急救護理常規(guī)

第二部分急救護理常規(guī)

心肺復蘇急救護理常規(guī)...........................................HL-B-CG-0014

電擊傷急救護理常規(guī).............................................HL-B-CG-0015

中暑急救護理常規(guī)...............................................HL-B-CG-0016

中毒急救護理常規(guī)...............................................HL-B-CG-0017

蛇咬傷急救護理常規(guī).............................................HL-B-CG-0018

溺水急救護理常規(guī)...............................................HL-B-CG-0019

腦疝急救護理常規(guī)...............................................HL-B-CG-0020

顱腦損傷急救護理常規(guī)...........................................HL-B-CG-0021

胸部外傷急救護理常規(guī)...........................................HL-B-CG-0022

多發(fā)傷急救護理常規(guī).............................................HL-B-CG-0511

復合傷急救護理常規(guī).............................................HL-B-CG-0512

大面積燒傷急救護理常規(guī).........................................HL-B-CG-0024

異味妊娠急救護理常規(guī)...........................................HL-B-CG-0025

產后大出血急救護理常規(guī).........................................HL-B-CG-0026

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名稱：心肺復蘇急救護理常規(guī)

編號：HL-B-CG-0014版本號：1.1

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發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

1.評估要點

1.1確認現(xiàn)場環(huán)境安全。

1.2確認患者無意識、無運動、無呼吸（終末嘆氣應看做無呼吸）。

2.心肺復蘇基本生命支持

2.1迅速判斷患者意識，判斷患者頸動脈搏動和呼吸，一旦確診心臟驟停，立即向周

圍人員呼救并緊急呼叫醫(yī)生，積極就地搶救。

2.2將患者置于硬板床或背部堅實的平面，取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松

褲帶。

2.3搶救者跪于患者右側，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手

掌跟部放于按壓的準確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，雙肘關節(jié)

伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷5-6cm,按壓頻率：

100-120次/分。

2.4評估頸部有無損傷，清除呼吸道內異物及取下活動義齒，用仰頭抬頜法打開氣道：

患者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭后仰，另一手的食指及中指置于下頜

骨外向上抬頜。

2.5人工呼吸：采用口對口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全罩住呈密

封狀，緩慢吹氣，每次通氣持續(xù)1秒，確保胸廓隆起，2次通氣在10秒內完成。

送氣時，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時兩指松開。如采用簡易

呼吸器法：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8T0L/分，一手以“EC”手法固定面

罩，另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400-600mil,頻率10-12次/分鐘。

2.6胸外按壓與人工呼吸比例為30：2。操作5個循環(huán)后再次判斷頸動脈搏動及自主

呼吸，如已恢復，進一步生命支持；如未恢復，繼續(xù)上述操作直至高級生命支持

人員及儀器設備到達。

2.7進行心電監(jiān)護，盡快使用電除顫術。

2.8心肺復蘇過程中注意觀察有效指征

2.8.1觸及頸動脈搏動

2.8.2呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸

2.8.3散大的瞳孔縮小

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名稱：心肺復蘇急救護理常規(guī)

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2.8.4收縮壓在90mmHg以上

2.8.5昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎等。

2.2.9迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑及時給予各種搶救藥物，并觀察藥物效果。

2.9注意事項

2.9.1按壓應確保足夠的速度與深度，盡量減少中斷，使胸廓充分回彈；如需安插人

工氣道或除顫時，中斷不應超過10s.

2.9.2成人使用1-2L的簡易呼吸器，如氣道開放，無漏氣，1L簡易呼吸器擠壓

1/2-2/3,2L簡易呼吸器擠壓1/3.

2.9.3人工通氣時，避免通氣過快、過猛或潮氣量過大，以防胸內壓過高引起靜脈回

流受阻、心室充盈不足和冠脈灌注壓下降，最終導致自主循環(huán)恢復率下降。

2.9.4如患者沒有人工氣道，吹氣時稍停按壓；如患者插有人工氣道，每6秒給一次

通氣（每分鐘通氣10次），同時做持續(xù)胸外按壓。

3.心肺復蘇高級和延續(xù)生命支持

3.1護理評估

3.1.1嚴密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)等變化。

3.1.2評估患者的皮膚是否完好.

3.1.3準確評估尿量,尤其是每小時的尿量.

