重型顱腦損傷病人的監(jiān)護課件

神經(jīng)外科重癥患者的監(jiān)護

一、特點

1急、危、重，病情惡化快，康復(fù)緩慢。

2意識不清，無自知力。

3煩躁不安，不配合治療。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護ICU醫(yī)護人員除具有扎實的危重病急救知識和搶救技術(shù)外,還必須有較扎實的神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識和技能,熟練地應(yīng)用多種監(jiān)護儀器。ICU的護士除能勝任一般病房護理工作外，還應(yīng)熟悉神經(jīng)外科護理和所有專科多種監(jiān)測儀器的應(yīng)用，并對一些神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和檢驗監(jiān)測結(jié)果有初步分析判斷的能力。二、神經(jīng)外科重癥患者的監(jiān)護重型顱腦損傷病人的監(jiān)護*急性期死亡率高*主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護監(jiān)護的重要性嚴密監(jiān)護能及時而準確地掌握病情。給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷（腦干損傷、腦梗塞、腦水腫）。使患者平穩(wěn)度過危險期，為疾病的恢復(fù)提供良好的治療環(huán)境和條件。降低危重病人的死亡率、致殘率。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護監(jiān)護的內(nèi)容ＴPＲＢＰ神志、瞳孔、運動、感覺、反射、顱內(nèi)壓等。直接反映腦功能障礙程度。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護（一）血液動力學(xué)監(jiān)護包括心率、心律、動脈血壓及中心靜脈壓等?？梢蕴峁┯行аh(huán)血量及身體各個部位的血流動態(tài)變化參數(shù)，為治療提供依據(jù)。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護1.心率、心律監(jiān)護是反映心功能狀態(tài)的主要指標。(1)、中樞性病變致心率變化:心血管運動中樞位于延髓內(nèi)、端腦、扣帶回。腦損傷累及上述部位時，可引起心率變化。特點：心率變化突然，無規(guī)律性。(2)、心血管性病變所致心率變化：主要見于原有心臟疾?。挥行аh(huán)血量不足：嘔吐、脫水、大劑量應(yīng)用脫水劑等。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護(3)、防治心律失常：特別是室性早搏：二聯(lián)律的“RonT”現(xiàn)象重型顱腦損傷病人的監(jiān)護2、動脈血壓監(jiān)護可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標（1）血壓過高：一過性升高——應(yīng)激顱內(nèi)高壓腦血管痙攣血壓過高可導(dǎo)致?lián)p傷部位局部過度充血或出血重型顱腦損傷病人的監(jiān)護（2）血壓過低見于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭當(dāng)BP〈77mmHg時，腦的血流灌注量將嚴重不足。當(dāng)BP〈40mmHg時，腦組織完全缺血缺氧。長期低血壓，加重腦水腫。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護3、中心靜脈壓監(jiān)測正常值：6~12mmH2OCVP可提供有關(guān)右心充盈壓力的特殊資料，這對于病人心功能和血容量的制定以及指導(dǎo)輸液很重要，特別對于顱內(nèi)高壓患者?；颊咴诿撍闆r下CVP偏低，一般維持在5~8mmH2O重型顱腦損傷病人的監(jiān)護（二）呼吸功能監(jiān)護顱腦損傷病人常常導(dǎo)致中樞性呼吸障礙，易并發(fā)支氣管粘膜下出血，神經(jīng)源性肺水腫及肺部感染。呼吸功能監(jiān)護主要內(nèi)容包括呼吸頻率、潮氣量及血氧分析重型顱腦損傷病人的監(jiān)護1、呼吸頻率變化呼吸過快>30bpm——腦缺氧、顱內(nèi)高壓。呼吸頻率過快，病人有缺氧表現(xiàn)，血分析出現(xiàn)低氧血癥時，應(yīng)考慮使用呼吸機。呼吸過慢<10bpm——腦疝、呼吸中樞受損、不適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護2、血氧分析

了解病人機體酸堿平衡的重要方法，酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)和氣體代謝紊亂，不僅是病情危重的信號，也是加劇病情變化、導(dǎo)致病人死亡的重要原因之一。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護（三）神經(jīng)功能的監(jiān)護主要指對病人的意識狀態(tài)、瞳孔、肢體運動及感覺和淺深反射、病理反射等的觀察、判斷。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護1、意識觀察判斷A、意識清醒的標準：病人對熟悉的人事，時間，和空間能否正確定向作為意識清醒的標準。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護B意識的生理

意識活動

大腦皮質(zhì)系統(tǒng)

腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘腦上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)重型顱腦損傷病人的監(jiān)護C、意識障礙的分類嗜睡：患者對外界認知能力輕度下降，受刺激能覺醒，對答切題。神志模糊：對外界認知能力進一步下降，受刺激后對答不切題。淺昏迷：認知能力明顯障礙，對疼痛刺激肢體有逃避反應(yīng)，可有發(fā)音，但不能言語。

