神經(jīng)性皮炎基層診療指南(2023年)

神經(jīng)性皮炎基層診療指南（2023年）概述（一）定義神經(jīng)性皮炎（neurodermatitis）又名慢性單純性苔蘚（lichensimplechronicus），中醫(yī)稱為攝領(lǐng)瘡或頑癬，是一種常見的以陣發(fā)性瘙癢和皮膚苔蘚樣變?yōu)樘卣鳎c皮膚神經(jīng)功能障礙相關(guān)的慢性炎癥性皮膚病，根據(jù)發(fā)病部位可分為局限型和泛發(fā)型。概述（二）流行病學(xué)本病多累及青、中年，老年人較少見，兒童罕見。我國研究數(shù)據(jù)顯示，神經(jīng)性皮炎患者占皮膚科門診就診患者總數(shù)的3.6%，是一種十分常見的瘙癢性皮膚病。我國一項研究統(tǒng)計的368例神經(jīng)性皮炎患者中，男性多于女性，男女比例約為4.5∶1，發(fā)病年齡主要以青壯年為主，占72.6%；從職業(yè)來看農(nóng)民患病占55.97%；皮損分布來看，頸部皮損發(fā)生率最高，占41.0%，其次為四肢、外耳部、軀干、會陰部；概述皮損分布中，單一皮損占18.2%，多發(fā)皮損占62.5%，全身泛發(fā)占19.3%；伴發(fā)疾病中，長期睡眠不佳、失眠者占41.8%，慢性消化系統(tǒng)疾病占14.1%，均與神經(jīng)精神因素相關(guān)［2］。國內(nèi)研究顯示神經(jīng)性皮炎患者總體生命質(zhì)量評分（9.34分）低于銀屑?。?3.32分）（P<0.001）［3］。病因和發(fā)病機制本病的病因和發(fā)病機制尚不明確，目前認(rèn)為神經(jīng)性皮炎的發(fā)病是多因素共同作用引起的。一般認(rèn)為與神經(jīng)精神因素及免疫因素相關(guān)，受多種外界因素影響，包括胃腸道功能障礙、內(nèi)分泌失調(diào)、飲食、局部刺激、感染等［4］。本病的發(fā)生與神經(jīng)精神因素最為相關(guān)，神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚在均來源于外胚層，并在整個生命中保持密切的相互聯(lián)系和互動。多數(shù)患者常伴有焦慮、失眠、緊張的精神狀態(tài)，其中焦慮狀態(tài)是神經(jīng)性皮炎患者發(fā)病的重要因素之一，而且常與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。病因和發(fā)病機制焦慮狀態(tài)能夠誘發(fā)皮膚免疫反應(yīng)，促進樹突狀細(xì)胞的激活與遷移，進而加強T細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫，引起皮膚炎癥狀態(tài)［5］。神經(jīng)功能紊亂使腦內(nèi)抑制功能與興奮功能失調(diào)，體內(nèi)兒茶酚胺、乙酰膽堿與組胺水平增高，造成皮膚瘙癢［6］。焦慮抑郁情緒本身不僅是神經(jīng)性皮炎的常見癥狀，也是該病加重和復(fù)發(fā)的主要因素，是“不良情緒-加重瘙癢-進一步加重不良情緒”惡性循環(huán)的重要環(huán)節(jié)，同時大腦邊緣系統(tǒng)及紋狀體的參與可能加強搔抓欲望［7］，出現(xiàn)“瘙癢-搔抓-瘙癢”惡性循環(huán)。長期的搔抓還會使皮膚屏障受到破壞，引發(fā)免疫反應(yīng)增強、炎癥細(xì)胞浸潤、表皮增厚及局部纖維化等反應(yīng)，出現(xiàn)苔蘚樣變，造成疾病進展與反復(fù)。臨床表現(xiàn)（一）局限型多見于中青年，常發(fā)生于頸部、背部、肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)、會陰部，其他部位也可發(fā)生。初發(fā)時，局部皮膚通常先受到摩擦等機械性刺激時或僅有瘙癢感受，而無皮疹發(fā)生；受到長期搔抓等機械刺激后，可出現(xiàn)粟粒至綠豆大小的丘疹，頂部扁平，呈圓形或多角形散在分布；長期反復(fù)刺激后，局部丘疹增多，逐漸融合，形成皮紋加深和皮嵴隆起的皮膚苔蘚樣變。皮損及其周圍常見抓痕、血痂，色素沉著。患者自覺瘙癢強烈，常呈陣發(fā)性，精神焦慮時加重，夜間明顯。