新生兒胎糞吸入綜合征教學(xué)查房

授課人：新生兒胎糞吸入綜合征教學(xué)查房目

錄CONTENTS02.新生兒胎糞吸入綜合征的定義、病因及臨床表現(xiàn)03.新生兒胎糞吸入綜合征的輔助檢查04.新生兒胎糞吸入綜合征的治療及預(yù)防01.病例介紹病例介紹PART01患兒，男，出生9小時33分鐘，2024年06月22日22時03分入院羊水Ⅲ°渾濁，生后氣促9小時。新生兒胎糞吸入綜合征基本資料無診斷//主訴////既往史//現(xiàn)病史現(xiàn)患兒氣促明顯，考慮患兒病情危重，聯(lián)系我院轉(zhuǎn)運團隊轉(zhuǎn)運至我科，轉(zhuǎn)運途中予有創(chuàng)呼吸機輔助通氣（PC-AC模式：FiO230%，PIP19cmH2O，PEEP6cmH2O，RR50次/分），監(jiān)測血氧飽和維持在98%左右，心率波動在130-160次/分左右，呼吸頻率波動在80-100次/分左右?，F(xiàn)擬“新生兒胎糞吸入綜合征”收入我科?；純合档?胎第2產(chǎn)，胎齡39+4周，于2024年06月22日12:30在儋州市人民醫(yī)院行陰道自然娩出，出生體重2.97kg，羊水Ⅲ°渾濁，量不詳，無胎膜早破，胎盤及臍帶未見異常，孕母產(chǎn)時及產(chǎn)前無發(fā)熱。患兒Apgar評分：1分鐘評分8分（肌張力、膚色均各扣1分），5分鐘評分9分（肌張力扣1分），10分鐘評分9分（肌張力扣1分）?；純荷蟪霈F(xiàn)氣促、吐沫、伴有痰鳴，擬“新生兒吸入性肺炎”轉(zhuǎn)入產(chǎn)院新生兒科住院治療，入院后予低流量吸氧、哌拉西林他唑巴坦抗感染、果糖二磷酸鈉營養(yǎng)心肌、維生素K預(yù)防出血、禁食及補液等治療，完善血氣分析提示酸中毒，予糾酸后復(fù)查血氣分析正常。T36.7℃P122次/分?jǐn)y氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助通氣下入科（PC-AC模式：FIO230%，PIP

19cmH2O，PEEP6cmH2O，RR40次/分）體格檢查體重2.97Kg。全身皮膚粘膜紅潤，無花斑及出血點。雙眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，大小約2mm，對光反射稍遲鈍?？诖郊t潤，口腔內(nèi)可見氣管插管。呼吸急促，吸氣性三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心腹無異常。四肢末梢涼，毛細血管充盈時間約3秒，四肢肌張力低下。原始反射未引出。R98次/分BP64/44mmhg血氣分析06-22儋州市人民醫(yī)院06-22復(fù)查入院后06-2309:0006-2315:2206-2412:55pH7.267.367.347.37.347.28PCO237.32mmHg35.6mmHg37mmHg49mmHg42mmHg53mmHgPO278.62mmHg65.40mmHg83mmHg94mmHg94mmHg91mmHg氧飽和度92.6%91.4%96.9%97.4%97.9%97.9%Ca

++---0.94mmol/L0.99mmol/L1.29mmol/L治療---血氣分析提示二氧化碳分壓稍高，囑加強拍背吸痰，血鈣低，囑加強補鈣治療血氣分析提示通氣可，經(jīng)皮血氧好，予下調(diào)FiO230%，血鈣低，囑加強補鈣血氣分析提示二氧化碳分壓偏高，予上調(diào)Vt至4.7ml血氣分析06-2507:3906-2513:2606-2611:4106-2617:0006-2713:1706-2812:38pH7.257.297.347.477.387.53PCO260mmHg57mmHg55mmHg38mmHg45mmHg30mmHgPO265mmHg84mmHg77mmHg81mmHg108mmHg61mmHgCa

