圍術(shù)期體位不當(dāng)?shù)南嚓P(guān)并發(fā)癥

圍術(shù)期體位不當(dāng)?shù)南嚓P(guān)并發(fā)癥副標(biāo)題前言手術(shù)體位主要是指手術(shù)患者為充分暴露術(shù)野所采取的臥姿。常見(jiàn)手術(shù)體位包括仰臥位、側(cè)臥位、截石位、俯臥位、坐位、半坐位等，實(shí)際上臨床醫(yī)生在安置手術(shù)體位時(shí)容易忽視肢體的生理功能，忽視患者的舒適度，體位不當(dāng)容易發(fā)生各種并發(fā)癥。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥◆理論概述體位改變后，由于重力的作用，可使體內(nèi)靜脈血液出現(xiàn)重新分布，造成靜脈回心血量的增加或減少，甚至可以引起循環(huán)系統(tǒng)的嚴(yán)重障礙。在麻醉狀態(tài)下，患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)被抑制，血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量降低以及心肌收縮力受抑制，這不僅加重因體位改變引起的循環(huán)變化，而且嚴(yán)重抑制了機(jī)體的代償調(diào)節(jié)功能，例如臨床常見(jiàn)的仰臥位低血壓綜合征。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥另外，突然搬動(dòng)患者甚至可誘發(fā)急性循環(huán)巨變、猝死等意外，尤其容易發(fā)生于術(shù)畢血容量不足或血管舒縮功能尚未完全恢復(fù)的患者，以及心肌明顯勞損或貧血虛弱的患者。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥◆病例分享一名女性患者行脊柱側(cè)彎手術(shù)，上午八點(diǎn)入室，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電、脈搏血氧飽和度，動(dòng)脈測(cè)壓、中心靜脈穿刺置管。術(shù)中給予丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定維持麻醉。術(shù)中出血1,500ml，術(shù)中輸注濃縮紅細(xì)胞、冰凍血漿、冷沉淀、血小板，回收自體血200ml，輸晶體液2,500ml，膠體液500ml。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)畢，患者過(guò)床后發(fā)現(xiàn)發(fā)紺，指脈氧有細(xì)波、無(wú)數(shù)值，觀察患者瞳孔發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，等圓（直徑6～7mm），心電圖顯示逸搏心律，有創(chuàng)血壓未見(jiàn)動(dòng)脈波形，立即予以心臟按壓，同時(shí)呼救，予以腎上腺素靜注，兩分鐘左右患者恢復(fù)自主心律，心律120次/分，血壓100/80mmHg，并繼續(xù)治療?；颊卟∏榉€(wěn)定后送至重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）?；颊咝g(shù)后第二天恢復(fù)意識(shí)，出院時(shí)患者神志清楚，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)正常，傷口愈合良好。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥該患者在術(shù)畢過(guò)床時(shí)發(fā)生了急性循環(huán)改變，如若當(dāng)值麻醉科醫(yī)師處理不及時(shí)，后果嚴(yán)重。手術(shù)結(jié)束患者過(guò)床時(shí)，大部分醫(yī)生已經(jīng)放松了警惕，這個(gè)病例告訴我們，麻醉科醫(yī)師在患者過(guò)床時(shí)還是應(yīng)當(dāng)牢記“體位改變可能給循環(huán)系統(tǒng)造成的巨大影響”。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥體位不當(dāng)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響主要來(lái)自于兩方面：第一，重力作用引起組織器官的移位以及體液的再分布，導(dǎo)致胸腔及肺容量的改變；第二，對(duì)患者施加的外部壓力易造成器官功能的機(jī)械性障礙。