重型顱腦損傷病人的監(jiān)護意識障礙的分類中昏迷：認知能力明顯障礙，對疼痛刺激有肢體反應(yīng)，無發(fā)音。深昏迷：對外界認知能力完全障礙，對任何刺激均無反應(yīng)。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護D、神經(jīng)學(xué)科常見特殊意識障礙1、去大腦皮層綜合征由于大腦皮層嚴重缺氧所致，外傷和腦血管病等引起廣泛性皮層損害而形成，表現(xiàn)為語言、運動和意識喪失，而保留無意識的皮質(zhì)下機能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽運動。2、持續(xù)性植物狀態(tài)指頭部外傷或腦卒中引起的去大腦皮層綜合征癥狀并持續(xù)3個月以上不見好轉(zhuǎn)者。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護2、格拉斯哥昏迷計分法由于顱腦損傷的輕重程度常與昏迷時間和程度呈正相關(guān),而描述意識障礙的各名詞之間并無明顯界限,影響判斷病人意識狀態(tài)的準確性。1974~1976年英國兩位學(xué)者提出了GCS計分法，按病人睜眼、語言和運動三項反應(yīng)的情況給予計分，總分最高為15分，最低為3分。分數(shù)越低，表明意識障礙程度越重。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護GCS評分睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5按囑動作6呼喊睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2亂說亂講3刺痛能回避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛能肢體屈曲3

不能言語1刺痛能肢體過伸2

不能運動1重型顱腦損傷病人的監(jiān)護顱腦損病人的傷情分類根據(jù)GCS評分和傷后原發(fā)昏迷時間的長短，可將顱腦損病人的傷情分為：輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)。中型：9~12分，………….30`~6小時。重型：3~8分，………….6小時以上或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷

6小時以上。特重型：3~5分。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護3、瞳孔的觀察是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標之一。觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對光反射。正常直徑：3~4mm當(dāng)瞳孔輕度增大，對光反射遲鈍，可能是顱內(nèi)高壓。單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顳葉鉤回疝。雙側(cè)瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。雙側(cè)針尖樣瞳孔：橋腦出血。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護4、一般神經(jīng)功能的監(jiān)護一般神經(jīng)功能的監(jiān)護是指對肢體運動、感覺、反射以及對顱神經(jīng)的密切觀察。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)一些較為明確的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如：單癱、偏癱等或原有的神經(jīng)障礙加重，都要考慮病情加重或繼發(fā)性損害的可能。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護運動功能檢查根據(jù)病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢體的肌力可用被動地活動病人的肢體判斷.肌力則根據(jù)肢體的自主運動和對抗阻力的能力來測定。對不能合作的病人，只能根據(jù)對外界的刺激作出的反應(yīng)來判斷其運動功能。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護肌力分級5級肌力正常。4級可對抗阻力活動。3級肢體能對抗重力，抬離地面。2級肌肉可收縮，不能對抗重力。1級肌肉僅能抽動，無肢體活動。0級不能活動。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護病人姿態(tài)勢對判斷傷情的意義去皮層強直：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上頭端的腦損傷。去腦強直：表現(xiàn)為所有肢體均呈過伸狀態(tài)，角弓反張，頭向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌側(cè)屈曲，下肢強直性伸直，足向庶側(cè)屈曲。中腦和橋腦之間損傷可產(chǎn)生去腦強直狀態(tài)。表示幕上深部有嚴重損傷。肢體弛緩性癱瘓而對強刺激無反應(yīng)，表示橋腦-延髓部損傷。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）是腦組織對蛛網(wǎng)下腔產(chǎn)生的壓力，正常成人為70~200mmH2O。準確、持續(xù)的顱內(nèi)壓、腦注壓監(jiān)測是合理、有效治療顱內(nèi)高壓的前提。有助于判斷病情、治療方法的選擇、預(yù)后的判斷。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護（五）血糖監(jiān)測近年來，越來越多學(xué)者研究表明，重型顱腦病人血糖升高與病人的病情、預(yù)后密切相關(guān)。血糖越高，預(yù)后越差。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。測血糖時，盡量避開輸葡萄糖液，以免影響檢測結(jié)果。為了防治高血糖癥，一般用5%GS。當(dāng)病人的血糖>11.1mmol/l時應(yīng)使用胰島素降糖治療，以免加重病情。當(dāng)血糖≤7.8mmol/l時，可免皮下注射胰島素三、治療中的注意事項重型顱腦損傷病人的監(jiān)護保守治療原則是脫水、止血、抗炎及預(yù)防并發(fā)癥等治療。重點是腦水腫的防治，目的是盡量地減少繼發(fā)性損害，使患者平穩(wěn)度過危險期。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護1、頭部體位應(yīng)將病人頭部置于正中位,并抬高15~30°,避免扭曲或壓迫頸部,保持頸靜脈引流通暢,有利于腦脊液引流而降低顱內(nèi)壓。