++1.32mmol/L1.50mmol/L1.35mmol/L1.31mmol/L1.31mmol/L1.30mmol/L治療血氣分析提示二氧化碳分壓偏高，予上調(diào)Vt至4.9ml血氣分析提示二氧化碳分壓偏高，予加強吸痰拍背血氣分析提示二氧化碳分壓偏高，予加強吸痰拍背血氣分析提示過度通氣，予下調(diào)PIP至19cmH2O血氣分析提示通氣可，逐漸下調(diào)參數(shù)PIP至16cmH2O，氧濃度至21%血氣分析提示過度通氣，予下調(diào)PIP至13cmH2O輔助檢查06-23心功能：肌酶（CK）431U/L，乳酸脫氫酶476U/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）113.0U/L06-24顱腦彩超：雙側(cè)室管膜下出血。06-2614:10

炎癥兩項：白介素60.01ng/ml、降鈣素原0.09ng/ml。06-25腦脊液常規(guī)：顏色無色、透明度清晰、凝固性無凝塊。腦脊液生化：蛋白定性弱陽性、氯化物128mmol/L、葡萄糖

2.6mmol/L、腦脊液蛋白1223mg/L。輔助檢查06-2300:15胸腹部X線：1、新生兒吸入綜合征2、腹區(qū)腸管不均積氣06-2315:38胸腹部X線：1、新生兒吸入綜合征復(fù)查，右肺透亮度較前增高，余肺內(nèi)病灶較前相仿。2、腹區(qū)腸管不均積氣較前減少。06-26胸腹部X線：1、新生兒吸入綜合征復(fù)查，右肺透亮度較前稍增高，余肺內(nèi)病灶較前稍吸收較少。2、胃腔稍擴張積氣，腹區(qū)腸管不均積氣較前稍增多。06-24胸腹部X線：1、新生兒吸入綜合征復(fù)查，右肺透亮度較前增高，余肺內(nèi)病灶較前相仿。2、腹區(qū)腸管不均積氣較前減少。輔助檢查06-2301:45心臟彩超：動脈導(dǎo)管未閉房間隔向右分流三尖瓣輕度反流肺動脈高壓06-2817:52心臟彩超：房間隔向右分流三尖瓣輕度反流診療經(jīng)過06-2306-246-25中樞神經(jīng)系統(tǒng)咪達唑侖2ug/kg.min及芬太尼1ug/kg.h鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，追蹤頭顱彩超檢查結(jié)果，觀察患兒神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)同前同前呼吸系統(tǒng)警惕進展PPHN，注意密切觀察患兒呼吸血氧情況，根據(jù)患兒呼吸血氧情況調(diào)整參數(shù)繼續(xù)有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，動態(tài)隨訪血氣分析同前循環(huán)系統(tǒng)生理鹽水?dāng)U容，監(jiān)測HR正常，注意監(jiān)測心率、血壓、尿量等指標(biāo)，多巴胺5ug/kg.min,呋塞米0.05mg/kg.h維持利尿；密切患兒觀察血壓及尿量情況，必要時予申請冰凍血漿改善循環(huán)。多巴胺2.5ug/kg.min，呋塞米0.025mg/kg.min利尿，注意監(jiān)測心率、血壓、尿量等指標(biāo)同前消化營養(yǎng)少量開奶，母乳+配方奶2ml，Q3h喂養(yǎng)；靜脈補液治療母乳+配方奶7ml/q3h奶量加至10ml，Q3h喂養(yǎng)感染系統(tǒng)青霉素、頭孢他啶抗感染復(fù)查炎癥指標(biāo)不高，顱內(nèi)感染依據(jù)不足，繼續(xù)同前治療。查復(fù)查血常規(guī)示白細胞偏低，超敏CRP較前稍升高，考慮目前抗感染效果欠佳，昨日予停用青霉素聯(lián)合頭孢他啶，更改為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療內(nèi)分泌系統(tǒng)-血鈣偏低，予補鈣-皮膚黃疸動態(tài)監(jiān)測經(jīng)皮膽紅素同前同前診療經(jīng)過6-266-276-28中樞神經(jīng)系統(tǒng)同前頭顱彩超提示雙側(cè)室管膜下出血，暫予觀察，今日調(diào)整咪達唑侖為0.5ug/kg.min鎮(zhèn)靜1周后復(fù)查頭顱彩超，擇期復(fù)查腦電圖檢查、頭顱MRI檢查評估神經(jīng)系統(tǒng)情況呼吸系統(tǒng)氣促較前稍有所減輕今日調(diào)整呼吸機參數(shù)為（PC-AC模式：FiO223%，PIP17cmH2O，PEEP6cmH2O，RR40次/分）輔助通氣今日調(diào)整呼吸機參數(shù)（PC-SIMV+PSV模式：FiO2