3.1.4評估患者的心理反應，有無恐懼害怕等。

3.2護理措施

3.2.1進行連續(xù)心電監(jiān)護，每小時監(jiān)測1次生命體征，嚴密觀察意識、瞳孔等變化，

出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處理。

3.2.2密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化。行氣管插管和使用呼吸機者，嚴密監(jiān)測呼吸

頻率、深度、皮膚色澤、血氣分析、氧飽和度等。

3.2.3保持呼吸道通暢，及時抽吸氣道及口腔內分泌物，防止呼吸道阻塞。

3.2.4高熱者按高熱護理常規(guī)

3.2.5保護腦組織，及早使用冰帽，遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進腦細胞代謝，減

輕腦缺氧，降低顱內壓，防止腦水腫。

3.2.6記錄24小時出入量，注意每小時尿量的變化。

3.2.7做好各項基礎護理，預防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項記錄。

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名稱：心肺復蘇急救護理常規(guī)

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3.2.8備好各種搶救用物，做好心臟驟停復發(fā)的搶救。

4.復蘇后監(jiān)測與護理

4.1維持酸堿平衡通過建立有效人工呼吸來糾正呼吸性酸中毒，通過呼吸支持和堿性

藥物的應用來糾正代謝性酸中毒。密切觀察有無呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、

多汗和二氧化碳潴留，及時采取防治措施。

4.2循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護

4.2.1予心電監(jiān)護，及時處理心律失常，每15分鐘監(jiān)測脈搏、血壓、心率一次至平

穩(wěn)。

4.2.2行中心靜脈壓監(jiān)測。

4.2.3末梢循環(huán)觀察觀察皮膚、口唇顏色，四肢溫度、濕度，指（趾）甲顏色及靜

脈充盈情況。

4.3呼吸系統(tǒng)監(jiān)護

4.3.1保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，做好呼吸道濕化。

4.3.2預防肺部并發(fā)癥定時翻身、拍背、濕化氣道、排痰、遵醫(yī)囑應用抗生素。

4.3.3做好人工氣道的護理及使用呼吸機的護理。

4.4腦缺氧護理

4.4.1密切觀察神志、瞳孔變化及肢體活動情況。

4.4.2及早應用低溫療法及脫水劑，以頭部降溫為主，保持在30℃左右。

4.4.3嚴密監(jiān)測血容量及電解質變化。

4.5腎功能監(jiān)護

4.5.1監(jiān)測每小時尿量。

4.5.2觀察尿顏色及比重。

4.6密切觀察病人的癥狀與體征觀察有無呼吸困難或呼吸頻率改變等呼吸衰竭癥狀，

有無出汗或大汗淋漓、煩躁不安、四肢厥冷等休克癥狀，有無表情淡漠、嗜睡、發(fā)

綃等腦缺血缺氧癥狀。

4.7防治繼發(fā)感染

4.7.1保持室內空氣清新，注意病人與室內清潔衛(wèi)生。

4.7.2嚴格執(zhí)行無菌操作。

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名稱：心肺復蘇急救護理常規(guī)

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4.7.3如病情許可應勤翻身拍背，防止壓力性損傷和繼發(fā)感染。

4.7.4做好口腔護理及眼部護理。

【參考文獻】

1.周秀華.《急危重癥護理學》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年11月第2版

2.吳欣娟，史冬雷，《急診科護理工作指南》.人民衛(wèi)生出版社，2018年3月第1版

3.金靜芬，劉穎青，《急診?？谱o理》，人民衛(wèi)生出版社，2018年11月第1版

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吳瓊玉黃玉

瓊海市人民醫(yī)院

名稱：電擊傷急救護理常規(guī)

編號：HL-B-CG-0015版本號：1.1

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1.護理評估

1.1評估觸電經過，包括電壓高低及接觸時間、有無昏迷、腦外傷、骨折、脊髓損傷。

1.2評估局部損傷的面積、深度和程度，注意其“出口”、“入口”、“多發(fā)性”、“節(jié)段性”