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥側(cè)臥位時(shí)，下側(cè)肺受到上側(cè)肺和縱膈的壓迫，使其活動(dòng)受限，順應(yīng)性降低，其功能余氣量顯著低于上側(cè)肺；頭低足高時(shí)，膈肌向頭端移位，膈肌上升使胸廓容積縮小，呼吸道阻力增大，順應(yīng)性降低；俯臥位時(shí)，氣體更容易分布到上側(cè)肺泡，而血液分布恰恰與此相反，更容易分布到下側(cè)肺泡，引起通氣/血流比例失調(diào)；麻醉后，胃食管連接部的特殊功能被削弱，胃內(nèi)容物易受體位改變而導(dǎo)致反流誤吸；側(cè)臥位較仰臥位，特別是頭低位時(shí)最易反流誤吸。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥體位改變對(duì)腦血流的影響主要取決于平均動(dòng)脈壓（MAP）和腦血管阻力的變化，MAP正常值在60mmHg以上。腦血流具有自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，但是麻醉期間缺氧、二氧化碳蓄積、腦腫瘤、創(chuàng)傷和麻醉藥等因素可能影響自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。除仰臥位以外，任何體位改變都會(huì)使顱內(nèi)壓變化，尤其是頭低30°并向左或右轉(zhuǎn)、仰臥頭屈曲時(shí)，顱內(nèi)壓增高會(huì)更加明顯。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥◆上肢神經(jīng)損傷理論概述臂叢的位置較淺，且其近端被椎骨和椎前筋膜包繞固定，遠(yuǎn)端被腋窩筋膜包繞固定，因此臂叢特別容易損傷。臂叢損傷最常見(jiàn)的原因是直接壓迫，拉伸，或重復(fù)性創(chuàng)傷。損傷的程度可能隨壓迫的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間而變化。糖尿病、解剖變異、體位、自動(dòng)血壓袖帶的使用、手術(shù)牽拉、術(shù)中低血壓都與臂叢神經(jīng)損傷有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥◆上肢神經(jīng)損傷病例分享病例一一名53歲的男性患者，因“反復(fù)上腹痛、皮膚鞏膜黃染5月余”入院，初步診斷為膽汁性肝硬化，擬全身麻醉下行肝移植術(shù)?；颊呤中g(shù)時(shí)為平臥位，手術(shù)順利，時(shí)長(zhǎng)12小時(shí)；術(shù)后患者即訴左腕背伸及手指抓握障礙、左手和前臂尺側(cè)麻木；左手指屈伸肌肌力均為1～2級(jí)，左手爪形手畸形，左手和前臂尺側(cè)感覺(jué)減退，神經(jīng)電生理檢查診斷為左側(cè)臂叢神經(jīng)下部損傷；經(jīng)治療后神經(jīng)傳導(dǎo)基本恢復(fù)正常。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥病例二一名64歲的男性患者，因“肝癌”在全身麻醉下行右肝切除術(shù)，術(shù)中仰臥位及右傾斜位，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)6小時(shí)，術(shù)后第1天右臂外側(cè)出現(xiàn)刺痛和麻木感，第2天右肩外展及右腕背曲困難，拇指、食指和前臂橈側(cè)緣有麻木感，肱二頭肌屈曲消失，肱三頭肌伸展無(wú)力。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥MRI示脊柱C3/C4～C6/C7有骨贅增生，臂叢及右側(cè)斜方肌、右側(cè)前鋸肌、右側(cè)冠臂肌呈T2高斑片狀，診斷為手術(shù)過(guò)程中體位擺放不當(dāng)導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷，術(shù)中患者右上肢90°外展，牽開(kāi)器的使用也可能造成了對(duì)右側(cè)臂叢干受到過(guò)度牽拉，從而造成臂叢損傷。經(jīng)過(guò)藥物及物理治療，10周后運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)恢復(fù)正常。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥上述兩個(gè)病例都是典型的由于體位放置不當(dāng)造成的上肢神經(jīng)損傷，此外，術(shù)中右上肢過(guò)度外展致橈神經(jīng)損傷也屢見(jiàn)報(bào)道。