21%、PIP14cmH2O、PEEP6cmH2O、RR35次/分、△P7cmH2O）監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度正常，注意觀察患兒呼吸情況，今日用地塞米松減輕喉頭水腫，擬明日撤機。循環(huán)系統(tǒng)暫停多巴胺停用有創(chuàng)血壓監(jiān)測同前消化營養(yǎng)奶量加至15ml，Q3h喂養(yǎng)奶量加至22ml，Q3h喂養(yǎng)奶量加至27ml，Q3h喂養(yǎng)感染系統(tǒng)同前同前同前內(nèi)分泌系統(tǒng)停鈣--皮膚黃疸加用藍光退黃治療-加用藍光治療新生兒胎糞吸入綜合征的定義、病因及臨床表現(xiàn)PART02定義胎糞吸入綜合征(MAS)或稱胎糞吸入性肺炎,是由于胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時吸入混有胎糞的羊水而導(dǎo)致,以呼吸道機械性阻塞及肺組織化學(xué)性炎癥為病理特征,生后即出現(xiàn)呼吸窘迫,易并發(fā)肺動脈高壓和肺氣漏。多見于分娩時羊水胎糞污染的發(fā)生率為8%~25%,其中約5%發(fā)生MAS。足月兒過期產(chǎn)兒病因和發(fā)病機制胎兒在宮內(nèi)或分娩過程缺氧消化道血流量減少迷走神經(jīng)興奮腸壁缺血腸蠕動增快括約肌松弛排出胎糞胎兒產(chǎn)生呼吸運動將胎糞吸入氣管內(nèi)或肺內(nèi)胎兒娩出建立有效呼吸后胎糞吸入病因和發(fā)病機制較大胎糞顆粒完全阻塞氣道正常肺泡不均勻氣道阻塞和肺組織化學(xué)性炎癥肺內(nèi)分流增加肺不張黏稠胎糞顆粒不完全阻塞肺泡通換氣功能代償性增強低氧血癥肺氣腫肺泡通氣量下降，引起CO2儲留吸氣時小氣道擴張，氣體進入肺泡呼氣時小氣道阻塞，氣體不能完全呼出肺泡破裂致肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫或氣胸胎糞（主要是其中的膽鹽）刺激局部引起化學(xué)性炎癥加重通換氣功能障礙病因和發(fā)病機制胎糞吸入后12~24小時肺組織化學(xué)性炎癥局部肺組織可發(fā)生化學(xué)性炎癥及間質(zhì)性肺氣腫膽鹽等成分的刺激細菌生長繼發(fā)肺部的細菌性炎癥病因和發(fā)病機制嚴(yán)重缺氧/混合性酸中毒加重肺動脈痙攣或其肌層增生肺動脈阻力增高右心壓力增加卵圓孔水平的右向左分流功能性關(guān)閉或未閉的動脈導(dǎo)管重新或保持開放，導(dǎo)管水平的右向左分流肺動脈高壓新生兒持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）臨床表現(xiàn)肺部表現(xiàn)

