臨床醫(yī)學基礎-肝功能的實驗室檢查

肝功能的實驗室檢查肝臟的基本功能★代謝功能（蛋白、凝血因子、血糖、脂類、、膽汁酸、膽紅素、部分金屬代謝，維生素、激素代謝）★生物轉化功能（氧化、還原、水解、結合），又稱為解毒功能★分泌和排泄功能（膽汁途徑）★免疫功能

肝功能檢查意義診斷各種肝臟疾病鑒別不同類型黃疸了解藥物和毒物對肝臟的影響了解全身性疾病對肝臟的影響術前肝功能檢查療效評估及預后判斷肝功能檢查(一)蛋白質代謝功能檢測(二)膽紅素代謝檢測：黃疸的鑒別診斷(三)肝臟染料排泄功能試驗(四)血清酶學檢查(五)脂肪代謝功能試驗(六)病毒性肝炎的血清標志物檢查蛋白質代謝功能檢查總蛋白、清蛋白、球蛋白測定及白球比例血清蛋白電泳血清前清蛋白測定血氨測定肝癌標記蛋白總蛋白和清蛋白、球蛋白及其比值測定總蛋白TP=血清清蛋白A+球蛋白G臨床上多用雙縮脲法測定血清總蛋白，用溴甲酚綠法測定血清清蛋白。正常成人參考值范圍：

血清總蛋白60~80g/L，清蛋白40~55g/L，球蛋白20~30g/L，

A／G為1.5~2.5:1。臨床意義：急性肝損傷、慢性肝臟疾病、全身疾病。血清蛋白電泳蛋白質等電點、分子量的不同及所帶電荷的差異致不同蛋白有不同的電泳遷移率，從而把血清蛋白分為不同的區(qū)帶(清蛋白、α1、α2、β及γ球蛋白)。參考值范圍清蛋白0.60～0.71或（60%-71%）

α1球蛋白0.03～0.04或（3％～4％）

α2球蛋白0.06～0.10或（6％～10％）

β球蛋白0.07～0.11或（7％～11％）

γ球蛋白0.09～0.18或（9％～18％）蛋白電泳的臨床意義（1）急性及輕癥肝炎時電泳結果多無異常，兩周后可有總蛋白降低，清蛋白α2球蛋白及β球蛋白減少，γ球蛋白增高。（2）慢性肝炎、肝硬化可有清蛋白減少，γ球蛋白增加，在慢性活動性肝炎和失代償?shù)母窝缀蟾斡不们虻鞍自黾佑葹轱@著。（3）肝硬化晚期或進行性失代償期肝硬化病人出現(xiàn)典型的β-γ

橋。（4）肝細胞癌：除α1及α球蛋白增加外，其他與肝硬化相同，可出現(xiàn)甲胎蛋白區(qū)帶。（5）其他：腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤等。肝病時幾種蛋白電泳典型變化α2及β球蛋白↑清蛋白及γ球蛋白↓腎病型

M蛋白血癥：

β或γ區(qū)帶間高M蛋白峰多發(fā)性骨髓瘤型

血清前清蛋白測定前清蛋白是一種肝合成載體蛋白，分子量為六萬，電泳時處在白蛋白前方，半衰期為1.9天。反應肝臟合成、分泌蛋白質功能。參考值范圍：194mg/L臨床意義：肝癌、肝硬化、肝炎、黃疸患者均降低。血氨測定正常人蛋白質代謝過程中產(chǎn)生的氨，90％在肝臟通過鳥氨酸循環(huán)形成尿素從尿中排出。肝功能嚴重受損時，肝臟清除氨的能力下降，血氨升高。參考值：谷氨酸脫氫酶法6-35umol/L。臨床意義：☆內(nèi)源性-重癥肝炎，肝硬化，原發(fā)性肝癌，肝昏迷時血氨升高?！钔庠葱?門脈高壓，消化道出血，尿毒癥，利尿、腹瀉、休克、尿毒癥血氨也升高。☆低蛋白飲食、貧血時血氨降低。肝癌標記蛋白血清甲胎蛋白：