等復雜多樣化特征。

1.3評估患者意識有無電休克現(xiàn)象,如意識不清,抽搐,躁動,瞳孔縮小，呼吸急促而不

規(guī)則，血壓升高，脈搏緩慢有力或稍快。高壓觸電、特別是雷擊時，常發(fā)生意識喪

失、心臟呼吸驟停，應立即心肺復蘇。

2.急救與護理

2.1現(xiàn)場急救

2.1.1迅速、安全脫離電源，包括關閉電掣、挑開電線、切斷電線。

2.1.1.1避免給觸電者造成其他傷害如脫離電源后的高處墜落傷等。

2.1.1.2施救者應注意自身安全，防止觸電。

2.1.2輕型接觸者，就地休息1-2小時，以減輕心臟負荷。

2.1.3重型接觸者，立即轉送醫(yī)院，心跳呼吸停止者行心肺復蘇。

2.2醫(yī)院內救護

2.2.1維持有效呼吸，重癥患者盡早建立人工氣道。

2.2.2行心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。

2.2.3立即建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑給予輸液，恢復循環(huán)容量。

2.2.4及時處理電燒傷創(chuàng)面，防止感染。

2.2.5必要時行筋膜松解術或截肢。

2.3護理措施

2.3.1密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、心率、心律的變化。注意呼吸頻

率，判斷有無呼吸抑制及窒息發(fā)生；注意心率和心律的變化，及時處理心律

失常。

2.3.2觀察尿量和顏色的變化，對嚴重腎功能損害和腦水腫損害遵醫(yī)囑給予利尿和

脫水劑者，準確記錄尿量及出入液量。

2.3.3觀察創(chuàng)面顏色、氣味，有無發(fā)綃、干性壞死等，警惕糜爛壞死組織腐蝕血管

致大出血。

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名稱：電擊傷急救護理常規(guī)

編號：HL-B-CG-0015版本號：1.1

制定部門：急診科頁碼/總頁碼：2/2

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(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

2.3.4注意觀察有無合并傷如彈離電源或高空跌落引起的顱腦損傷、血氣胸、骨折等。

2.3.5做好口腔護理、皮膚護理，保持局部傷口敷料清潔、干燥。

2.3.5對清醒患者給予心理安慰，消除恐懼心理，注意患者出現(xiàn)電擊后精神興奮癥狀，

應說服患者休息。

【參考文獻】

周秀華.《急危重癥護理學》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年11月第2版

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吳瓊玉黃玉

瓊海市人民醫(yī)院

名稱：中暑急救護理常規(guī)

編號：HL-B-CG-0016版本號：1.1

制定部門：急診科頁碼/總頁碼：1/2

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(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

1.護理評估

1.1詢問、觀察突然發(fā)生高熱的環(huán)境，包括環(huán)境溫度、溫度和通風情況，勞動溫度、

持續(xù)時間、身體狀況及個體適應力等。

1.2評估患者中暑的臨床表現(xiàn)神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓，出汗等情況。

2.急救與護理

2.1現(xiàn)場急救

2.1.1迅速將病人搬離高熱環(huán)境，安置到通風良好的陰涼處如走廊、樹蔭下。

2.1.2使病人仰臥，解開衣領，脫去或松開外套。若衣服濕透，應更換干衣服。

2.1.3用濕毛巾冷敷頭部、腋下以及腹股溝等處，有條件的話用溫水擦拭全身，同

時進行皮膚、肌肉按摩，加速血液循環(huán)、促進散熱。

2.1.4意識清醒的病人或經過降溫清醒的病人可飲服綠豆湯、淡鹽水等解暑。

2.1.5一旦出現(xiàn)高熱、昏迷抽搐等癥狀，應讓病人側臥。頭向后仰，保持呼吸道通

暢，給予氧氣吸入，危重者可行高壓氧治療；建立靜脈通道，準備4℃葡萄糖

鹽水、冬眠合劑等搶救藥。

2.2醫(yī)院內救護

2.2.1迅速降溫，在1小時內使直腸溫度降至38℃左右，包括物理降溫和藥物降溫。

2.2.1.1將病人安置在20-25℃的房間內，給予降溫毯、冰帽、冰枕、酒精擦浴

等體表降溫。

2.2.1.2遵醫(yī)囑給予胃內注入冰糖鹽水、保留灌腸、靜脈滴注冰鹽水等體內降溫。

2.2.1.3遵醫(yī)囑使用藥物降溫。

2.2.2加強病情觀察，注意糾正水、電解質紊亂，注意防治急性腎衰、腦水腫、感

染、DIC等并發(fā)癥。

2.3護理措施

2.3.1密切觀察病情變化，注意降溫的效果。

2.3.1.1降溫過程每10-15分鐘測量一次肛溫，根據(jù)肛溫變化調整降溫措施。

2.3.1.2觀察末梢循環(huán)情況。如高熱而末梢厥冷、發(fā)組提示病情加重；如治療后

體溫下降、四肢末梢轉暖、發(fā)絹減輕或消失，提示治療有效；如有呼吸

抑制、深昏迷、血壓下降則停用藥物降溫。

瓊海市人民醫(yī)院

名稱：中暑急救護理常規(guī)

