膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)課件

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診治指南與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)羅強(qiáng)副主任醫(yī)師成都第一骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)病區(qū)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴(yán)重WHO統(tǒng)計(jì)，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于OA骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病

>60歲患病率高達(dá)50%>75歲患病率高達(dá)80%致殘率高達(dá)53%OA已成為老年人致殘頭號(hào)殺手！膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中國越來越重視OA的診治2001.4.10

北京成立“衛(wèi)生部關(guān)節(jié)炎防治教育計(jì)劃”基金專家起草《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）》為關(guān)節(jié)炎診治提供了規(guī)范化指導(dǎo)2001.10.12衛(wèi)生部舉辦了“世界關(guān)節(jié)炎日”宣傳活動(dòng)2002.10.10中國政府簽署加入“骨與關(guān)節(jié)十年”膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一、骨關(guān)節(jié)炎（OA）

骨關(guān)節(jié)炎由多種因素（生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因），相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力中老年多發(fā)，女性多于男性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)二、骨關(guān)節(jié)炎分類與病因

原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年病因不明與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系

繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中青年多繼發(fā)于創(chuàng)傷炎癥關(guān)節(jié)不穩(wěn)定慢性反復(fù)的積累性勞損或先天疾病

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)骨關(guān)節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性O(shè)A：病因不明易患因素：年齡＞55歲多發(fā)性別♀＞♂肥胖遺傳基因（Heberden結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境……繼發(fā)性O(shè)A—先天性發(fā)育異?！P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂—肢體力線異常（先天、后天）—感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)—骨壞死后繼發(fā)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)三、癥狀和體征

關(guān)節(jié)疼痛及壓痛

初期輕/中度間斷性隱痛

晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛

關(guān)節(jié)局部有壓痛

伴關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯

關(guān)節(jié)僵硬

晨僵活動(dòng)后緩解氣壓低或濕度大時(shí)加重常幾至十幾分鐘<30min

關(guān)節(jié)腫大

手部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)部分膝關(guān)節(jié)也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大骨摩擦音（感）多見于膝關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙

行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖不能完全伸直或活動(dòng)障礙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)膝內(nèi)翻膝外翻畸形

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)四、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)蛋白電泳免疫復(fù)合物血清補(bǔ)體等

一般在正常范圍伴有滑膜炎C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)可輕度升高繼發(fā)性O(shè)A患者原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)異常膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)五、X線檢查非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)影像診斷關(guān)節(jié)間隙不對稱關(guān)節(jié)間隙狹窄膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)六、OA的診斷和評(píng)估流程病史、體征診斷為OA影象學(xué)檢查確定疾病狀態(tài)疼痛評(píng)估（1）總體評(píng)估（無痛輕度中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0～10）（3）功能評(píng)估：WOMAC,AIMS合并疾?。悍逝?；營養(yǎng)不良；糖尿病等評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)OA的治療評(píng)估指標(biāo)醫(yī)生臨床思維的訓(xùn)練和掌握診治方法膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛

2．X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3．關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml4．中老年患者（≥40歲）5．晨僵≤30min6．活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條診斷膝關(guān)節(jié)OA

掌握和應(yīng)用膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)七、治療減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量治療目的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療原則非藥物與藥物結(jié)合必要時(shí)手術(shù)治療治療應(yīng)個(gè)體化

結(jié)合病人自身情況選擇合適治療方案如年齡性別體重危險(xiǎn)因素病變部位及程度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)非藥物治療初次就診癥狀不重目的減輕疼痛改善功能使患者認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和預(yù)后首選非藥物治療非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)非藥物治療強(qiáng)調(diào)：患者教育物理治療活動(dòng)輔助方法改變負(fù)重力線膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)自我行為療法減肥有氧鍛煉關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練物理治療——患者教育

非藥物治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)減少不合理的運(yùn)動(dòng)如爬樓梯爬山適量活動(dòng)避免不良姿勢避免長時(shí)間跑、跳、蹲——自我行為療法非藥物治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)減輕骨關(guān)節(jié)的負(fù)荷——減肥

非藥物治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)騎自行車游泳散步……——有氧鍛煉

非藥物治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練

關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度

肌力訓(xùn)練

髖：應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練——關(guān)節(jié)和肌力訓(xùn)練

非藥物治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)增加局部血液循環(huán)減輕炎癥反應(yīng)——物理治療熱療水療超聲波針灸按摩牽引經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）

……非藥物治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重——行走支持手杖拐杖助行器非藥物治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)藥物治療局部藥物治療全身藥物治療－對乙酰氨基酚－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－其他止痛劑關(guān)節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑如非藥物治療無效選擇藥物治療

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑非NSAIDs擦劑局部藥物治療有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合使用不良反應(yīng)輕微藥物治療適用于手和膝關(guān)節(jié)OA采用口服藥前建議首先選擇局部藥物治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全身藥物治療