人體胚胎期蛋白，位于清蛋白及α球蛋白間，濃度從妊娠開始增高，胎齡16-20周達峰，以后逐漸減少，一周消失。正常<25ug/L，是診斷肝細胞癌最特異的標志物。癌胚抗原：

多糖蛋白復合物，3-6月胎兒消化道可檢出，生后消失，惡性腫瘤時明顯升高，正常0-5ug/L?？梢娪谙滥[瘤，鑒別原發(fā)繼發(fā)性肝癌。同時部分潰結、肝硬化、黃疸亦可升高。肝癌標記蛋白異常凝血酶原：

肝細胞癌時對凝血酶原前體生產(chǎn)亢進、羥化不完全，產(chǎn)生大量異常凝血酶原。正常小于30ug/L，90%肝細胞癌升高(>300ug/L)。轉移性肝癌及慢性活動型肝炎輕度升高(<42ug/L)?？勺鳛樵l(fā)性肝癌預后療效判斷指標。血清鐵蛋白：

血清鐵蛋白主要存于肝臟，肝癌患者明顯升高。正常范圍男性20-240ug/L，女性16-132ug/L。膽紅素代謝功能檢查

衰老的RBCHb血紅素膽綠素膽紅素膽紅素（血膽紅素）UDPGAUDP葡萄糖醛酸膽紅素（肝膽紅素/結合膽紅素）尿膽原糞膽原糞膽素尿膽原尿膽素膽紅素-AA膽紅素Z-PrA膽紅素正常膽紅素代謝途徑膽紅素代謝檢測

①總膽紅素＝②直接膽紅素＋③間接膽紅素（結合）（非結合）尿二膽：尿膽紅素，尿膽原-定性實驗正常為陰性。參考值總膽紅素1.7-17.1μmol／L直接膽紅素0-3.4μmol／L臨床意義在黃疸的診斷和鑒別診斷上具重要臨床意義。亞臨床黃疸17.1-34.2μmol/L輕度黃疸34.2-171μmol/L中度黃疸171-342μmol/L重度黃疸>342μmol/L黃疸診斷總膽紅素（STB）正常范圍：1.7～17.1μmol/L黃疸鑒別診斷根據(jù)原因可作如下分型：①各種原因引起紅細胞破壞過多，使未結合膽紅素明顯增高，稱為溶血性黃疸。②肝細胞對未結合膽紅素的攝取、結合、排泄發(fā)生障礙，導致血中未結合膽紅素和結合膽紅素均升高，稱為肝細胞性黃疸。③各種原因導致膽汁排泄功能障礙，膽汁返流使血中結合膽紅素升高，稱為阻塞性黃疸。黃疸鑒別診斷

