循環(huán)系統(tǒng)疾?。▋?nèi)科學(xué)課件）

循環(huán)系統(tǒng)疾病目錄實(shí)驗(yàn)室及其他檢查12診斷要點(diǎn)3治療要點(diǎn)四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查原發(fā)性高血壓四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第一期高血壓：

尿常規(guī)和腎功能檢查均無異常。第二期高血壓：

尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)少量的蛋白或紅細(xì)胞。血中肌酐、尿素氮輕度升高。第三期高血壓：

腎功能衰竭出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，血中肌酐、尿素氮明顯升高。1、尿常規(guī)和腎功能檢查：（一）實(shí)驗(yàn)室檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查高血壓性心臟病時(shí)，左心室增大，心力衰竭時(shí)心臟明顯擴(kuò)大，肺淤血。（二）胸部X線檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查可出現(xiàn)左心室肥厚或兼有勞損。（三）心電圖檢查：四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查可出現(xiàn)左心室室壁增厚、左心室腔擴(kuò)大和左心室功能異常。（四）超聲心動(dòng)圖檢查五、診斷要點(diǎn)五、診斷要點(diǎn)高血壓患者心腦血管危險(xiǎn)度分層六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)（一）治療原則010203長期的原則個(gè)體化的原則綜合性原則六、治療要點(diǎn)（二）非藥物治療1．減輕體重2．控制飲食3．減少疲勞4．精神治療六、治療要點(diǎn)（三）降壓藥物治療凡高血壓患者舒張壓大于95mmHg的經(jīng)非藥物治療無效者均為藥物治療的指征。１、用藥指征：六、治療要點(diǎn)2.按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)制定治療方案：點(diǎn)擊在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的綜合描述說明。在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的綜合描述說明，先采用非藥物性治療，必要時(shí)可采用短期、間歇、溫和降壓藥物。第一期高血壓：點(diǎn)擊在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的綜合描述說明。在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的綜合描述說明，宜先用一種作用緩和、副作用較輕的藥物，無效時(shí)用聯(lián)合用藥。第二期高血壓：在密切觀察下，適度合用作用強(qiáng)的降壓藥，并以聯(lián)合用藥為主。第三期高血壓：六、治療要點(diǎn)降壓不能過快，應(yīng)逐步降低；選用藥物應(yīng)人而異；首次治療應(yīng)從單藥開始，階梯加藥（嚴(yán)重者除外）；聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單藥治療效果；用藥須按規(guī)定劑量充足；不能驟然停藥或突然停掉某一藥物；新藥未必是最好的；選用不影響情緒和思緒的藥；大多數(shù)病人的治療須持之以恒的繼續(xù)下去。抗高血壓藥的應(yīng)用原則六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)抗高血壓藥作用部位及機(jī)制腦神經(jīng)節(jié)心輸出量增加腎血管收縮腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)血流量增加高血壓外周阻力增加β受體阻斷藥甲基多巴鹽酸可樂定神經(jīng)阻斷藥利血平血管擴(kuò)張藥受體緊張素Ⅱ受體拮抗藥利尿藥ACE抑制藥神經(jīng)遞質(zhì)六、治療要點(diǎn)３.常用降壓藥010203雙氫克尿噻：速尿：安體舒通：（1）利尿降壓藥：六、治療要點(diǎn)３.常用降壓藥美多心安(倍他樂克)氨酰心安心得安(2)β-受體阻滯劑：010203六、治療要點(diǎn)３.常用降壓藥心痛定尼群地平地爾硫卓(3)鈣拮抗劑：010203六、治療要點(diǎn)３.常用降壓藥每片25mg，25～50mg，

3次／日，口服。①卡托普利：(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：每片2.5mg，5～10mg，

2次／日，口服。②依那普利：六、治療要點(diǎn)３.常用降壓藥1氯沙坦：50mg/片2纈沙坦：80mg/片3伊貝沙坦：150mg/片4替米沙坦：40mg/片5坎地沙坦：8mg/片(5)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：六、治療要點(diǎn)３.常用降壓藥每支50mg，使用時(shí)應(yīng)避光。50～100mg溶于1000ml液體中靜脈點(diǎn)滴。一般為10～30滴/分。①硝普鈉：（6）血管擴(kuò)張劑：每支5mg，5～10mg溶于500ml液體中靜脈點(diǎn)滴。②硝酸甘油：六、治療要點(diǎn)３.常用降壓藥1銀杏葉2丹參3葛根4川芎5羅布麻6桑葉7酸棗仁8決明子9三七（7）中醫(yī)中藥：六、治療要點(diǎn)（四）高血壓急癥的處理爭分奪秒，積極處理，迅速降壓，減低顱內(nèi)壓，制止抽搐，防治心、腦、腎的并發(fā)癥。