除了臂叢神經(jīng)損傷外，胸外科手術(shù)還可能出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷，持續(xù)袖帶測(cè)壓也會(huì)導(dǎo)致上肢缺血。因此，對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)牽拉、使用牽開(kāi)器、過(guò)度捆綁、使用肩托、手術(shù)醫(yī)生倚靠、糖尿病以及低血壓或低氧血癥的患者，建議仰臥位上肢外展幅度不超過(guò)90°。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥◆下肢神經(jīng)損傷長(zhǎng)時(shí)間截石位手術(shù)要將下肢置于腿架上呈外展外懸狀，小腿自然下垂，嚴(yán)重影響下肢靜脈回流，使局部血管內(nèi)壓力升高，小腿筋膜壓力過(guò)高而造成小腿筋膜室綜合征?；颊咭话惚憩F(xiàn)為麻木、疼痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。另外，腓總神經(jīng)位置表淺，若體位擺放不當(dāng)，容易造成損傷，表現(xiàn)為足下垂，腳趾不能背屈。下腹手術(shù)的過(guò)度牽拉會(huì)引起股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)損傷，困難分娩時(shí)用產(chǎn)鉗或髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲也會(huì)引起閉孔神經(jīng)損傷。特殊體位并發(fā)癥◆俯臥位手術(shù)病例一一名84歲的女性患者，于全麻、俯臥位下行L4/L5減壓術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)胸部疼痛，心電圖和心肌酶譜未見(jiàn)異常，肺CT血管造影顯示無(wú)肺栓塞，胸部X線檢查顯示胸骨上部骨折。由于患者近期無(wú)創(chuàng)傷史，認(rèn)為患者由于長(zhǎng)時(shí)間行俯臥位脊柱手術(shù)導(dǎo)致胸骨骨折，且胸骨骨折是繼發(fā)于骨質(zhì)疏松的應(yīng)力性骨折。特殊體位并發(fā)癥對(duì)于俯臥位手術(shù)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在術(shù)中防止低血壓，避免壓迫眼球，限制肩膀的伸展和外旋，避免肘部受壓，避免壓迫大腿前部和腿部，避免長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)墊軟墊，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)注意減壓，避免直接對(duì)腹股溝施加壓力。特殊體位并發(fā)癥◆坐位手術(shù)對(duì)于坐位下的后顱窩手術(shù)、頸肩部手術(shù)，尤其要注意頭頸部位置的固定。此外，要防范坐位下的嚴(yán)重并發(fā)癥，注意腦灌注壓，使用腦氧飽和度監(jiān)測(cè)。因手術(shù)部位高于心臟水平，該體位下氣體易進(jìn)入靜脈導(dǎo)致氣栓，利用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）實(shí)行心臟監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)。其他損傷及并發(fā)癥◆眼損傷及失明眼損傷常見(jiàn)于俯臥位外科手術(shù)中，其風(fēng)險(xiǎn)因素包括手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、俯臥位增加眼內(nèi)壓和靜脈壓等，在俯臥位手術(shù)中我們應(yīng)采取避免外力壓迫、減少俯臥位時(shí)間、定時(shí)進(jìn)行眼部檢查等策略。特殊體位并發(fā)癥◆牙齒松動(dòng)俯臥位可致牙齒損傷。另外，仰臥位時(shí)，當(dāng)消毒巾覆蓋頭部，醫(yī)護(hù)人員可能壓迫氣管導(dǎo)管或擠壓口塞導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、損傷。特殊體位并發(fā)癥◆口唇部、面部壓瘡骨科及神經(jīng)外科等長(zhǎng)時(shí)間俯臥位手術(shù)容易引起唇部、面部壓瘡，并且固定氣管導(dǎo)管的牙墊質(zhì)地較硬，長(zhǎng)期壓迫舌及口唇，易形成舌及口唇部的壓瘡。特殊體位并發(fā)癥◆變動(dòng)體位對(duì)于容量不足、休克、血管迷走神經(jīng)反射、胸腔腫瘤、積液致縱膈移位、心肺受壓的患者，全麻下翻轉(zhuǎn)、變動(dòng)體位極易導(dǎo)致