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通常生后不久即可見肺部表現(xiàn)。呼吸窘迫MAS嬰兒通常生后不久即可見呼吸窘迫，伴有明顯呼吸過速和發(fā)紺。呼吸窘迫表現(xiàn)為呼吸頻率增加和使用呼吸輔助肌，表現(xiàn)為肋間隙和劍突下凹陷以及腹式(反常)呼吸，常伴有呼氣呻吟和鼻翼扇動。體格檢查發(fā)現(xiàn)受累嬰兒通常有桶狀胸，表現(xiàn)為由過度充氣膨脹引起的前后徑增加。--聽診可聞及啰音和干啰音。肺氣漏對于重度MAS患兒，氣胸和縱隔積氣是常見表現(xiàn)，也可發(fā)生其他不太常見的氣漏綜合征。呼吸衰竭重度MAS患兒有可能發(fā)生需機械通氣的呼吸衰竭。嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病往往與PPHN相關(guān)。有肺高壓和右向左分流的患兒，其動脈導(dǎo)管前和動脈導(dǎo)管后的動脈血液樣本之間存在氧飽和度差。臨床表現(xiàn)吸入混胎糞的羊水：診斷的必備條件分娩時可見羊水混胎糞患兒皮膚、臍帶和指、趾甲床留有胎糞污染的痕跡口、鼻腔吸引物中含有胎糞氣管插管時聲門處或氣管內(nèi)吸引物可見胎糞確診臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)常于生后開始出現(xiàn)呼吸急促（＞60次/分）、青紫、鼻翼扇動和三凹征等呼吸窘迫表現(xiàn)部分患兒可出現(xiàn)呼氣性呻吟胸廓飽滿，前后徑增加肺氣漏：呼吸窘迫突然加重、呼吸音明顯減弱早期兩肺有鼾音或粗濕啰音，以后出現(xiàn)中、細濕啰音癥狀的輕重與吸入的羊水性質(zhì)（混懸液或塊狀胎糞等）和量的多少有關(guān)臨床表現(xiàn)PPHN主要表現(xiàn)：持續(xù)而嚴(yán)重的青紫，青紫程度與肺部體征不平行（青紫重，體征輕）部分胸骨左緣第二肋間可聞及收縮期雜音嚴(yán)重者可伴發(fā)休克、心力衰竭新生兒胎糞吸入綜合征的輔助檢查PART03輔助檢查一、實驗室檢查動脈血氣分析示：pH值下降，PaO2降低，PaCO2增高；血常規(guī)、血糖、血鈣和相應(yīng)血生化檢查，氣管內(nèi)吸引物及血液的細菌學(xué)培養(yǎng)。二、影像學(xué)檢查（1）X線（2）肺CT（3）心臟彩超肺CT雙肺可見模糊小斑片影雙肺可見模糊小斑片影右側(cè)水平葉間胸膜增厚肺X線三、彩色Doppler檢查：用于評估和監(jiān)測肺動脈的壓力，若探測到動脈導(dǎo)管或卵圓孔水平的右向左分流，以及三尖瓣返流征象，更有助于PPHN的診斷。彩超結(jié)果：左上圖為心尖四腔心切面，顯示右室（RV）和右房（RA）的增大。房間隔膨向左側(cè)提示右房的壓力遠高于左房。右側(cè)兩張圖均為胸骨旁短軸切面，顯示了典型的右心室容量負荷過重表現(xiàn)，即收縮期及舒張期室間隔平坦。左下圖為三尖瓣反流的連續(xù)多普勒頻譜。輔助檢查左圖由三張胸片合成，顯示胎糞吸入綜合征(MAS)患者在病程中的進行性變化。(A)因呼吸窘迫和疑似胎糞吸入而插管的新生兒(出生于41周[GA])出生第一天的初始胸片。肺部可見彌漫性間質(zhì)混濁伴胸腔積液，這在X光片上無特異性。(B)出生5天的新生兒(胎齡40周)的胸片。肺過度膨脹，橫隔膜變平，肺不張呈條紋狀。(C)出生10天時，與(A)相同的新生兒的胸片。在患有嚴(yán)重疾病的嬰兒中，肺部彌漫性渾濁，模糊了心臟的輪廓。MAS患兒在病程中有進行性變化輔助檢查新生兒胎糞吸入綜合征的治療及預(yù)防PART04治療(一)促進氣管內(nèi)胎糞排出對病情較重且生后不久的MAS患兒，可氣管插管后進行吸引，以減輕MAS引起氣道阻塞。