病人：從來沒住過院，其它疾病到也沒有只有高血壓十多年，一直每天早上吃一片頡沙坦膠囊80mg，就這幾天藥沒了沒及時買，漏吃了3天的降壓藥，我在門診測血壓188/100mmhg。沒有糖尿病。【過敏史】詢問一：叔叔您有沒有對什么藥過敏或者對什么食物過敏？病人：沒什么藥物過敏，只是不能吃海鮮，一吃海鮮我就起紅疹癢。詢問一：出現(xiàn)過敏時您是怎么處理的？病人：沒處理，過兩天就好了?！旧钅芰盃顩r】飲食、排尿方式、排便方式、吸煙史、飲酒史、睡眠狀況、藥物依賴史、自理能力詢問一：叔叔您以前抽煙喝酒嗎？吃飯規(guī)律嗎？最近一段時間體重有沒有變化呢？病人答：我吃飯挺規(guī)律的每日3餐葷素搭配，但是最近胃口不好都瘦了。我不抽煙偶爾喝點小酒。詢問二：叔叔晚上睡眠怎么樣?。坎∪?我每天晚上十點準時睡覺，早上六點準時起，很有規(guī)律，不像別人還要吃什么安眠藥才能睡著，我一點都不用。詢問三：叔叔您在家燒飯洗衣嗎？病人：我和兒子住他們上班去不在家時家務(wù)活都是我干，現(xiàn)在不行咯只能打理打理自己了。詢問四：叔叔您能自行解小便嗎有沒有尿頻尿急，一天大概能解多少次？病人：能自己解小便，一天大概5-6次，沒有尿頻尿急。詢問五：叔叔您平常大便還規(guī)律?一天能解多少次，以前有沒有過腹瀉或者便秘？病人：我每天晨練后都會解一次大便，便秘沒有，偶爾吃壞肚子會腹瀉但第二天就好了。洗手（內(nèi)外夾弓大立腕）基礎(chǔ)生命體征測量【測腋溫】詢問病人測哪一側(cè)并檢查皮膚，用紗布擦干汗?jié)n，將體溫計（35℃以下）放置腋下，曲臂過胸，測5-10分鐘后取出用酒精棉片擦拭體溫計并觀察測量值告知患者【測脈搏、呼吸】用食指中指無名指指腹放置在橈動脈處力度適中，護士保持診脈手勢觀察胸部起伏。計數(shù)：正常脈搏測30s×2正常呼吸測30s×2【測血壓】判斷肢體活動度，皮膚是否完整，觸摸肱動脈，將血壓計袖帶下緣放置在據(jù)肘窩2-3cm處，松緊以一指為宜，聽診器放置肱動脈處以每秒水銀下降4mmHg為宜。洗手（內(nèi)外夾弓大立腕）體格檢查：【耳朵】耳廓是否左右對稱，有無畸形，皮膚是否完整【視力】詢問病人或者讓病人念報紙,看胸牌?！颈乔弧坑檬纸惶姘茨蟊且砜幢乔皇欠裢〞常秒娡灿^察有無鼻中隔畸形，鼻腔粘膜是否完整?！究谇弧拷柚鷫荷喟逵^察口腔粘膜是否完整，咽、扁桃體是否紅腫，有無義齒【咀嚼】囑病人做咀嚼吞咽動作。軀干：【肺部聽診】用聽診器聽診鎖骨中線第3肋間、腋前線第6肋間、腋后線第9肋間，先對側(cè)后近側(cè)，左右對稱?！緜凇坑^察術(shù)后傷口恢復(fù)情況，【上腹部】1.用手叩診胃部判斷有胃潴留2.用手觸診腹部判斷有腹肌是否緊張，用聽診器聽疹腹部聽腸鳴音，判斷有無腸梗阻?！鞠赂共俊坑檬诌翟\下腹部判斷有無尿潴留四肢：【上肢肌力】讓病人雙上肢上臺，囑病人用力握自己的手先健側(cè)后患側(cè)?！鞠轮×Α繃诓∪藢⑾轮吓_，查體者給予下肢阻力?！炯埩Α繉⑺闹P(guān)節(jié)屈曲看關(guān)節(jié)是否僵直。【導(dǎo)管】詢問病人是否有導(dǎo)管，像靜脈留置針、導(dǎo)尿管術(shù)后皮瓣引流管等?！酒つw】囑病人左右自行翻身觀察背部及骶尾部、足跟皮膚是否完整。神經(jīng)系統(tǒng)：【感覺功能】準備冷熱試管，讓病人觸碰判斷病人有無感覺?！就从X功能】用大頭針在病人上肢輕輕滑道，左右對稱?！静綉B(tài)】讓病人下床沿直線行走判斷病人步態(tài)及平衡力。洗手（內(nèi)外夾弓大立腕）分析所得數(shù)據(jù)，完善各項評分表，判斷是否需要備搶救藥品及儀器、氧氣裝置、心電監(jiān)護儀等記錄評估單匯報組長：5床陳某，男性55歲，診斷為左肺癌術(shù)后，因咳嗽咳痰低熱伴乏力2月余，痰中帶血絲1月余，拍CT顯示左肺占位，并于2周前在外科手術(shù)，現(xiàn)步行方式由門診收治入科，患者已婚為退休工人，初中文化，既往有高血壓十余年，在家每天自行服用頡沙坦膠囊，近3天患者自行停藥，不抽煙偶爾喝酒否認有藥物過敏史對海鮮過敏，患者既往睡眠佳，無藥物依賴，現(xiàn)患者T:36.5℃P:78次/分BP:164/90mmhg,神志清楚，瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，GCS評分15分，B評分23分且皮膚完整，跌倒評分15分，NRS1分，體重指數(shù)21，DVT2分，疼痛評分0分，自理評分100分，患者二便正常飲食