《外科學(xué)》腸梗阻-課件

一、概論

定義：腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過發(fā)生障礙。

腸梗阻ppt課件病因和分類：不絕對，可以相互轉(zhuǎn)變。

1.根據(jù)梗阻發(fā)生的基本原因分為三大類：

a.機(jī)械性（Mechanical）——各種原因所致的腸腔狹小。

◆外來壓迫——腫瘤、粘連帶、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、疝等。

◆腸腔堵塞——腫瘤、結(jié)石、蛔蟲等。

◆腸壁本身病變——炎癥、閉鎖、狹窄。外壓性梗阻若不及時治療，可迅速發(fā)展甚或致命。

ppt課件b.動力性（Dynamic,Neurogenic）—神經(jīng)功能失調(diào)出現(xiàn)腸蠕動異常。

◆麻痹性（Adynamic,Paralytic）—腸肌的蠕動減弱，見于腹膜炎、大手術(shù)后、后腹膜血腫、后腹膜分離的手術(shù)或神經(jīng)根受壓。

◆痙攣性（Spasmatic）—腸肌強(qiáng)烈、不協(xié)調(diào)收縮，為暫時性，見于鉛中毒。

c.缺血性—腸管血供障礙致麻痹。見于腸系膜血管血栓形成和栓塞。

ppt課件2.根據(jù)腸壁血供有無障礙分：

a.單純性—有梗阻，但無缺血或穿孔等并發(fā)癥。

b.絞窄性—梗阻腸襻的血供明顯障礙稱為絞窄性梗阻。

缺血的原因有：◆血管受壓（腸扭轉(zhuǎn)）或阻塞（腸系膜血管血栓栓塞），索帶、疝嵌頓是常見的三種原因。◆長時間單純性梗阻腸壁小血管受壓或微血栓形成。

ppt課件c.閉襻性腸梗阻

指梗阻腸襻的均不通。見于腸扭轉(zhuǎn)和結(jié)腸梗阻。閉襻性腸梗阻易發(fā)生絞窄。ppt課件

3.根據(jù)梗阻部位分為：

◆高位小腸梗阻

◆低位小腸梗阻

◆結(jié)腸梗阻。

結(jié)腸梗阻時，回盲瓣仍然完好時，腸內(nèi)容繼續(xù)進(jìn)入梗阻區(qū)，不能返回，形成閉襻性梗阻，使盲腸極度擴(kuò)張，若不及時治療，盲腸可發(fā)生破裂、穿孔。ppt課件

4.根據(jù)腸腔通暢程度分為：

◆完全性腸梗阻

◆不完全性腸梗阻。

4.根據(jù)發(fā)病緩急分為：

◆急性梗阻:發(fā)病時間為幾小時或幾天，發(fā)展迅速,為完全性，易發(fā)生絞窄。也可為單純性。絞窄性梗阻一定是急性、完全性梗阻。

◆慢性梗阻:病程緩慢發(fā)展，伴營養(yǎng)不良、便秘和慢性病的其它體征，為不全性，不絞窄。ppt課件5.病因分類

a.粘連性腸梗阻最常見

(1)既往手術(shù)史，尤其是外科手套上的滑石粉可造成粘連。

(2)粘連可為廣泛性，累及全部腹膜，也可為局限性，僅累及部分腸管。

ppt課件b.嵌頓疝在腸梗阻中是第二位常見原因，是一腸段腸離開原來位置經(jīng)腹壁缺損（外疝）或經(jīng)腸系膜、網(wǎng)膜缺損（內(nèi)疝）突出，被狹小的疝環(huán)卡壓所致。

c.腸腫瘤是腸梗阻的第三位常見原因，其中最常見的是結(jié)直腸腺癌。脂肪瘤等小腸和結(jié)腸的良性腫瘤，是腸套疊的主要病因。類癌和淋巴瘤等其它惡性腫瘤也可引起腸梗阻。