用藥前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)患者個(gè)體情況劑量個(gè)體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用用藥3個(gè)月根據(jù)病情檢查血大便常規(guī)大便潛血及肝腎功能強(qiáng)調(diào)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

首選非甾體抗炎藥（NSAIDs）全身鎮(zhèn)痛藥物用藥方法膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高者可選用非選擇性NSAIDs+H2受體拮抗劑/質(zhì)子泵抑制劑/米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑選擇性COX-2抑制劑（如西樂葆）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)NSAIDs類藥物

非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙

AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞非選擇NSAIDs抑制劑選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)減少GI不良反應(yīng)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

NSAIDs治療危險(xiǎn)因素評(píng)估

NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑?？诜﨨SAIDs抗炎鎮(zhèn)痛藥物的療效和副作用在個(gè)體患者中不完全相同，應(yīng)參閱藥物說明書并評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)NSAIDs治療上消化道危險(xiǎn)因素的評(píng)估（有以下情況患者高危）1．高齡（年齡＞65歲）2．長期應(yīng)用3．口服糖皮質(zhì)激素4．上消化道潰瘍、出血病史5．使用抗凝藥6．酗酒史膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)NSAIDs治療心腦腎危險(xiǎn)因素的評(píng)估（有以下情況患者高危）1．高齡（年齡＞65歲）2．腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）3．心血管病史4．腎臟病史5．同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑6．冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)NSAIDs無效或不耐受其他鎮(zhèn)痛藥物曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛劑對乙酰氨基酚復(fù)方制劑

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)透明質(zhì)酸鈉

口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑

糖皮質(zhì)激素

對NSAIDs藥物治療4~6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素

若長期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害加重癥狀

不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次

關(guān)節(jié)腔注射膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑

雙醋瑞因具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用氨基葡萄糖鱷梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）多西環(huán)素等一定程度上可延緩病程改善患者癥狀膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)外科手術(shù)治療

對骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，非手術(shù)治療無效，進(jìn)行性疼痛、活動(dòng)受限，經(jīng)檢查后，可采取下列手術(shù)治療。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療目的

進(jìn)一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形

防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重改善關(guān)節(jié)功能綜合治療的一部分外科手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療方法游離體摘除術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)

截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)外科手術(shù)治療

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)和游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時(shí)間短，關(guān)節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)從膝關(guān)節(jié)取出的大量游離體關(guān)節(jié)鏡探查、清理及游離體摘除術(shù)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)截骨術(shù)：改善關(guān)節(jié)力線平衡，適用于相對年輕或肥胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對側(cè)關(guān)節(jié)間隙的病變不嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎。膝內(nèi)翻脛骨近端截骨外科手術(shù)治療

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于持續(xù)中重度疼痛，活動(dòng)受限，X線證實(shí)關(guān)節(jié)受損明顯者，原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎年齡相對較大的患者。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：外科手術(shù)治療

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)：術(shù)前X片術(shù)后X片膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：雙膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X-ray膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：評(píng)價(jià)術(shù)后病人功能恢復(fù)的情況（HSS評(píng)分）選擇假體備血：自體；異體膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)技術(shù)要求：熟悉掌握手術(shù)器械切骨順序，嚴(yán)格按切模切骨。切骨按裝試模后要達(dá)到被動(dòng)活動(dòng)度：伸直為0o，無超伸，屈曲>90o；髕骨軌跡良好，無側(cè)方活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)正中切口髓腔定位；外翻角5-7°股骨切骨；后髁定位膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屈膝90°；脛骨平臺(tái)定位切骨切骨量選擇：定位器長頭對準(zhǔn)脛骨結(jié)節(jié)最低點(diǎn)，盡量保留骨質(zhì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)假體安裝：假體安裝后伸、屈膝關(guān)節(jié)，髕骨軌跡良好膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)假體安裝位置：假體位置：股骨髁：靠外側(cè)髕骨：靠外側(cè)上方固定脛骨平臺(tái)：脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)訓(xùn)練的主要目標(biāo)：膝關(guān)節(jié)伸直：初始被動(dòng)伸直；最終主動(dòng)伸直。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：達(dá)到一定的屈膝度：CPM訓(xùn)練臨床評(píng)價(jià)：屈膝90o—3分屈膝100o—4分

>110o—5分膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)伸與屈的關(guān)系處理：保證伸膝功能大于屈膝功能伸膝不良可造成術(shù)后應(yīng)力集中，膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹；長期假體松動(dòng)。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屈膝度數(shù)不同影響也不同：0o—100o：不能下蹲及騎車0o—90o：雙側(cè)：可以坐椅子，不能獨(dú)立站起單側(cè)：站起無影響膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)伸屈功能訓(xùn)練的恢復(fù)時(shí)間：要求8-1