血清膽紅素（umol/l）尿液檢查

結合型非結合型結/非尿膽原膽紅素

溶血性↑↑↑<20%↑↑－

肝細胞性↑↑↑↑>35%↑+

阻塞性↑↑↑>60%↓++

肝臟染料排泄功能實驗正常肝臟有消除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及外來藥物作用。和肝細胞攝取、代謝、運轉、排泄功能有關。靛青綠為無毒染料，通過注射15分后采血檢測其滯留量，判斷肝臟排泄功能。參考值：15分鐘殘留為2.1-10.2%，平均5.9%。臨床意義：急性肝炎、肝硬化及慢活肝均大于10%；>50%為重癥肝炎。血清酶學檢查肝臟是人體含酶最豐富器官。肝臟病變可致血液中與肝臟相關的酶濃度發(fā)生變化。血清中的酶活性變化能反映肝臟的病理狀態(tài)，是診斷肝臟疾病最敏感指標。包括轉氨酶測定、堿性磷酸酶測定、γ谷氨酰轉肽酶測定、單胺氧化酶測定、乳酸脫氫酶測定等。天門冬氨酸轉氨酶AST、丙氨酸轉氨酶ALTALT：肝>心＞腦＞腎，AST：心＞肝＞骨骼?。灸I。在肝細胞中，ALT主要存在于非線粒體中，而大約80%的AST存在于線粒體內(nèi)。參考值：Reitman法：ALT2-40IU/LAST10-38IU/L酶法測定：ALT10-38IU/LAST10-36IU/L臨床意義：ALT在肝臟病診斷更有價值，反應肝細胞損傷程度。轉氨酶測定血清堿性磷酸酶ALPALP是一種膜結合酶，廣泛存在于身體各組織中。血清中的ALP主要來源于肝臟和骨骼，血清ALP測定主要用于診斷肝膽系統(tǒng)疾病，尤其是對黃疸類型的鑒別更具有參考意義。當肝膽阻塞，膽汁排泄不暢，ALP滯留入血而增高，其增高的幅度與梗阻的程度、持續(xù)時間成正比，為膽汁淤積的酶學指標。參考值：磷酸對硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測法：40-110U/L，兒童<250U。臨床意義：妊娠中晚期或兒童；梗阻性黃疸、黃疸型肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、骨骼系統(tǒng)疾病均可增高。γ-谷氨酰轉移酶γGT正常人血清γGT主要來自肝臟，具備特異性。參考值：硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測法：<50U/L。臨床意義：具備癌胚蛋白性質，原發(fā)性肝癌、轉移性肝癌、阻塞性黃疸、病毒性肝炎、肝硬化失代償、心梗時均升高。γGT與ALP同時測定，可判斷血清中升高的ALP來自肝抑或是骨（GGT在骨病時正常）。酒精中毒者γGT明顯升高，有助于診斷酒精性肝病。單胺氧化酶測定MAOMAO主要作用是使膠原和彈性硬蛋白結合、促進結締組織成熟，MAO能反映肝纖維化的過程，因此MAO活性測定在肝硬化及早期肝硬化的診斷中具有重要的參考價值。參考值：伊藤法<30U。臨床意義：肝臟病變：80％以上的重癥肝硬化病人及伴有肝硬化的肝癌患者MAO活性增高，急性肝炎MAO大多正常。肝外疾病如慢性心力衰竭、糖尿病等MAO也可升高。乳酸脫氫酶LDH廣泛存在于人體。參考值：連續(xù)監(jiān)測法104-245U/L。臨床意義：缺乏特異性。脂肪代謝功能試驗肝臟為脂類生成和代謝的重要器官合成內(nèi)源性膽固醇及脂酸攝入外源性脂類合成甘油三酯、磷脂等血清總膽固醇測定-生物化學阻塞性脂蛋白-X測定阻塞性黃疸時出現(xiàn)的異常脂蛋白。是診斷阻塞性黃疸的靈敏特異指標，膽紅素升高而LP-X下降提示預后不良肝炎病毒標記物病毒性肝炎有6型：

A,B,C,D,E,G,TTV(輸血傳播病毒肝炎）甲型、戊型消化道傳播，多為急性乙型，丙型血源傳播，易慢性化，尤為丙型我國肝癌90%以上HBV陽性，HCV陽性10%左右丁型依賴于乙型而存在國內(nèi)獻血員TTV陽性率11-15%，無癥狀攜帶者多，基因異源性高，PCR陽性率較高甲型肝炎標志物HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬，病毒直徑27nm，無囊膜，為正20面體球形顆粒