編號：HL-B-CG-0016版本號：1.1

制定部門：急診科頁碼/總頁碼：2/2

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

2.3.1.3觀察有無伴有寒戰(zhàn)、大漢、咳嗽、嘔吐、腹瀉、皮疹、出血等伴隨癥狀。

2.3.1.4降溫使用氯丙嗪靜脈滴注時，滴速要求嚴格按醫(yī)囑操作，嚴密觀察血壓

變化。

2.3.1.5物理降溫時，無論擦浴或冰袋冷敷，均要同時不斷按摩四肢及軀干皮膚,

使之潮紅充血促進散熱，要注意防止凍傷。

2.3.2循環(huán)衰竭或原患心臟病患者輸液速度不可過快，以免發(fā)生肺水腫。

2.3.3并發(fā)癥的監(jiān)測

2.3.2.1監(jiān)測水、電解質失衡。

2.3.2.2監(jiān)護急性腎功能衰竭：留置尿管，正確記錄尿量、監(jiān)測尿比重，必要時

做血液透析。

2.3.2.3監(jiān)護腦水腫：密切監(jiān)測神志、瞳孔、脈搏、呼吸變化。

2.3.2.4監(jiān)護感染和DIC：密切觀察體溫變化，觀察有無穿刺部位出血、便血、

血尿等。

2.3.4對癥護理

2.3.4.1保持呼吸道通暢，吸氧，休克病人取平臥位，頭偏向一側，及時清除呼

吸道分泌物。

2.3.4.2做好口腔護理：保持口腔清潔，以防感染與潰瘍。

2.3.4.3做好皮膚護理;及時更換汗?jié)褚路訌姺眍A防壓力性損傷。

2.3.4.4驚厥的護理：床邊備開口器與舌鉗，防止舌咬傷。

2.3.4.5安全護理：管道妥善固定，加床欄防止墜床與碰傷，必要時使用約束帶。

2.3.4.6飲食護理：以半流質為主，增加多種營養(yǎng)，以滿足需求。

2.3.5加強防暑降溫知識的宣傳，外出戴防曬帽，對高溫氣候耐受性差的老人、產

婦、體弱者，應更好做好防暑，出現(xiàn)中暑癥狀應如何進行現(xiàn)場自救和互救。

【參考文獻】

1.金靜芬.劉穎青.《急診?？谱o理》第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2018年11月.

2.周秀華.《急危重癥護理學》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年n月^存2版

編寫審核批準

吳瓊玉黃玉飽一

瓊海市人民醫(yī)院

名稱：農藥中毒急救護理常規(guī)

編號：HL-B-CG-0017版本號：1.1

制定部門：急診科頁碼/總頁碼：1/1

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(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

1.護理評估

1.1及時了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時間。

1.2評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度及有無腐蝕征象。

2.急救與護理

2.1維持有效呼吸、循環(huán)功能。采取平臥位，頭偏向一側，清除口腔分泌物、嘔

吐物，保持呼吸道通暢，出現(xiàn)發(fā)期或呼吸停止者，立即給予吸氧或氣管插管，

呼吸機輔助呼吸；循環(huán)衰竭者，立即進行心肺復蘇。同時用大號靜脈留置針開

放兩條靜脈通道，以保證搶救成功。

2.2徹底清除體表毒物，脫去被毒物污梁的衣物，用清水清洗體表、頭發(fā)、皮膚皺

褶甲縫，禁用熱水。

2.3對氣體農藥接觸者迅速脫離有毒環(huán)境。

2.4胃腸道中毒者盡早使用催吐、洗胃、導瀉等方法清理胃腸道毒物，洗胃過程應

密切觀察血壓、心率、呼吸、神志、瞳孔及尿量的變化并及時記錄。有機磷農

業(yè)中毒者，洗胃后保留胃管便于反復洗胃。

2.5根據(jù)中毒物的不同，遵醫(yī)囑給予相對應的解毒劑，注意觀察藥物反應并記錄。

應用阿托品解毒劑，要注意觀察阿托品化的表現(xiàn)，注意與阿托品中毒的鑒別；

觀察用藥后的生命體征的變化，監(jiān)測尿量，了解腎功能。

2.6遲發(fā)毒性作用的觀察：急性有機磷中毒反跳，病人可出現(xiàn)心律失常、呼吸衰竭,

導致病人突然死亡，要延長觀察時間，以防反跳。

2.7落實安全管理措施，管道妥善固定穩(wěn)妥，加床欄，必要時使用約束帶，防止不

良事件發(fā)生。

2.8根據(jù)中毒的方式選擇對應的宣教內容，注意保護病人隱私，安慰病人，解除顧

慮；向患者宣教預防中毒及自救知識；對服毒自殺者，做好心理護理防止再次

自殺。

【參考文獻】

1.金靜芬.劉穎青.《急診?？谱o理》第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2018年11月.

