氣胸的護(hù)理查房

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o0目錄001氣胸002閉合性氣胸003開放性氣胸004張力性氣胸閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證本章重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)氣胸的診斷和外科治療開放性、張力性氣胸的急救原則難點(diǎn)開放性氣胸的病理生理改變大體時(shí)間安排及教學(xué)方法1、

歸納總結(jié)：將氣胸的特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)、診斷、治療歸納總結(jié)。2、

前沿探索：緊跟學(xué)科前沿，將氣胸治療的最新進(jìn)展介紹給同學(xué)們。3、

案例教學(xué)：通過本科的真實(shí)案例，講解氣胸的特點(diǎn)和治療方法。4、

課后復(fù)習(xí)：給學(xué)員布置作業(yè)，啟發(fā)思維。001氣

胸氣

胸(pneumothorax)胸膜腔內(nèi)積氣，稱為氣胸。在胸部損傷中，氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折。其發(fā)生率在鈍性傷中約

占15%～50%,在穿透性傷中約占30%～87.6%。一般分為閉合性、開放性和張力性氣胸三類。病因：多由于肺zu

織、氣管、支氣管、食管破

裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外

界空氣進(jìn)入所致。肋骨司破/

中勝份胸部開放傷肺臟受份改呼吸系統(tǒng)(respiratorysystem):

肺受壓萎陷，有血流無通氣，引起通氣血流比值

(V/Q)失調(diào)，從而引起低氧血癥，臨床上病人感呼吸困難，出現(xiàn)呼吸頻率加

快，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)。氣胸發(fā)生后的病理生理改變(pathophysiology)循環(huán)系統(tǒng)(circulatory

system)胸腔積氣使胸腔內(nèi)壓力升高影響靜脈血液回流心臟，中心靜脈壓升高，但心輸出量下降，循環(huán)不穩(wěn)定。臨床上可發(fā)現(xiàn)病人頸

靜脈怒張或胸壁淺表靜脈曲張，但血壓下降甚至休克，補(bǔ)充血

容量難以糾正。閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸均會(huì)在不同程度上對呼吸和循環(huán)產(chǎn)生不利影響。相比而言，張力性氣胸的危害最大，

開放性氣胸次之，閉合氣胸危害較小。臨床上應(yīng)首先明確診斷，辯癥施治。002閉合性氣胸閉合性氣胸(closedpneumothorax)閉合性氣胸(closed

pneumothorax)多為肋骨骨折的并發(fā)癥，肋骨斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔所造成。氣胸形成后，胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之封閉，或者破口自動(dòng)閉合，不再繼續(xù)漏氣。此類氣胸抵消胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使傷側(cè)肺部分萎陷。小量氣胸，肺萎陷在30%以下者，影響呼吸和循環(huán)功能較小，多無明顯癥狀。大量氣胸，病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀。檢查(check):

氣管向健側(cè)

移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，

聽診呼吸音減弱或消失。X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時(shí)尚伴有少量積液。治療(therapy):小量氣胸(肺壓縮<30%)不需治療，可于1-2周內(nèi)自行吸收。大量氣胸，需進(jìn)行胸膜腔穿刺，抽盡積氣，或行胸膜腔引流術(shù)，促使肺及早復(fù)張，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。003開放性氣胸開放性氣胸(openpneumothorax)空氣出入量與裂口大小有密切關(guān)系。

一般來說，裂口小于氣管口徑時(shí)，

空氣出入量尚少，傷側(cè)肺還有部分呼

吸活動(dòng)功能；裂口大于氣管口徑時(shí)，空氣出入量多，傷側(cè)肺將完全萎陷，喪失呼吸功能。(mediastinal

shift):

傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓縱隔撲動(dòng)(mediastinal

flutter):

吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜

腔壓力差減小，縱隔移回傷側(cè)，這種反常運(yùn)動(dòng)稱為縱隔撲動(dòng)?？v隔撲動(dòng)能影響靜脈血流回心臟，引起循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。病理生理(pathophysiology)Open

[Sucking]Pneumothorax

Pathophysiology臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)病人出現(xiàn)氣促、呼吸困難和發(fā)紺，循環(huán)障礙以致休克。胸壁傷口開放者呼吸時(shí)能聽到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)聲。除傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失外，還有氣管、心臟明顯向健側(cè)移位的體征。胸部X線檢查示傷側(cè)肺明顯萎陷、氣胸、氣管和心臟等縱隔器官偏移。治療(therapy)緊急處理：用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，然后穿

刺胸膜腔，抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難。進(jìn)一步治療：給氧和輸血補(bǔ)液，糾正休克，清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，并作胸腔閉式引流術(shù)。如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出

血，則需剖胸探查，止血、修復(fù)損傷或摘除異物。術(shù)后應(yīng)用抗生

素，預(yù)防感染；鼓勵(lì)病人咳嗽排痰和早期活動(dòng)。004張力性氣胸張力性氣胸(tension

pneumothorax)

又稱高壓性氣胸，常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其

裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸氣

時(shí)空氣可從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時(shí)

活瓣關(guān)閉，不讓腔內(nèi)空氣回入氣道排出。如此，胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷

升高，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓。張力性氣胸TensionPneumothoraxPahoplbyaology病理生理(pathophysiology)胸膜腔內(nèi)高壓壓迫傷側(cè)肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健

側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障

礙

。有時(shí)胸膜腔內(nèi)的高壓積氣被擠入縱隔，擴(kuò)散至皮下zu織，形

成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。以下?lián)p傷常合并張力性氣胸：1

穿透性胸傷2

閉合性胸傷3

機(jī)械通氣時(shí)供氣壓力過高4

自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。視診：可見傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減低。觸診：皮下氣腫。叩診：呈高度鼓音。聽診：呼吸音消失。胸部X線檢查：胸膜腔大量積氣，肺可完金要陣環(huán)對答和影編移至建惻在治療(therapy)緊急處理(emergency

treatment):

立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出。抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見加重，如此表現(xiàn)亦有助

于診斷。進(jìn)一步治療(further

therapy):胸腔閉式引流、開胸探查。嚴(yán)重胸部損傷如張力性氣胸征象出現(xiàn)迅猛，須疑有支氣管斷裂，應(yīng)迅速搶救，乃至剖胸探查。005閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證(1)中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸(2)氣胸、血胸或膿胸需要持續(xù)排氣、排血或排膿者(3)需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑?4)切開胸膜腔者。閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證(Indication):Chest

tube閉式胸腔引流的方法根據(jù)體征和胸部X線檢查，明確胸膜腔內(nèi)空氣、液體的部位，選定插管的肋間隙。液體處于低位，

一般選在腋中線和腋后線之間的第6-8肋間插管引流。氣體多向上積聚，以在前方上部胸膜腔引流為宜，常選鎖骨中線第2肋間。Tubcplaccmcntto

drain

fluidTube

placementtodain

air病人取半臥位，胸部消毒后，在選定的部位局麻。作一長約2cm

小切口，插入血管鉗分開

肌層，再沿肋骨上緣分入胸膜腔，將一有側(cè)

孔的橡膠管或塑料管，經(jīng)切口插入胸膜腔內(nèi)

3-4cm,

其外端連接于無菌水封瓶或閉式引流

裝置?？p合切口，并固定引流管。1、

掌握幾個(gè)概念：閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸、縱隔撲動(dòng)。2、

清楚2個(gè)原則：開放性氣胸及張力性氣胸的急救原則。小結(jié)：復(fù)習(xí)思考題1、氣胸的診斷和外科治療。2、縱隔撲動(dòng)的概念。3、開放性氣胸及張力性氣胸的急救原則。D

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