原則：六、治療要點(diǎn)123方法快速降低血壓快速降低顱內(nèi)壓迅速制止抽搐（四）高血壓急癥的處理六、治療要點(diǎn)（1）快速降低血壓硝普鈉（避光，靜滴速度每分鐘按體重不應(yīng)超過10μg／kg，每天須測(cè)定血漿中氰化物或硫氰酸鹽，保持硫氰酸鹽不超過100μg／ml，氰化物不超過3μmol/ml）常用藥物硝酸甘油合心爽（地爾硫卓）尼莫地平01020304六、治療要點(diǎn)（2）快速降低顱內(nèi)壓速尿0150%葡萄糖030220%甘露醇或25%的山梨醇六、治療要點(diǎn)（3）迅速制止抽搐213苯巴比妥鈉：0.1～0.2g，肌注。安定：10～20mg，靜脈注射。10%水合氯醛：10～15ml，灌腸。循環(huán)系統(tǒng)疾病目錄概述12病因及發(fā)病機(jī)制3高血壓的分類原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)及分型4一、概述一、概述原發(fā)性高血壓一、概述1.概念2.流行病學(xué)：高血壓是世界上迄今為止，發(fā)現(xiàn)時(shí)間最長、流行范圍最廣、危害生命最重、隱蔽程度最深的一種嚴(yán)重危害人類生命的心血管病。高血壓和動(dòng)脈硬化是引起人類心腦血管病以及死亡率增高的罪魁禍?zhǔn)?。一、概述指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可引起心、腦、腎嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病率高，是最常見的心血管疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg

1.概念一、概述血壓普查結(jié)果達(dá)一億五千萬以上特點(diǎn)：患病率城市高于農(nóng)村北方高于南方高原大于平原青年男性略大于女性中年女性稍高于男性2.流行病學(xué)概況一、概述我國高血壓患病率持續(xù)增長患病率%四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率（%）一、概述我國人群高血壓流行的一般規(guī)律通常：高血壓患病率隨年齡增長而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)；鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高我國人群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特點(diǎn)：從南方到北方，患病率呈遞增趨勢(shì)；不同民族之間患病率有差異，如藏族、蒙古族和朝鮮族等較高，而壯族苗族和彝族等較低。一、概述中國高血壓病流行病學(xué)特點(diǎn)三高發(fā)病率高致殘率高死亡率高三低知曉率低服藥率低控制率低一、概述三個(gè)治療誤區(qū)不愿正規(guī)服藥愿用降壓儀、穿降壓鞋、服復(fù)方降壓片無不適不服藥老年人血壓高點(diǎn)不要緊無癥狀不吃藥，血壓正常就停藥不按醫(yī)囑服藥道聽途說，隨意停藥撤藥換藥好藥是貴藥，現(xiàn)在用了以后怎么辦？二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制高血壓具有明顯的家族聚集性，父母有高血壓，子女患病概率高達(dá)46%，約60%以上的患者可以問到有家族史。（一）遺傳二、病因及發(fā)病機(jī)制高鈉、低鈣飲食因素：發(fā)病達(dá)50%重度打鼾（堵塞性睡眠呼吸暫停綜合）：腦力、噪聲精神因素：肥胖正相關(guān)體重因素：（二）環(huán)境二、病因及發(fā)病機(jī)制高血壓吸煙遺傳高齡長期過量飲料缺乏體力運(yùn)動(dòng)肥胖高鹽飲食長期精神過度緊張二、病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)的影響2腎素--血管緊張素--醛固酮系統(tǒng)的影響3血管內(nèi)皮功能異常4胰島素抵抗三、高血壓的分類三、高血壓的分類原發(fā)性高血壓分類繼發(fā)性高血壓三、高血壓的分類原發(fā)性高血壓病又稱為高血壓病或高血壓，是一種原因尚未明確，以動(dòng)脈血壓升高為特征，常伴有心、腦、腎等靶器官損害的全身性疾病。1.原發(fā)性高血壓三、高血壓的分類所謂繼發(fā)性高血壓又稱為癥狀性高血壓，其血壓增高是由于某些可以確定的疾病或病因所引起。

2.繼發(fā)性高血壓概念三、高血壓的分類概念婦科疾病顱腦疾病心血管疾病內(nèi)分泌疾病腎臟疾病三、高血壓的分類3.原發(fā)性高血壓的分級(jí)類別SBP（mmHg）DBP（mmHg）理想血壓<120<80正常<130<85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓（輕度）亞組：臨界高血壓140-159140-14990-9990-942級(jí)高血壓（中度）160-179100-1092級(jí)高血壓（高度）≥180≥110單純收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓≥180140-149<90<90四、原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)及分型四、原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)及分型原發(fā)性高血壓根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)緩進(jìn)型高血壓病急進(jìn)型高血壓病老年性高血壓病四、原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)及分型（一）緩進(jìn)型高血壓病起病緩慢，隱蔽性強(qiáng)，病程較長，患者常在患病多年后才出現(xiàn)癥狀，絕大多數(shù)患者屬于此型。