2.周秀華.《急危重癥護理學》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年11月第2版

編寫審核批準

吳瓊玉黃玉。司為

瓊海市人民醫(yī)院

名稱：毒蛇咬傷急救護理常規(guī)

編號：HL-B-CG-0018版本號：1.1

制定部門：急診科頁碼/總頁碼：1/2

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(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

1.護理評估

1.1毒蛇的種類、咬傷時間、就地處理等情況。

1.2毒傷的部位及傷口情況。

2.院前急救護理

2.1立即沖洗傷口，用生理鹽水、高鎰酸鉀清洗傷口，如就地取材時可用泉水反復沖

洗傷口。

2.2適度結扎肢體，在傷口近心端10cm-20cm處，用繃帶或其他繩子結扎肢體，不能

不能過緊，松緊度適宜，每15分鐘松開一次。對于病人自行捆綁的結扎方法，應

立即松綁，以免引起肢體壞死。

2.3制動患肢，固定咬傷的肢體，不宜運動，尤其是咬傷下肢，不能奔跑，以免促使

毒素吸收。

3.護理措施

3.1首先辨認蛇的類型，未明確此蛇是否有毒前，先按有毒處理并緊急救助。

3.2患肢的護理：應用止血帶縛扎患肢不宜過久，以免造在遠端肢體壞死。注意觀察

傷口齒痕形態(tài)、出血多少、有無毒牙殘留及疼痛性質和程度；注意傷口部位腫脹

范圍、程度、蔓延趨勢及全身情況；保持傷口創(chuàng)面清潔干凈。

3.3病情觀察密切觀察傷者神志、瞳孔及生命體征，血、尿、腎功能和呼吸功能監(jiān)

測，如病人出現(xiàn)心悸、頭暈、氣短、惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷或視物模糊應警惕

全身中毒的發(fā)生，同時報告醫(yī)生及時采取有效救治。

3.4囑患者保持鎮(zhèn)靜，避免走動，盡可能使咬傷處低于心臟水平。

3.5當患者出現(xiàn)呼吸困難時應給予氧氣吸入，提高血氧分壓，改善組織的缺氧狀態(tài)。

3.6當發(fā)生呼吸衰竭時，應根據(jù)醫(yī)囑給予呼吸興奮劑，配合醫(yī)生氣管插管，應用人工

呼吸機。

3.7應用抗蛇毒血清時，注意觀察是否有嚴重過敏反應，如有按過敏性休克處理。

3.8向患者及家屬介紹毒蛇咬傷的防治知識及自救方法，做好飲食宜忌指導及局部用

藥方法的指導，向患者及家屬講解本病并發(fā)癥的癥狀，以便及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，

做好患肢功能鍛煉指導。

【參考文獻】

瓊海市人民醫(yī)院

名稱：毒蛇咬傷急救護理常規(guī)

編號：HL-B-CG-0018版本號：1.1

制定部門：急診科頁碼/總頁碼：2/2

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(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

L吳欣娟.史冬雷.《急診科護理工作指南》第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社2018年3月.

2.金靜芬.劉穎青.《急診?？谱o理》第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018年11月.

編寫審核批準

吳瓊玉黃玉

瓊海市人民醫(yī)院

名稱：溺水急救護理常規(guī)