臨床表現(xiàn)（二）泛發(fā)型該類型常見于成年人或老年人。除局限型好發(fā)部位外的其他部位如眼瞼、頭皮、軀干四肢等多處部位受到累及時，則稱為泛發(fā)型神經(jīng)性皮炎，也稱為泛發(fā)型慢性單純苔蘚。位于頭皮部位的神經(jīng)性皮炎有時可呈多發(fā)性結(jié)節(jié)性損害，可有滲液、結(jié)痂及鱗屑形成。而除頭皮外其他部位皮疹多表面干燥，但可繼發(fā)破潰或感染等。患者常自訴奇癢難忍，影響工作及睡眠。診斷及鑒別診斷（一）診斷主要依據(jù)典型的皮膚苔蘚樣變，周圍散在的扁平丘疹。自覺陣發(fā)性瘙癢，抓后出現(xiàn)皮損，結(jié)合好發(fā)部位及慢性病程的特點可作出診斷。（二）鑒別診斷1.慢性濕疹：常由急性或亞急性濕疹演變而來，無固定的好發(fā)部位。慢性濕疹病程中可有滲出傾向，苔蘚樣變不顯著，但浸潤肥厚則較神經(jīng)性皮炎明顯，邊界也多不清楚診斷及鑒別診斷2.瘙癢癥：無原發(fā)皮膚損害，常見皮膚干燥，瘙癢部位可不固定。長期搔抓可有抓痕和皮膚苔蘚樣變。3.原發(fā)性皮膚淀粉樣變：是淀粉樣蛋白沉積在真皮內(nèi)的代謝障礙性皮膚病。常見于脛前、上背部，呈對稱分布。皮疹典型，為米粒大小半球形、圓錐形或多角形丘疹，表面光滑發(fā)亮，質(zhì)地較硬，密集成片而不融合，可呈念珠狀排列。組織病理有特異性淀粉樣變。診斷及鑒別診斷4.特應(yīng)性皮炎：常為兒童及青年時期發(fā)病，主要表現(xiàn)為多形性、具有滲出傾向的皮損。老年特應(yīng)性皮炎常表現(xiàn)為嚴(yán)重而泛發(fā)的慢性濕疹樣皮疹?；颊呒把売H屬常伴發(fā)哮喘、過敏性鼻炎等，具有家族聚集性。實驗室檢查可有血清總IgE、特異性IgE及嗜酸粒細(xì)胞水平升高。5.扁平苔蘚：常發(fā)生于皮膚和黏膜部位，典型皮損為多角形紫紅色扁平丘疹，表面有蠟樣薄膜，常伴瘙癢，可見特征性皮損Wickham紋，即白色光澤小點或細(xì)淺的白色網(wǎng)狀條紋。通過組織病理學(xué)檢查可明確鑒別。治療（一）目的和原則止癢與避免搔抓是神經(jīng)性皮炎的治療核心。治療需在避免搔抓、摩擦等各種刺激基礎(chǔ)上，采用聯(lián)合治療方式，改善焦慮等精神癥狀，同時輔以心理治療，以此打破“瘙癢-搔抓-瘙癢”惡性循環(huán)，達(dá)到治愈目的。治療（二）局部藥物治療1.外用糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有較強的抗炎、抗免疫、抗過敏等作用，可根據(jù)皮損類型、部位選擇適當(dāng)劑型進行治療，是局限型神經(jīng)性皮炎的首選治療。2.封包療法：封包治療的方式可增加皮膚濕度，能夠增強藥物吸收，適用于嚴(yán)重或難治性神經(jīng)性皮炎［7］。具體操作為先將糠酸莫米松乳膏均勻涂于患處，每晚睡前用藥1次，再用塑料薄膜進行封包，封包至次日晨（約8h）。由于封包會增加藥物吸收，不建議長期、大面積使用，待皮損得到改善后改為外用糖皮質(zhì)激素治療。治療（三）系統(tǒng)治療1、抗組胺藥：抗組胺藥治療神經(jīng)性皮炎的可能機制包括抗組胺、止癢、抗炎、免疫調(diào)節(jié)及鎮(zhèn)靜作用。適用于單純應(yīng)用外用糖皮質(zhì)激素等抗炎藥物治療不能控制的患者，在外用藥物基礎(chǔ)上進行聯(lián)合應(yīng)用。2.鎮(zhèn)靜劑：緊張、焦慮、失眠等神經(jīng)衰弱癥狀嚴(yán)重者可在睡前給予鎮(zhèn)靜眠劑，如地西泮、多塞平等。該類藥物可以緩解患者焦慮情緒，減少神經(jīng)精神相關(guān)的“不良情緒-加重瘙癢-進一步加重不良情緒”惡性循環(huán)。神經(jīng)癥狀嚴(yán)重，上述藥物不可控制者可聯(lián)用精神類藥物。三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）多塞平每晚25mg起始，逐步增至250mg，需注意與抗膽堿類藥物或抗組胺藥物合用時會產(chǎn)生阿托品樣作用，如口干等；米氮平建議7.5~15.0mg每晚服用，米氮平可加重酒精對中樞的抑制作用，因此治療期間禁止飲酒［9,