特點(diǎn)：四、原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)及分型（一）緩進(jìn)型高血壓病血壓變化：安靜時(shí)正常，緊張、勞累血壓增高，休息后可恢復(fù)正常。神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)：頭痛、頭暈、頭脹、健忘、心悸、乏力等。1.一般表現(xiàn)（早期）四、原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)及分型（一）緩進(jìn)型高血壓病高血壓性心臟病：長期左心室后負(fù)荷增大，引起心肌肥厚，心室擴(kuò)大形成高血壓性心臟病。冠心病：高血壓為冠心病的肯定病因。絕大部分高血壓患者可合并冠心病，臨床表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死等。（1）心臟的表現(xiàn)：2、并發(fā)癥（晚期）四、原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)及分型（一）緩進(jìn)型高血壓病缺血性腦血管?。阂贿^性腦缺血：腦血栓形成：出血性腦血管?。褐饕獮槟X出血，起病急，常有“三偏”特征，及神經(jīng)系統(tǒng)損傷的定位體征。（2）腦的表現(xiàn)：四、原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)及分型（一）緩進(jìn)型高血壓病長期的高血壓病，可導(dǎo)致腎毛細(xì)血管內(nèi)高壓，產(chǎn)生高灌注、高濾過最后導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化。

逐漸出現(xiàn)尿毒癥的表現(xiàn)。（3）腎臟的表現(xiàn)：四、原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)及分型（一）緩進(jìn)型高血壓病Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、變細(xì)。銀絲狀、有動(dòng)靜脈壓迫現(xiàn)象。視網(wǎng)膜出血、棉絮狀滲出。視神經(jīng)乳頭水腫。（4）眼底表現(xiàn)：臨床分級(jí)四、原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)及分型（二）急進(jìn)型高血壓病1.惡性高血壓發(fā)病急驟，病情重，死亡率高。多見于中、青年。血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg。頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫。蛋白尿、血尿、管型尿及腎功能衰竭。進(jìn)展迅速，可死于腦卒中、心力衰竭及腎功能衰竭。四、原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)及分型（二）急進(jìn)型高血壓病周圍小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣，血壓顯著升高，劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等。實(shí)測(cè)血壓收縮壓可達(dá)260mmHg、舒張壓120mmHg以上。需緊急處理。2.高血壓危象四、原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)及分型（二）急進(jìn)型高血壓病是指腦小動(dòng)脈發(fā)生持久而嚴(yán)重的痙攣、腦循環(huán)發(fā)生急性障礙，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重頭痛，嘔吐、神志改變重者：意識(shí)模糊，抽搐，昏迷（腦水腫）3.高血壓腦病四、原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)及分型（二）急進(jìn)型高血壓病05易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓。04并發(fā)癥多：常有不同程度的靶器官損害。03部分有中年時(shí)的高血壓延續(xù)而來。0250%以上為單純收縮期高血壓。01≥60歲的高血壓即為老年高血壓。0102030405老年高血壓病的臨床特點(diǎn)四、原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)及分型（三）老年性高血壓病第一期：達(dá)到確診標(biāo)準(zhǔn)，臨床無心、腦、腎并發(fā)癥。第二期：達(dá)到確診標(biāo)準(zhǔn)，臨床上有心、腦、腎并發(fā)癥，但代償良好。第三期：達(dá)到確診標(biāo)準(zhǔn)，臨床上有心、腦、腎并發(fā)癥，并失代償。高血壓病的分期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病四、臨床分型1.隱匿型無任何癥狀，靜息及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖有心肌缺血性改變，但心肌無明顯組織形態(tài)學(xué)變化。2.心絞痛型出現(xiàn)發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)性心肌缺血所致，心肌可有組織形態(tài)學(xué)改變或有纖維化改變。3.心肌梗死型為冠狀動(dòng)脈閉塞、心肌缺血壞死所致，癥狀重，常伴心源性休克、心律失常、心功能不全等。4.