編號：HL-B-CG-0019版本號：1.1

制定部門：急診科頁碼/總頁碼：1/2

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

1.護理評估

1.1詢問溺水時間、地點、水源性質，檢查有無合并外傷。

1.2評估患者的生命體征、神志等，評估呼吸頻率和深度，了解窒息的程度及有無

其他系統(tǒng)功能改變。

1.3評估尿量，注意是否出現(xiàn)血紅蛋白尿、少尿或無尿，觀察是否出現(xiàn)各種病理反射。

2.急救與護理

2.1現(xiàn)場急救

2.1.1立即清除口鼻中的污泥、雜草，取出義齒，松解衣領、胸罩和腰帶，以保持

呼吸道通暢。

2.1.2倒水處理：

2.1.2.1施救者一腿跪地，另一腿屈膝，將溺水者的腹部放膝蓋上，使其頭下垂,

然后按壓其腹部、背部。

2.1.2.2用Heimlich手法：病人仰臥，護士面對病人，騎跨在病人的髓部，一手

蓋在另一手上，將下面一手的掌根放在病人胸廓下臍上的腹部，用身體

的重量，快速向上（隔肌方向）沖擊病人的腹部，使水流出。

2.1.2.3小孩可用頭低腳高位，使水流出。

2.1.3心跳、呼吸停止者，迅速行心肺復蘇。

2.1.4迅速轉送醫(yī)院，途中不中斷救護。

2.2醫(yī)院內救護

2.2.1將患者安置與搶救室，換下濕衣服，注意保暖或將患者置于溫暖環(huán)境，體溫低于

30℃時進行復溫治療，用溫水袋（45℃）保溫升溫，防止燙傷。

2.2.2給予高流量吸氧，必要時建立人工氣道。

2.2.3建立靜脈通道，對淹溺者應嚴格控制輸液速度，從小劑量、低速度開始，避免

短時間內輸入大量液體，加重血液稀釋程度。對海水淹溺者出現(xiàn)血液濃縮癥狀

的應及時保證5%葡萄液和血漿等的輸入，切忌輸入生理鹽水。

2.2.4遵醫(yī)囑用藥，做好用藥護理。

2.3護理措施

2.3.1嚴密觀察病情變化，觀察患者神志、呼吸頻率、深度，以判斷呼吸困難程度。

瓊海市人民醫(yī)院

名稱：溺水急救護理常規(guī)

編號：HL-B-CG-0019版本號：1.1

制定部門：急診科頁碼/總頁碼：2/2

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

觀察有無咳痰，痰液顏色、性質、量。聽診肺部啰音及心率、心律情況，監(jiān)測

血壓、脈搏及血氧飽和度。

2.3.2心跳停止病人執(zhí)行心跳驟停病人搶救護理常規(guī)。

2.3.3指導有溺水危險的患者及其家屬，提高安全意識；對有自殺念頭者，注意保護

病人隱私，安慰病人，解除顧慮，做好心理護理防止再次自殺；小朋友外出游

泳時應有家長陪伴。

【參考文獻】

L金靜芬.劉穎青.《急診?？谱o理》第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018年11月.

2.周秀華.《急危重癥護理學》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年11月第2版

編寫審核批準

吳瓊玉黃玉同一

瓊海市人民醫(yī)院

名稱：腦疝急救護理常規(guī)

編號：HL-B-CG-0020版本號：1.1

制定部門：急診科頁碼/總頁碼：1/1

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

1.護理評估

1.1病人有無腦外傷、顱內炎癥、腦腫瘤及高血壓、腦動脈硬化病史等。

1.2有無呼吸道梗阻、便秘、劇烈咳嗽、癲癇等致顱內增高的因素。

2.護理措施

2.1將頭部抬高15-30°,安置于紅區(qū)搶救，開通綠色通道。

2.2保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔分泌物，注意口腔內有無活動牙齒或義齒，如

有應取出。吸氧2-4L/min,維持血氧飽和度大于95%,必要時吸痰，配合醫(yī)生進

行氣管插管或切開。

2.3迅速建立大靜脈通道（配血、輸液），避免低血壓。按醫(yī)囑立即使用脫水劑，降低

顱內壓，必要時做腦室穿刺引流等搶救準備。

2.4行心電監(jiān)護，密切觀察病人意識狀態(tài)、瞳孔變化，觀察呼吸、脈搏、血壓情況，

做好各項記錄。

2.5留置尿管，記出入量。

2.6備好搶救藥品及器械，如：吸引器、呼吸機、呼吸興奮藥等。

【參考文獻】

L吳欣娟.史冬雷.《急診科護理工作指南》第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社2018年3月.

2.金靜芬.劉穎青.《急診專科護理》第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018年11月.

編寫審核批準

吳瓊玉黃玉

瓊海市人民醫(yī)院

尊名稱：顱腦損傷急救護理常規(guī)

編號：HL-B-CG-0021版本號：1.1

制定部門：吳瓊玉頁碼/總頁碼：1/1

玻海市人民售院

MNMtOV*MOMT*MMMfAtp發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

1.護理評估

1.1了解外傷時間、致傷物及致傷方式，外力大小，作用部位。

1.2評估傷后意識狀態(tài)，有無傷口出血情況，肢體是否有活動，有無頭痛、嘔吐、抽

搐現(xiàn)象，是否合并身體其他部位損傷。

2.護理措施

2.1將頭部提高15-30°,保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，必要時放置口咽通氣

管。

2.2吸氧2-3L/min,觀察氣道是否通暢，注意呼吸形態(tài)及頻率，及時發(fā)現(xiàn)腦疝等嚴重

威脅生命的急癥。對于呼吸衰竭者，協(xié)助醫(yī)生氣管插管或使用呼吸機輔助呼吸。

2.3嚴密監(jiān)測神志、瞳孔、血壓、脈搏、血氧飽和度變化，警惕顱內高壓及腦疝的出

現(xiàn)。留置尿管，記尿量。

2.4建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑輸注平衡液、甘露醇（應快速滴入）。抽血驗血氣分