ppt課件d.引起腸梗阻的其它腸壁或腸腔內(nèi)病變還有：

(1)先天性疾病腸旋轉(zhuǎn)不良、腸隔膜（蹼）和腸閉鎖。

(2)腸套疊

腸自身套入，使腸腔變窄、梗阻。其原因有病毒

感染或腸腔內(nèi)息肉樣腫瘤。

(3)炎癥性疾病

Crohn病、憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎和結(jié)核等

感染

(4)腸腔異物

糞石、寄生蟲和膽結(jié)石。

(5)放射性損傷、其它創(chuàng)傷或子宮內(nèi)膜異位癥。

e.其它外在病變壓迫腸腔如腹內(nèi)巨大腫瘤或膿腫。ppt課件

病理：

機(jī)械性——梗阻近側(cè)腸管積氣、積液、擴(kuò)張，梗阻遠(yuǎn)側(cè)腸管細(xì)小。梗阻位置越低、時間越長、擴(kuò)張越顯著。

急性——腸壁薄、粘膜潰瘍和壞死，漿膜可裂開、穿孔。

慢性——腸壁厚、腸腔寬。

麻痹性——大、小腸管普遍擴(kuò)張。

絞窄性——靜脈回流受阻、瘀血、水腫、出血點(diǎn)、滲出，繼之動脈血栓形成。

ppt課件全身

主要有腸膨脹、體液喪失、感染、毒血癥。

腸膨脹——腸管積氣、積液、擴(kuò)張，腹壓↑，膈肌活動↓，腹式呼吸↓，下腔靜脈回流↓，呼吸循環(huán)衰竭。

ppt課件腸梗阻時，體液喪失、電解質(zhì)紊亂——正常成人每日分泌消化液8L，僅排出0.3L。體液積聚、腸擴(kuò)張、粘膜分泌增多、吸收減少，大量經(jīng)嘔吐或胃腸吸引排出。高位梗阻比低位梗阻，尤其比結(jié)腸梗阻早出現(xiàn)水、電紊亂。十二指腸球梗阻低氯代堿；小腸梗阻為低鈉代酸，嚴(yán)重者有休克。一般脫水表現(xiàn)出現(xiàn)早而生化改變出現(xiàn)遲，因為有胞內(nèi)液代償。

ppt課件感染、毒血癥——梗阻近側(cè)腸管細(xì)菌增加，絞窄時細(xì)菌繁殖更甚，產(chǎn)生毒素。毒素和細(xì)菌進(jìn)入腹腔或循環(huán)克導(dǎo)致腹膜炎或休克。高位梗阻以水電紊亂為主。低位梗阻以感染、毒血癥為主。

ppt課件腸梗阻的臨床表現(xiàn)

梗阻位置越高，全身擾亂越大；梗阻位置越低，局部癥狀越明顯。

ppt課件1.癥狀

a.腹痛

◆陣發(fā)性絞痛是機(jī)械性腸梗阻的特征，梗阻部位越高，疼痛發(fā)作頻率越高。回腸上端為3～5min，回腸末端為6～10min。

◆持續(xù)性陣發(fā)性加劇的絞痛提示缺血（絞窄）性腸梗阻或機(jī)械性腸梗阻伴感染。

◆持續(xù)性脹痛，無絞痛提示麻痹性腸梗阻。

ppt課件b.嘔吐

◆高位梗阻嘔吐早、頻繁，吐出物是膽汁樣物。◆低位梗阻嘔吐遲、稀疏，量多、稠，吐出物是糞臭樣物?！艚Y(jié)腸梗阻嘔吐遲，以腹脹為主?！敉鲁隹Х葮游锘蜓晕锾崾窘g窄性腸梗阻。

ppt課件c.腹脹

◆高位梗阻，一般無腹脹，可有胃型。

◆低位梗阻腹脹出現(xiàn)遲有腸型。

◆結(jié)腸梗阻腹脹出現(xiàn)早。

◆不均勻腹脹提示絞窄性腸梗阻。

d.停止肛門排便排氣（閉）

見于急性完全性腸梗阻。梗阻初期、高位梗阻、不全性梗阻可有肛門排便排氣。血性便或果醬便見于絞窄性腸梗阻、腸套疊、腸系膜血管栓塞等。

ppt課件2.體格檢查

a.全身情況

單純性腸梗阻可發(fā)生水、電和酸堿紊亂。絞窄性腸梗阻可發(fā)生休克。表現(xiàn)為T、P、R、BP的改變。ppt課件

b.腹部：

(1)望診：腹部膨隆、腸蠕動波、腸型提示機(jī)械性腸梗阻；不均勻性腹脹提示腸扭轉(zhuǎn)；均勻性腹脹提示麻痹性腸梗阻。

(2)觸診：壓痛提示單純性腸梗阻；腹膜刺激征提示絞窄性腸梗阻；捫及痛性包塊提示絞窄性腸梗阻；索條狀腫塊提示蛔蟲性腸梗阻。

(3)叩診：移動性濁音提示腹內(nèi)有滲液。

(4)聽診（響）：腸音亢進(jìn)提示機(jī)械性腸梗阻；腸音消失提示麻痹性腸梗阻。

ppt課件c.直腸指檢

捫及腫塊提示腫瘤或腸套疊的套頭；血

跡提示腸套疊或絞窄。ppt課件

3.X線

立位平片和臥位平片在腸梗阻的診斷中都同樣具有重要價值。

立位平片可見到多個氣液平及氣脹的腸襻。

空腸梗阻平片示“青魚骨刺”征；

結(jié)腸梗阻平片示結(jié)腸袋。

膽樹內(nèi)氣體加右下腹不透光影提示膽石性腸梗阻。

一般不做鋇灌腸檢查，結(jié)腸梗阻和腸套疊時可行低壓灌腸。ppt課件單純性小腸梗阻X線表現(xiàn)，臥位時腸曲呈長管形(箭頭)單純性小腸梗阻X線表現(xiàn)，腸腔見氣柱漸高征(箭頭)ppt課件ppt課件ppt課件ppt課件ppt課件ppt課件ppt課件