心律失常和心力衰竭型為長期心肌缺血使心肌纖維化改變所致，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，各種心律失常、心功能不全等。5.猝死型多因缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，誘發(fā)嚴(yán)重心律失常所致，多因原發(fā)性心臟驟停而死亡。近年來提出將冠心病分為急性冠脈綜合征(ACS)和慢性冠脈病(或稱慢性缺血綜合征)兩大類。四、臨床分型及時(shí)做出正確的ACS臨床判斷并盡早采取積極的救治措施，可大大降低該病的死亡率。不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征acutecoronarysyndrome，ACS四、臨床分型一、定義（stableanginapectoris）是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。四、臨床分型（二）病因與發(fā)病機(jī)制勞累情緒激動(dòng)飽餐寒冷刺激急性循環(huán)衰竭1.常見誘因四、臨床分型（二）病因與發(fā)病機(jī)制2.基本病因—冠狀動(dòng)脈粥樣硬化四、臨床分型（二）病因與發(fā)病機(jī)制心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”減少

供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛四、臨床分型臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：4部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式癥狀體征四、臨床分型主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。四、臨床分型臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：4部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式癥狀體征冠心病概述壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳。不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感。發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來的活動(dòng)。四、臨床分型臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：4部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式癥狀體征冠心病概述體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐寒冷吸煙心動(dòng)過速休克四、臨床分型臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：4部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式癥狀體征四、臨床分型疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。四、臨床分型臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：4部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式癥狀體征四、臨床分型休息或含服硝酸甘油可緩解。四、臨床分型（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖多層螺旋CT血管成像（CTA）放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影靜息心電圖發(fā)作時(shí)心電圖24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)四、臨床分型（四）診斷要點(diǎn)根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。診斷仍有困難者，可考慮心電圖負(fù)荷試驗(yàn)Holter冠狀動(dòng)脈造影四、臨床分型（五）治療要點(diǎn)1發(fā)作時(shí)的治療2緩解期治療3經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)4外科治療5運(yùn)動(dòng)鍛煉療法四、臨床分型（五）治療要點(diǎn)1423硝酸酯制劑硝普鈉硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）單硝酸異山梨酯（魯南欣康）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流量擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷休息藥物治療四、臨床分型（五）治療要點(diǎn)硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療四、臨床分型（五）治療要點(diǎn)作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯注意事項(xiàng)小劑量開始，以免引起低血壓，停用時(shí)應(yīng)逐步減量β受體阻滯劑四、臨床分型（五）治療要點(diǎn)他汀類貝特類治療目標(biāo)水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）調(diào)整血脂藥物冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病目錄冠心病概述12心絞痛3心肌梗死第二部心絞痛心絞痛除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。