析、血常規(guī)、凝血四項、血型、配血。

2.5有開放傷口者，用彈力繃帶加壓包扎止血。有耳漏鼻漏：將頭轉向患側，用棉墊

墊在耳廓、鼻孔外。

2.6準備急救箱、氧氣袋，送病人做CT,X線檢查。

2.7緊急手術治療者：通知手術室及腦外科病房并備皮，按醫(yī)囑肌注術前針，送病人

到手術室，做好交接班，完成各項記錄。

2.8落實安全管理措施，管道妥善固定穩(wěn)妥，加床欄，必要時使用約束帶，防止不良

事件發(fā)生。

【參考文獻】

1.周秀華.《急危重癥護理學》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年H月第2版

2.吳欣娟，史冬雷，《急診科護理工作指南》.人民衛(wèi)生出版社，2018年3月第1版

3.金靜芬，劉穎青，《急診?？谱o理》，人民衛(wèi)生出版社，2018年11月第1版

編寫審核批準

吳瓊玉黃玉飽打

瓊海市人民醫(yī)院

名稱：胸部外傷急救護理常規(guī)

編號：HL-B-CG-0022版本號：1.1

制定部門：急診科頁碼/總頁碼：1/1

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

1.護理評估

1.1受傷史及相關因素：受傷的時間及經過、暴力大小、受傷部位，有無昏迷、惡心

嘔吐等；有無胸部手術史、服藥史和過敏史等。

1.2身體狀況：受傷部位及性質，有無骨折、開放性傷口；有無反常呼吸運動、氣管

偏移、皮下血腫、呼吸困難或發(fā)穿；有無休克或意識障礙和有無咯血等。

2.護理措施

2.1保持呼吸道通暢，運送時給予半坐臥位，若合并休克、昏迷者應取平臥位。重度

胸部損傷伴有胸腔積氣和積血的病人，應迅速配合醫(yī)生抽出或引流，解除其對于

肺等器官組織的壓迫。

2.2密切觀察生命體征、血氧飽和度，注意神志、瞳孔、胸部、腹部情況和肢體活動,

觀察有無氣促、發(fā)穿、困難等情況，觀察尿量、皮膚色澤溫度及末梢循環(huán)情況。

2.3吸氧，對嚴重連枷胸、重度肺挫傷、呼吸衰竭者盡早配合醫(yī)生行氣管插管或氣管

切開輔助呼吸。

2.4用敷料、繃帶、三角巾迅速填塞和覆蓋傷口，并進行固定。覆蓋范圍應超過傷口

邊緣5厘米以上。

2.5快速建立靜脈通路，補液、抗休克治療，根據(jù)病情及時準確地給藥，合理調整輸

液輸血速度。

2.6行胸腔閉式引流者，注意保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質、量；氣胸

引流者，注意有無氣體逸出。

2.7觀察病人呼吸情況，一旦發(fā)生呼吸停止，立即進行呼吸復蘇。

2.8落實安全管理措施，管道妥善固定穩(wěn)妥，加床欄，必要時使用約束帶，防止不良

事件發(fā)生。

【參考文獻】

1.周秀華.《急危重癥護理學》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年11月第2版

2.吳欣娟，史冬雷，《急診科護理工作指南》.人民衛(wèi)生出版社，2018年3月第1版

3.金靜芬，劉穎青，《急診專科護理》，人民衛(wèi)生出版社，2018年11月第1版

編寫審核批準

吳瓊玉黃玉

瓊海市人民醫(yī)院

名稱：多發(fā)傷急救護理常規(guī)

