臨床復(fù)視定義、診斷思路、體格檢查方式及輔助檢查

臨床復(fù)視定義、診斷思路、體格檢查方式及輔助檢查復(fù)視定義復(fù)視主要由于雙眼不同軸造成的，患者多表現(xiàn)為單眼所視正常，雙眼時(shí)則會(huì)出現(xiàn)重影或模糊。同時(shí)，楊教授強(qiáng)調(diào)我們需要注意除外單眼復(fù)視，原因則主要可能是眼科疾?。ǜ裳郯Y、白內(nèi)障或屈光不正等）及視皮層疾?。ㄕ砣~梗死、后部皮層萎縮或克雅病等）。眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路。神經(jīng)、肌肉、神經(jīng)肌肉接頭等多部位受損均可能導(dǎo)致復(fù)視。

圖1.眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路核性眼肌麻痹是指腦干病變所致眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核（動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)核）損害所引起的眼球運(yùn)動(dòng)障礙。核下性眼肌麻痹則主要包括相關(guān)眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損。內(nèi)側(cè)縱束是連接一側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)核和對(duì)側(cè)展神經(jīng)核，是眼球水平性同向運(yùn)動(dòng)的聯(lián)絡(luò)通路。內(nèi)側(cè)縱束（圖中綠色部分）受損時(shí)會(huì)出現(xiàn)核間性眼肌麻痹。腦橋側(cè)視中樞（藍(lán)色部分）及中腦垂直運(yùn)動(dòng)中樞受損可出現(xiàn)核上性眼肌麻痹。復(fù)視的診斷思路病史方面，需要關(guān)注病程特點(diǎn)、復(fù)視特點(diǎn)、是否有前驅(qū)感染史、是否有頭痛或眼痛、是否伴有耳鳴、有無(wú)既往史及治療反應(yīng)等方面。

表1.復(fù)視病史采集要點(diǎn)及可能病因

復(fù)視特點(diǎn)分為水平復(fù)視（雙眼水平方向不共軛）及垂直復(fù)視（雙眼垂直方向不共軛）。

患者出現(xiàn)向左看出現(xiàn)明顯水平復(fù)視，可能存在右眼內(nèi)收障礙或左眼外展障礙時(shí)；出現(xiàn)向右看水平復(fù)視則反之。

患者出現(xiàn)往雙側(cè)看均出現(xiàn)明顯水平復(fù)視，則可能存在雙眼的內(nèi)收或雙側(cè)外展障礙，其中雙眼外展障礙需要警惕出現(xiàn)顱高壓的可能?；颊叱霈F(xiàn)向下看復(fù)視明顯，可能存在單眼的下轉(zhuǎn)障礙。常見(jiàn)體格檢查方式復(fù)視常見(jiàn)的體格檢查方式，主要包括眼球運(yùn)動(dòng)/眼位檢查、紅玻璃試驗(yàn)、瞳孔、頭位、眼部外觀、其他神經(jīng)系統(tǒng)體征以及針對(duì)重癥肌無(wú)力的特異性檢查。疲勞試驗(yàn)及冰敷試驗(yàn)主要針對(duì)懷疑重癥肌無(wú)力的相關(guān)患者。

表2.復(fù)視常見(jiàn)的體格檢查及異常提示可能病因反向偏斜（skewdeviation）主要表現(xiàn)為一側(cè)眼球上斜視，而另一側(cè)眼球下斜視，是前庭眼反射受損的一個(gè)表現(xiàn)，患者同時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭向一側(cè)傾斜等眼傾斜反應(yīng)表現(xiàn)。如果急性眩暈患者同時(shí)出現(xiàn)眼傾斜反應(yīng)，則高度提示可能存在中樞系統(tǒng)病變。紅玻璃試驗(yàn)是指在患者單眼前方放一塊紅玻璃片，在患者前各個(gè)方位依次展示光源，并詢問(wèn)患者雙眼看到兩個(gè)物像間的關(guān)系，如患者出現(xiàn)右眼滑車神經(jīng)麻痹，則光源置于患者左下方時(shí)，兩個(gè)像分離最大，且右眼的像更低。輔助檢查

圖2.復(fù)視可能的影像表現(xiàn)圖A主要影像表現(xiàn)為雙眼外直肌腫脹，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化，最終診斷為特發(fā)性眼眶肌炎；圖B主要影像表現(xiàn)為海綿竇占位，增強(qiáng)掃描提示存在強(qiáng)化，結(jié)合全身PET提示全身骨髓彌漫性多發(fā)FDG代謝異常增高灶，骨穿最終確診為淋巴瘤；圖C主要影像表現(xiàn)為左側(cè)蝶竇軟組織影，活檢發(fā)現(xiàn)菌絲，最終確診為真菌感染；圖D提示左側(cè)眼上靜脈擴(kuò)張迂曲伴海綿竇出現(xiàn)流空影，提示為海綿竇動(dòng)靜脈瘺。頭顱MRI（包含DWI序列）可以檢出腦干梗死。而對(duì)于懷疑眶內(nèi)占位、眼外肌及海綿竇相關(guān)病變的患者，則建議完善眼眶MRI（平掃+增強(qiáng)）。懷疑海綿竇相關(guān)病變的患者，也建議完善垂體MRI(平掃+增強(qiáng))。最后，楊教授總結(jié)了可能輔助復(fù)視診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血糖、糖耐量及糖化血紅蛋白（糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）、甲狀腺功能及相關(guān)抗體（甲狀腺相關(guān)眼?。?、AchR\Musk\LRP4（重癥肌無(wú)力）、梅毒及HIV篩查（梅毒、HIV相關(guān)神經(jīng)病變）、神經(jīng)節(jié)苷脂抗體（MillerFisher綜合征）、風(fēng)濕免疫疾病指標(biāo)、腰穿（顱高壓、常規(guī)、生化、神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、病原體、腫瘤細(xì)胞等）。復(fù)視是一種常見(jiàn)的綜合征，背后的臨床解剖通路是定位診斷的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)生