二、不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris，UA心絞痛（一）發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙表面有血小板聚集刺激冠狀動(dòng)脈痙攣不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛（二）臨床表現(xiàn)原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛01020304心絞痛（三）治療要點(diǎn)31254一般處理：休息、監(jiān)護(hù)、吸氧。止痛處理抗栓（凝）急診冠狀動(dòng)脈介入治療外科手術(shù)治療心絞痛經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)心絞痛①疼痛：胸痛，與心肌缺血、缺氧有關(guān)②活動(dòng)無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)常用診斷/問題心絞痛經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)疼痛休息與活動(dòng)心理吸氧疼痛觀察用藥減少或避免誘因心絞痛含服硝酸甘油片后延遲見效或完全不見效可能的原因：心絞痛病人長期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療效硝酸甘油已過期失效或未溶解病情進(jìn)展疼痛為其他原因，并非心絞痛01020304心絞痛控制滴速，以防低血壓發(fā)生；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；血管擴(kuò)張作用可使病人產(chǎn)生的不適：①面部潮紅②頭部脹痛③頭暈、心動(dòng)過速、心悸靜脈滴注硝酸甘油的注意事項(xiàng)：心絞痛避免競(jìng)賽活動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作避免精神過度緊張的工作和長時(shí)間工作活動(dòng)安排心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，休息，不穩(wěn)定型心絞痛者可臥床休息。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于側(cè)支循環(huán)的建立，提高病人的活動(dòng)耐力。心絞痛健康指導(dǎo)合理膳食控制體重適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙減輕精神壓力心絞痛冠心病幼齡化1234避免誘發(fā)因素病情自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)用藥定期復(fù)查冠心病概述過勞死中冠心病比例較大外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油（或消心痛：硝酸異山梨酯片）以備急需。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶內(nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個(gè)月更換1次，以確保療效。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病目錄冠心病概述12心絞痛3心肌梗死第一部分冠心病概述冠心病概述指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心?。–HD）。亦稱缺血性心臟病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease一、定義冠心病概述冠心病是一個(gè)全球性的健康問題，為當(dāng)今人類一大災(zāi)難性疾病。

多發(fā)于40歲以上男性，腦力勞動(dòng)者較多。國內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢(shì)，當(dāng)前已成為城鄉(xiāng)居民的第一死因。冠心病概述發(fā)病率及死亡率心血管病作為危害人類健康的“第一殺手”，已波及全球，是許多富裕國家的主要災(zāi)難。自1940年，冠心病已成為美國和某些工業(yè)化國家的主要死因。由于冠心病的某些類型的診斷尚有一定困難，故通常以急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率來代表冠心病的發(fā)病和死亡，其中以死亡率更為常用。（1）國外冠心病概述發(fā)病率及死亡率冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍；急性心肌梗死10年增加2倍以上；發(fā)病總趨勢(shì)是北方高于南方冠心病致死率位腫瘤、腦血管意外后居第三位2010年中國國家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國超過40%的人死于心血管疾病，在所有死亡原因中占第一位。據(jù)世界衛(wèi)生組織2011年的資料顯示，中國的冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位（2）中國冠心病概述因心臟病不幸逝世的明星古月2005年7月2日在《四渡赤水》、《開國大典》、《重慶談判》等影視作品中扮演過84次毛澤東的特型演員古月，死于心肌梗塞，享年68歲。