編號：HL-B-CG-0511版本號：1.1

制定部門：急診科頁碼/總頁碼：1/2

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2019.04.30修訂日期：

1.護理評估

1.1評估傷因、暴力情況、受傷的詳細時間、受傷的體位。

1.2評估有無致命傷，評估患者神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、出血情況、氣道通

暢情況等。

2.急救與護理

2.1現(xiàn)場急救：急救原則為先搶救生命，后保護功能；先重后輕；先急后緩。

2.1.1脫離危險環(huán)境：迅速將傷員安全地脫離危險環(huán)境，搬運時避免再度損傷或繼

發(fā)性損傷。

2.1.2解除呼吸道梗阻：松解衣領、衣扣、取側臥位或頭轉向一側，保持呼吸道通

暢。

2.1.3處理活動性出血：壓住出血傷口或肢體近端的主要血管，加壓包扎，將傷部

抬高，以控制出血。

2.1.4處理創(chuàng)傷性氣胸：張力性氣胸行穿刺針排氣減壓；開放性氣胸用無菌敷料封

閉傷口；血氣胸者盡快行閉式引流。

2.1.5保存好斷離肢體：斷離肢體用無菌包布包好，外套塑料袋，周圍置冰塊低溫

保存。

2.1.6傷口處理：傷口內異物不要隨意去除；創(chuàng)面中有外露的骨折斷端、肌肉、內

臟等，嚴禁回納；骨折部位要臨時固定；腦組織脫出，要在傷口周圍加墊圈

保護。

2.1.7迅速建立靜脈通道，嚴密觀察并記錄患者生命體征、神志、面色、瞳孔、肢

端循環(huán)、尿量、出血部位、出血量等情況。

2.2護理措施

2.2.1保持呼吸道通暢，吸氧，必要時給予氣管插管或氣管切開輔助呼吸。

2.2.2開通2條以上靜脈通道，積極抗休克治療；加壓包扎傷口，有效控制出血；

抽血驗血氣分析、血常規(guī)、凝血四項、血型、配血。

2.2.3對低體溫者，積極采取復溫措施。

2.2.3緊急手術治療者：通知手術室、備皮、按醫(yī)囑肌注術前針、送病人到手術室,

做好交接班，完成各項記錄。

瓊海市人民醫(yī)院

名稱：多發(fā)傷急救護理常規(guī)

編號：HL-B-CG-0511版本號：1.0

制定部門：急診科頁碼/總頁碼：2/2

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2019.04.30修訂日期：

2.2.4嚴密觀察生命體征、全身情況及意識狀況，有無危及生命的并發(fā)癥（如大出

血、休克）。

2.2.5注重人文關懷，做好疼痛評估，關心、安慰和鼓勵患者。

【參考文獻】

1.周秀華.《急危重癥護理學》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年H月第2版

2.金靜芬，劉穎青，《急診專科護理》，人民衛(wèi)生出版社，2018年11月第1版

編寫審核批準

吳瓊玉黃玉飽藥

瓊海市人民醫(yī)院

名稱：復合傷急救護理常規(guī)

編號：HL-B-CG-0512版本號：1.0

制定部門：急診科頁碼/總頁碼：1/1

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2019.04.30修訂日期：

1.護理評估

1.1評估傷因、受傷時間、受傷的類型為放射復合傷、燒傷復合傷、還是化學復合傷。

1.2評估受傷的復合效應、重要臟器的功能、創(chuàng)面情況。

1.2評估患者神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、出血情況、氣道通暢情況等。

2.急救與護理

2.1現(xiàn)場急救

2.1.1迅速去除致傷因素，在傷情允許的情況下，先清洗后處理。

2.1.2根據(jù)傷情針對性地采取急救措施如：包扎止血、止痛、骨折固定、防治窒息、

治療氣胸、盡早抗休克、抗感染等。

2.1.3迅速使傷員撤離現(xiàn)場，按病情輕、重、緩、急轉送。

2.2護理措施

2.2.1嚴密觀察生命體征、全身情況及意識狀況，有無危及生命的并發(fā)癥。

2.2.2保持呼吸道通暢，吸氧，必要時給予氣管插管或氣管切開輔助呼吸。

2.2.2開通靜脈通道，積極抗休克治療；根據(jù)醫(yī)囑抽血驗血氣分析、血常規(guī)、凝血

四項、血型、配血。

2.2.4放射復合傷者早期抗輻射處理。

2.2.5燒傷復合傷者按燒傷急救護理常規(guī)處理。

2.2.6化學復合傷者注意做好個人防護，及時清除毒物，做好解毒處理。

2.2.7嚴密觀察病情，做好用藥護理，注意觀察有無并發(fā)癥。

2.2.8注重人文關懷，做好疼痛評估，關心、安慰和鼓勵患者。

【參考文獻】

1.周秀華.《急危重癥護理學》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年H月第2版

2.金靜芬，劉穎青，《急診?？谱o理》，人民衛(wèi)生出版社，2018年11月第1版

編寫審核批準

吳瓊玉黃玉

瓊海市人民醫(yī)院

名稱：大面積燒傷急救護理常規(guī)

編號：HL-B-CG-0024版本號：1.1

制定部門：急診科頁碼/總頁碼：1/1

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

1.護理評估

1.1病人氣道有無吸入性損傷，評估呼吸頻率、形態(tài)。

1.2病人意識情況、四肢感知功能、皮膚溫度、受傷史。

1.3病人生命體征及局部和全身狀況，評估是否有發(fā)生并發(fā)癥的可能。

1.4燒傷面積與深度。

2.護理措施

2.1