4.實驗室檢查

單純性腸梗阻晚期，WBC↑，血液濃縮后；RBC↑、Hct↑、尿比重↑。絞窄性腸梗阻早期即有WBC↑。水、電紊亂時可伴K+、Na+、Cl-、CO2CP改變。ppt課件

C.診斷

要明確下列幾個問題。

1.有無梗阻

根據(jù)癥狀（痛、吐、脹、閉）、腹部體征（波、型、響）及X線（積氣、液平）可診斷。

2.機(jī)械性梗阻抑或麻痹性梗阻

麻痹性梗阻見于腹膜炎、腹部手術(shù)后、腹部損傷出血后，患者無陣發(fā)性絞痛、早期即有均勻性腹脹、腸音低、X線上大小腸均擴(kuò)張。

3.單純性梗阻抑或絞窄性梗阻

這是腸梗阻診斷中最重要的問題。ppt課件出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮絞窄性梗阻：

a.腹痛：發(fā)病急、劇烈、呈持續(xù)性陣發(fā)性加重，伴腰痛、腹膜刺激征。

b.嘔吐：出現(xiàn)早、頻繁。

c.腹脹：腹脹不對稱、可捫及固定痛性腫物。X線檢查示擴(kuò)張腸襻不隨時間改變、空回腸轉(zhuǎn)位或假腫瘤影（腸內(nèi)有液體無氣體）。

d.血性液：嘔吐物中、大便中、腹穿液中或指檢時發(fā)現(xiàn)血性液。

e.腸音消失。

f.全身情況：早期出現(xiàn)休克，一般抗休克治療無效。體溫高。脈率＞100/min、WBC↑。

ppt課件4.梗阻原因

可根據(jù)年齡、病史和體征作出。如：新生兒以腸道先天性畸形多見；嬰幼兒以腸套疊和疝多見；兒童以蛔蟲性梗阻多見；青年以粘連性梗阻、疝及腸扭轉(zhuǎn)多見；老年人則以腫瘤多見。

ppt課件a.粘連性腸梗阻

一般是腹部手術(shù)或腹內(nèi)炎癥后的并發(fā)癥，少數(shù)由胎糞性腹膜炎或Meckel系帶等先天性因素所致。患者大多在術(shù)后1～2年內(nèi)發(fā)生機(jī)械性腸梗阻。對不全性梗阻、單純性梗阻或廣泛粘連者可行保守治療，否則，應(yīng)手術(shù)治療。

ppt課件b.腸套疊

原發(fā)性腸套疊見于2歲以內(nèi)的小兒，繼發(fā)性腸套疊腸腔內(nèi)多有息肉樣腫瘤。臨床特點(diǎn)是陣發(fā)性腹痛、嘔吐、粘液血便和腹部腫塊四大癥狀。直腸指檢可捫及宮頸樣套入部及果醬樣便。鋇灌腸見鋇劑阻于杯口陰影部。原發(fā)性腸套疊48小時內(nèi)、無腹膜炎者可用灌腸復(fù)位治療，否則，應(yīng)手術(shù)治療。

ppt課件c.腸扭轉(zhuǎn)

原因是腸系膜過長、腸管重量增加（餐、糞）或體位改變。

◆小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年勞動者、餐后或勞動后突然腹部絞痛、頻吐、很快出現(xiàn)休克、X線示空回腸換位或多形態(tài)小跨度腸襻。

小腸扭轉(zhuǎn)應(yīng)立即手術(shù)。

◆乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。

ppt課件d.腸系膜上動脈栓塞

原因有栓子脫落（風(fēng)心病、房顫）和血栓形成（動脈粥樣硬化）。

早期表現(xiàn)為腸肌缺血性痙攣所致的中上腹持續(xù)性劇痛陣發(fā)加劇、頻吐、腹肌不緊張、腸音活躍———“重癥輕征”。

后期表現(xiàn)為腹膜刺激征、休克。

應(yīng)立即手術(shù)取栓。

ppt課件D.治療

原則是解除梗阻、治療失水、酸中毒、感染和休克等合并癥。

1.一般治療

“四禁”（禁食、禁止灌腸、禁用強(qiáng)導(dǎo)瀉劑、禁用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑）、“四抗”（抗腹脹————胃腸減壓、抗生素、抗水電酸堿紊亂、抗休克）。

ppt課件2.非手術(shù)治療

a.適應(yīng)證：◆麻痹性梗阻?！舨糠謫渭冃怨Ｗ瑁ㄈ纾赫尺B、蛔蟲、糞塊、結(jié)核）。

b.治療