重型顱腦損傷病人的監(jiān)護2、控制體溫體溫升高可增加腦代謝和腦血流量，加重腦水腫而使顱內(nèi)壓進一步升高。因此，對發(fā)熱病人應(yīng)盡早查明病因，采取針對性的治療措施，積極控制體溫。早期可以給予頭部冰帽、冰枕，起到降低顱內(nèi)溫度，降低腦組織耗氧量作用。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護3、保持適當(dāng)?shù)捏w液循環(huán)

臨床上應(yīng)盡量避免血壓過高或過低：低血壓時可導(dǎo)致腦灌注壓下降，影響腦組織供血，加重腦水腫。血壓過高可導(dǎo)致區(qū)域性腦血流增加，可加重腦水腫和顱內(nèi)高壓。如一時出現(xiàn)，應(yīng)積極治療，使血壓保持在相對正常范圍，以保證有充足的腦血供。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護4、鎮(zhèn)靜、防止癲癇發(fā)作躁動或癲癇發(fā)作均可引起腦代謝和腦血流的增加，并進一步使顱內(nèi)壓升高。對有明顯躁動的病人應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)劑。對已發(fā)作或極有可能發(fā)作癲癇的病人應(yīng)及時應(yīng)用抗癲癇藥物，預(yù)防和控制癲癇發(fā)作。Valium控制癲癇藥物L(fēng)uminal預(yù)防癲癇藥物重型顱腦損傷病人的監(jiān)護5、限制補液量及補鹽量輸入水量及補鹽量過多，可加重腦水腫。腦水腫的高峰期是在傷后5~7天，補液量一般控制在2000~2500ml。輸液速度不宜過快，一般40gtt/min。每日補鹽量不超過3克，補鉀不超過3克。目的：使患者保持輕度脫水狀態(tài)。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護6、脫水劑的應(yīng)用常用脫水劑：Mannitol、Lasx、白蛋白、甘油果糖。Mannitol20~30min內(nèi)滴完，每6~8小時給藥一次。Mannitol、Lasix交替使用，脫水效果顯著。四、術(shù)后護理

重型顱腦損傷病人的監(jiān)護1、體位略重型顱腦損傷病人的監(jiān)護2、引流管的護理放置引流管的目的：術(shù)后引出滲血預(yù)防再出血引出血性腦脊液，控制顱內(nèi)壓。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護放置引流的類型腦室內(nèi)引流管硬膜下引流管硬膜外引流管腦實質(zhì)內(nèi)引流管重型顱腦損傷病人的監(jiān)護重型顱腦損傷病人的監(jiān)護對放置腦室內(nèi)、硬膜下引流管的患者，引流袋應(yīng)上提，比側(cè)腦室中點（以耳廓頂點作水平線）高10~15cm。病人過床時或送CT檢查時，應(yīng)夾閉引流管（硬膜外引流管除外），以免腦脊液過度引流，顱內(nèi)壓突然下降，使腦皮質(zhì)塌陷，皮質(zhì)通向矢狀竇的橋靜脈撕裂，引起硬膜下血腫。換引流袋要嚴格無菌操作，以免引起顱內(nèi)感染。保持引流管通暢，避免引流袋受壓或牽拉。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護引流袋高度重型顱腦損傷病人的監(jiān)護3、骨窗的護理術(shù)前病人有一側(cè)瞳孔散大，中線結(jié)構(gòu)移位>10mm，術(shù)中常規(guī)去骨瓣減壓，以緩沖術(shù)后腦組織腫脹。病人翻身側(cè)臥時，避免骨窗受壓，引起腦挫傷或顱內(nèi)壓升高。注意敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)皮瓣縫合囗有較多滲血或滲液，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。以免引起顱內(nèi)感染。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護腦脊液漏的護理腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴重合并癥，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染，其發(fā)生率約為2~9%。腦脊液漏是因為顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時，空氣也能逆行逸入造成氣顱。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護腦脊液漏的部位和類型腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩底骨折常致鼻漏，傷后常有血性液體從鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼結(jié)膜下出血。腦脊液耳漏：常為顱中窩底骨折累及鼓室所致。腦脊液傷口漏：多見于火器性腦穿通傷初期處理不當(dāng)所致。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護處理1、體位：頭高30°，臥向患側(cè)，使腦組織沉落在漏口處，以利貼附愈合，有利于漏出液引流。2、保持鼻腔、耳道清潔，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏氣，保持大便通暢。3、限制液體入量，適當(dāng)投給減少腦脊液分泌的藥物。重型顱腦損傷病人的監(jiān)護腰穿的護理目的：