動物實驗的結(jié)果證實，即使胎糞被吸人氣道4小時后，仍可將部分胎糞吸出。氧療機械通氣治療循環(huán)支持肺表面活性物質(zhì)治療其它氧療當(dāng)吸入空氣時,PaO2<50mmHg(6.7kPa)或TcSO2<90%則需要氧療。依據(jù)患兒缺氧程度選用不同的吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、頭罩、面罩等,以維持PaO250~80mmHg(6.7~10.6kPa)或TcSO290%~95%為宜。有條件者最好用加溫濕化給,有助于胎糞排出。對癥治療氧療機械通氣治療循環(huán)支持肺表面活性物質(zhì)治療其它機械通氣治療對癥治療適應(yīng)證持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP)當(dāng)FiO2>0.4時,可試驗性使用CPAP,壓力需個體化調(diào)節(jié)(一般4~5cmH2O)。但當(dāng)肺部查體或胸片提示有過度充氣表現(xiàn)時,應(yīng)慎用CPAP，否則可因加重肺內(nèi)氣體潴留,誘發(fā)肺氣漏的發(fā)生。常頻機械通氣（CMV)當(dāng)FiO2>0.6,TcSO2<85%,或PaCO2>60mmHg伴pH<7.25時,應(yīng)行CMV治療。為防止氣體潴留及肺氣漏,一般選擇中等呼吸頻率(40~60次/分)，保證胸起伏的最小有效PIP，低至中PEEP(3~5cmH2O)，足夠的呼氣時間(0.5~0.7秒)。高頻通氣（HFV）合并嚴(yán)重肺氣漏和PPHN(特別是需聯(lián)合吸入NO者)時,HFV可作為呼吸機治療的首選。體外膜肺氧合(ECMO)危重MAS,HFV失敗后的補救性治療氧療機械通氣治療循環(huán)支持肺表面活性物質(zhì)治療其它循環(huán)支持對癥治療維持足夠的血管內(nèi)容量：低血壓的嬰兒可能需要生理鹽水?dāng)U容。重度呼吸系統(tǒng)疾病期間禁止腸內(nèi)喂養(yǎng)：若患者的循環(huán)充足，出生后最初24小時內(nèi)的腸外補液量應(yīng)限制在65mL/kg，且應(yīng)使用不含額外電解質(zhì)的5%葡萄糖溶液?？赡苄枰斪饪s紅細胞使組織氧輸送達到最佳狀態(tài)，特別是對于氧合處于邊緣狀態(tài)的患者：對于接受機械通氣的重度MAS患者，需維持血紅蛋白濃度?15g/dL(血細胞比容?40%-45%)。常需使用血管加壓藥來維持足夠的血壓：首先采用持續(xù)靜脈輸注多巴胺[2.5-10μg/(kg·min)]，按需增加輸注速度，將平均動脈血壓維持在正常水平。氧療機械通氣治療循環(huán)支持肺表面活性物質(zhì)治療其它肺表面活性物質(zhì)治療對癥治療由于本病繼發(fā)性PS失活,近年來證實,補充外源性PS對改善肺順應(yīng)性及氧合有效,可用于嚴(yán)重MAS,如聯(lián)合高頻通氣、NO吸入效果更佳,但確切結(jié)論仍有待于RCT進一步證實。氧療機械通氣治療循環(huán)支持肺表面活性物質(zhì)治療其它對癥治療抗生素：有繼發(fā)細菌感染者,常選擇廣譜抗生素,并進一步根據(jù)血、氣管內(nèi)吸引物細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素；維持正常循環(huán)：出現(xiàn)低體溫、蒼白和低血壓等休克表現(xiàn)者,應(yīng)選用生理鹽水或血漿等進行擴容,同時選擇性應(yīng)用血管活性藥物,如多巴胺、多巴酚丁胺等;