侯耀文2007年6月23日，相聲表演藝術(shù)家侯耀文因心肌梗塞搶救無效……馬季2006年12月20日，相聲大師馬季在家中突發(fā)心臟病，面色慘白，病情非常嚴(yán)重，急救醫(yī)生當(dāng)即采取了胸部按壓等，終因搶救無效逝世……冠心病概述冠心病幼齡化冠心病概述過勞死中冠心病比例較大大腦出血17.2%蛛網(wǎng)膜下出血18.4%其他29.1%大腦出血6.8%心肌梗塞9.8%心臟衰竭18.7%“過勞死”死因分析冠心病概述二、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成機(jī)制1內(nèi)皮損傷及血小板對(duì)損傷的炎癥反應(yīng)2動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖3脂質(zhì)浸潤三種學(xué)說：現(xiàn)代觀念：內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板反應(yīng)，脂質(zhì)浸潤，動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖和結(jié)締組織合成增加。冠心病概述動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過程LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成冠心病概述冠心病概述三、病因主要危險(xiǎn)因素年齡性別血脂異常高血壓吸煙糖尿病和糖耐量異常冠心病概述次要危險(xiǎn)因素肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者冠心病概述冠心病的危險(xiǎn)因素性別因素：男性大于女性，更年期后概率等同；年齡因素：高齡高發(fā)；遺傳因素：有家族史者高出3～5倍。1、不可控制因素：冠心病概述冠心病的危險(xiǎn)因素環(huán)境因素：北方高于南方，城市高于農(nóng)村，腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者；血脂及血脂蛋白異常：高TC、高LDC-C是主要危險(xiǎn)因素，低HDC-C是獨(dú)立危險(xiǎn)因素；高血壓、糖尿病和糖耐量異常：60～70％的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者本病較血壓正常者高3～4倍。糖尿病者本病發(fā)病率較非糖尿病者高2倍。2、可控制因素冠心病概述冠心病的危險(xiǎn)因素飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣：高鹽、高脂、高蛋白飲食，吸煙、飲酒；高度肥胖：體重指數(shù)＝體重（kg）/身高（m）2，正常范圍是18.5～24.9體力活動(dòng)量少精神因素：生活節(jié)奏快，精神壓力大；2、可控制因素冠心病概述冠心病的危險(xiǎn)因素血同型半胱氨酸增高：同型半胱氨酸與低密度脂蛋白反應(yīng)經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬，細(xì)胞“破碎”沉積于血管壁，通過一系列反應(yīng)并有副產(chǎn)物氧化放出，損傷血管壁后，平滑肌細(xì)胞分裂修補(bǔ)造成“疤痕”。同型半胱氨酸改變凝血因子水平，造成血小板聚集在血管壁的粥樣硬化處等等。胰島素抵抗2、可控制因素冠心病概述冠心病的危險(xiǎn)因素冠心病誘發(fā)原因高血壓高血脂遺傳因素飲食不良情緒寒冰刺激肥胖糖尿病吸煙12873465冠心病概述冠心病的危險(xiǎn)因素冠心病是一種增齡性疾病，故老年人在這一方面的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通成年人。老年人體力活動(dòng)比成年人明顯減少，其危險(xiǎn)性也就明顯增高于普通成年人。老年人易受社會(huì)心理因素的影響。如老伴亡故、子女分居、地位改變、社交減少、經(jīng)濟(jì)困窘、疾病纏身等，會(huì)逐漸產(chǎn)生孤獨(dú)感、抑郁，這已成為老年冠心病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。2、可控制因素心力衰竭概述1.定義：心力衰竭（HeartFailure，HF）各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，引起器官、組織血液灌注不足。以肺和/或體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。2.分類概述根據(jù)癥狀：左心衰、右心衰和全心衰左心室代償功能不全所致肺循環(huán)淤血為特征常見左心衰見于肺心病及先心病體循環(huán)淤血為特征右心衰左心衰后肺動(dòng)脈壓力增高，右室負(fù)荷加重，出現(xiàn)右心衰，為全心衰見于心肌炎、心肌病患者。全心衰概述根據(jù)病程：急性和慢性心衰急性心衰由于嚴(yán)重心肌損害、心律失常，心臟短時(shí)間發(fā)生衰竭慢性心衰急劇惡化。急性左心衰常見，表現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克慢性性心衰緩慢發(fā)展代償性心臟擴(kuò)大或肥厚其他代償機(jī)制概述根據(jù)發(fā)病機(jī)制：收縮性和舒張性心衰收縮性常見舒張性心室主動(dòng)舒張功能障礙或心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙見于高血壓和冠心病心功能不全早期。3.分級(jí)上述分級(jí)法，優(yōu)點(diǎn)是簡便易行，缺點(diǎn)是僅憑患者的主觀感受和（或）醫(yī)生的主觀評(píng)價(jià)，短時(shí)間內(nèi)變化的可能性大，個(gè)體間差異較大。Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年提出的一項(xiàng)分級(jí)方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)：體力活動(dòng)受到輕度限制，一般活動(dòng)出現(xiàn)癥狀有心臟病，活動(dòng)量不受限制，平時(shí)活動(dòng)無癥狀體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)活動(dòng)出現(xiàn)癥狀不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)出現(xiàn)癥狀概述心力衰竭分級(jí)第一節(jié)慢性心力衰竭一、病因慢性心力衰竭病因輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題標(biāo)題數(shù)字等都可以通過點(diǎn)擊和重新輸入進(jìn)行更改1.原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害冠心病的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。心肌炎和心肌病各類型心肌炎、心肌病。心肌代謝障礙性疾病糖尿病心肌病最常見，其他如維生素B1缺乏、心肌淀粉樣變性少見。造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的改變導(dǎo)致心力衰竭2.負(fù)荷過重:容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）瓣膜返流(瓣膜關(guān)閉不全)、心內(nèi)外分流(房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)、血容量增多(甲亢、貧血、動(dòng)靜脈瘺)壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、右心室流出道梗阻感染：呼吸道感染---最常見心律失常血容量增加過度體力消耗或情緒激動(dòng)藥物等治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)左心衰肺淤血及心排血量減少的表現(xiàn)。右心衰體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。全心衰兩者同時(shí)存在。呼吸困難:勞力性呼吸困難（最早）--重體力勞動(dòng)→輕體力勞動(dòng)→靜息時(shí)端坐呼吸--高枕→半臥→端坐夜間陣發(fā)性呼吸困難--熟睡中因氣悶氣急驚醒、坐起咳喘急性肺水腫--嚴(yán)重氣急、端坐呼吸、面白唇紫、大汗、粉紅色痰咳嗽、咳痰--白色漿液性泡沫樣痰咳血—大咯血（肺循環(huán)和支氣管循環(huán)之間側(cè)支破裂）倦怠乏力、頭昏、心慌少尿及腎功能損害癥狀肺部體征肺部濕性啰音左心衰竭重要體征心臟體征基礎(chǔ)心臟病體征心臟擴(kuò)大心率增快P2亢進(jìn)舒張期奔馬律癥狀慢性持續(xù)淤血致臟器功能改變:消化道淤血--食欲不振、惡心嘔吐腎臟淤血--尿少、夜尿、蛋白尿→腎功改變肝臟淤血--腹痛、腹脹、黃疸、肝硬化1水腫234身體低垂部對(duì)稱凹陷性，胸腔積液頸靜脈征右心衰時(shí)的主要體征，頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性肝臟腫大肝淤血伴壓痛，可致心源性肝硬化心臟體征三尖瓣關(guān)閉不全雜音右心衰繼發(fā)于左心衰而形成全心衰擴(kuò)心病表現(xiàn)全心衰者，肺淤血不嚴(yán)重，左心衰主右心衰致右心排血減少，陣發(fā)性呼吸困難減輕要表現(xiàn)心排血量減少的癥狀和體征。心力衰竭第二節(jié)急性心力衰竭急性心力衰竭定義急性心力衰竭(acuteheartfailure,AHF)是指心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償。急性心力衰竭類型--臨床分類急性左心衰:急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低，心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。包括慢性心衰急性失代償、急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急性心瓣膜功能障礙、急性重癥心肌炎、圍生期心肌病和嚴(yán)重心律失常。右心室心肌收縮力急劇下降或有右心室的前后負(fù)荷突然加重，引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征，常由右心室梗死，急性大面積肺栓塞、右心瓣膜病所致。急性右心衰:非心源性急性心衰:常由高心排血量綜合征、嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓等所致。急性心力衰竭類型--嚴(yán)重程度分類I級(jí)無心力衰竭的臨床癥狀與體征II級(jí)有心力衰竭的臨床癥狀與體征。肺部50%以下肺野濕羅音，心臟第三心音奔馬律，肺靜脈高壓，胸片見肺淤血III級(jí)嚴(yán)重的心力衰竭臨床癥狀與體征。嚴(yán)重肺水腫，肺部50%以上肺野濕性啰音。IV級(jí)心源性休克Killip分級(jí)適用于評(píng)價(jià)急性心肌跟死時(shí)心力衰竭的嚴(yán)重程度。病因急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。二尖瓣狹窄，感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流。