10］。治療（四）物理治療對于頑固皮損可采用窄譜中波紫外線、CO2點陣激光技術(shù)、超聲波導(dǎo)入、聚焦超聲的方式進行治療。在治療過程中將藥物導(dǎo)入病變組織，更快地使病變的皮損康復(fù)，縮短療程［11,

12,

13,

14］。（五）中醫(yī)治療針灸作為中醫(yī)治療疾病的一種傳統(tǒng)治療方式，其在治療神經(jīng)性皮炎方面得到了很好的應(yīng)用并取得了較好的療效。常用毫針療法、火針療法、梅花針療法、三棱針療法、穴位注射療法、火針療法、穴位埋線療法、貼棉灸療法等多種臨床常用療法，具有改善瘙癢，降低復(fù)發(fā)率的效果［15］。轉(zhuǎn)診建議

出現(xiàn)以下情況時建議向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診治療：（一）癥狀疑似、難以確診的患者。（二）伴有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病，用藥困難的患者。（三）皮損表現(xiàn)不典型或有惡變傾向者。（四）對治療抵抗和多種治療方式聯(lián)合無效者。（五）有嚴(yán)重合并癥者。疾病管理積極指導(dǎo)患者健康生活方式，避免采用搔抓、摩擦及熱水燙洗等刺激方式進行止癢，如要搔抓應(yīng)避免手指與皮膚直接接觸，因直接接觸會加重病情甚至引起繼發(fā)感染，可戴棉或紗質(zhì)手套或隔著毛巾輕輕搔抓；飲酒及進食辛辣食物會誘發(fā)瘙癢，生活中應(yīng)盡量避免；建議穿著干凈、舒適衣物，避免接觸刺激性物質(zhì)等；有胃腸道功能失調(diào)者應(yīng)給予糾正；有感染性病灶時要積極治療。疾病管理對精神焦慮患者應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，進行認(rèn)知教育，淡化心理壓力；同時鼓勵患者規(guī)律生活作息，減少熬夜，培養(yǎng)興趣愛好，減輕精神壓力；做好健康教育工作，鼓勵患者在皮膚瘙癢時放松精神，避免緊張、焦慮情緒加劇“瘙癢-搔抓-瘙癢”的惡性循環(huán)。常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合心理干預(yù)療效更好且能夠顯著降低神經(jīng)性皮炎的復(fù)發(fā)率［16］。疾病管理在患者的管理過程中應(yīng)該觀察、評估皮損和瘙癢改善情況?？刂破p和瘙癢后，按糖皮質(zhì)激素用藥原則減少使用次數(shù)，