嚴(yán)重的心律失常，發(fā)作持久的快速性心律失?；蛑囟鹊男膭?dòng)過緩。其他如高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常，輸液過多過快等。臨床表現(xiàn)癥狀突發(fā)重度呼吸困難呼吸頻率速強(qiáng)迫坐位，發(fā)紺，大汗，面色灰白咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰嚴(yán)重者休克神志模糊體征兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音心尖部第一心音減弱，頻率快同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舳鴺?gòu)成奔馬律肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)輔助檢查（二）影像檢查早期間質(zhì)水腫上肺靜脈充盈、肺門血管影模糊、小葉間隔增厚肺水腫蝶形肺門嚴(yán)重肺水腫彌漫滿肺的大片陰影胸部X線片重癥患者漂浮導(dǎo)管床旁血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，肺毛楔壓增高治療（二）影像檢查快速利尿基本處理體位半臥位或端坐位，雙腿下垂吸氧高流量，嚴(yán)重可無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)加壓或雙水平氣道正壓給氧救治準(zhǔn)備靜脈通道開放，留置尿管，心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜嗎啡3-5mg靜脈注射，必要時(shí)隔15分鐘重復(fù)，2-3次，老年減量或肌注呋塞米20-40mg于2分鐘內(nèi)靜注，4小時(shí)后重復(fù)洋地黃類藥物毛花甙C靜脈給藥，首劑0.4-0.8mg，2小時(shí)后酌情再0.2-0.4mg氨茶堿解除支氣管痙攣，增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張外周血管治療血管活性藥物血管擴(kuò)張劑硝普鈉硝酸酯類α受體拮抗劑正性肌力藥物β受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑機(jī)械輔助治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）用于冠心病急性左心衰患者。極危重患者，可采用LVAD和臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)。因治療心力衰竭四、輔助檢查輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查01心室肌細(xì)胞合成，舒張血管，心室負(fù)荷和室壁張力增加刺激分泌。1.利鈉肽01020304常用BNP（腦鈉肽）及NT-proBNP（氨基末端腦鈉肽前體）。正?；九懦乃ピ\斷，已接受治療利鈉肽水平高提示預(yù)后差。左室肥厚、心動(dòng)過速、心肌缺血、肺栓塞腎功不全等均可引起升高。輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查2.肌鈣蛋白嚴(yán)重心衰或心衰失代償期，敗血癥患者肌鈣蛋白可輕微升高。主要明確是否存在ACS。3.常規(guī)檢查血尿常規(guī)、肝腎功、血糖血脂、電解質(zhì)等，尤其對(duì)服藥患者。甲狀腺功能檢測(cè)不能忽視。輔助檢查（二）影像檢查最實(shí)用的方法超聲心動(dòng)圖收縮功能正常值LVEF（左心射血分?jǐn)?shù)）＞50%舒張功能E/A正常值不小于1.2，組織多普勒E/E’＞15輔助檢查（二）影像檢查冠狀動(dòng)脈造影擬診冠心病或有心肌缺血癥狀、心電圖有缺血表現(xiàn)者輔助檢查（二）影像檢查心影呈普遍性擴(kuò)大肺紋理增多葉間胸膜增厚，少量胸腔積液胸部X線檢查輔助檢查（三）心電圖無特異性心電圖表現(xiàn)，可幫助判斷心肌缺血、既往心梗、傳導(dǎo)阻滯及心律失常五、診斷診斷綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查做出診斷。主要診斷依據(jù)：1原有基礎(chǔ)心臟病的證據(jù)及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。2癥狀、體征是早期發(fā)現(xiàn)心衰的關(guān)鍵3完整的病史采集及相近的體格檢查非常重要呼吸困難+肺部啰音左心衰右心衰頸靜脈征+肝大+水腫以及心衰的奔馬律，瓣膜區(qū)雜音等是重要依據(jù)BNP（B型尿鈉肽）測(cè)定也可作為診斷依據(jù)，幫助鑒別病因六、治療治療治療目標(biāo)和原則1.治療目標(biāo)2.治療原則改善癥狀降低心衰死亡率和住院率，延長病人壽命提高生活質(zhì)量積極治療原發(fā)病，控制誘因增強(qiáng)心肌收縮力減輕心臟負(fù)荷治療一般治療點(diǎn)擊在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的綜合描述說明。在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的綜合描述說明，日常體重監(jiān)測(cè)能簡便直觀的反映患者體液潴留情況及利尿劑療效，幫助指導(dǎo)調(diào)整治療方案1.生活方式管理體重管理:減少鈉鹽攝入，但應(yīng)用利尿劑時(shí)不宜過分限鹽。飲食管理:患者及家屬應(yīng)得到準(zhǔn)確的有關(guān)疾病知識(shí)和管理的指導(dǎo)患者教育：治療一般治療對(duì)導(dǎo)致心衰的疾病的治療病因治療:3.病因治療常見的感染，特別是呼吸道感染；心律失常房顫也是常見誘因，潛在的甲亢、貧血是加重原因予以糾正消除誘