HAV-RNA：意義：a檢測糞便排毒的情況

b早期檢測污染的水源與食物，有利于及時監(jiān)測與預防。

c基因分型與研究抗HAV-IgM①甲型肝炎黃疸出現(xiàn)前1-2周即可測出該抗體，滴度很快升至峰值，黃疸出現(xiàn)后1-2周達峰，常在3個月轉為陰性（個別一年）。②表明近期有HAV感染，是甲型肝炎早期診斷最為簡便而可靠的血清學指標，是區(qū)別急性感染和既往感染的有力證據(jù)，是臨床用作主要的不可缺的檢測項目。甲型肝炎標志物抗HAV－IgG特點：一半患者一周可測出，四周起檢出率為100%，發(fā)病8-9周達峰，高滴度維持10-25年是保護性抗體。我國檢出率80%以上。意義：①作為流行病學調查和疫苗接種的效果觀察。②可以作為甲型肝炎的診斷的指標。甲型肝炎標志物乙肝病毒顆粒病毒顆粒為直徑42nm球形顆粒，為DNA病毒，又稱Dane顆粒，由脂蛋白外膜、核殼蛋白、環(huán)狀DNA分子構成，DNA分子全長3182bp，有4個開放讀碼分別編碼以下抗原蛋白質。S區(qū)：所表達的是外膜蛋白，即表面抗原（HBsAg）

HBsAg/抗HBs第一抗原抗體系統(tǒng)C區(qū)：表達核心抗原和e抗原（HBcAg和HBeAg)對應的抗原抗體系統(tǒng)

HBcAg/抗HBc第二抗原抗體系統(tǒng)

HBeAg/抗HBe第三抗原抗體系統(tǒng)X區(qū)：HBxAg/抗HBxP區(qū)：DNA聚合酶

乙肝病毒標志物乙型肝炎標志物HBsAg首次出現(xiàn)的病毒標記物，80-85%急性乙肝持續(xù)陽性1-6周，最長20周，持續(xù)6月稱為慢性攜帶者。意義：是乙肝感染的標志，不反應病毒有無復制、復制的程度、傳染性強弱及預后。假陰性有兩種可能：急性重癥肝炎和S基因的變異。測定方法：ELISA，RIA

抗-HBs

抗HBs可出現(xiàn)于感染早期，自限性患者可出現(xiàn)數(shù)月，部分不出現(xiàn)。是一種中和抗體，能在體內(nèi)存在相當長的時間，對HBV的感染具有保護性免疫作用。意義：曾有HBV感染或注射疫苗機體對HBV有免疫力

IgM型代表HBV活躍復制

疫苗接種者只有單獨的抗HBs出現(xiàn)。同時有抗HBe,抗HBc，應視為既往HBV感染乙型肝炎標志物e抗原及e抗體

感染后表抗陽性出現(xiàn)后一周可測出e抗原，兩周后可消失，一月左右血清轉換期后可出現(xiàn)e抗體。意義：e抗原陽性表明HBV復制活躍，感染性強一般情況下血清轉換期是好轉指證乙型肝炎標志物乙型肝炎標志物核心抗原及核心抗體(HBcAg和抗HBc)

抗HBc-IgM是機體感染HBV后在血液中最早出現(xiàn)的抗體，在HBsAg陽性出現(xiàn)后3-5周、癥狀出現(xiàn)時可檢出，恢復早期滴度達峰。如持續(xù)高滴度，則表明病人有慢性化的傾向。體內(nèi)復制活躍，傳染性強?？笻Bc不是中和抗體?？笻Bc低滴度常與抗HBs同時存在。高滴度常與HBsAg同時存在。意義：抗HBc常作為流行病學指標，陽性患者是乙肝感染指標，代表體內(nèi)HBV復制。乙型肝炎標志物血清HBV-DNA多聚酶檢查

HBV-DNA多聚酶存在于病毒核心，是HBV增殖指標。

HBV感染后，癥狀出現(xiàn)前2-3周活性最高，但呈一過性。意義：HBV復制的直接指標可作為慢性乙肝抗病毒療法療效判讀指標

丙型肝炎標志物抗HCV

兩周出現(xiàn)抗體，結合RNA檢查更有意義。陽性提示有HCV感染，但不能區(qū)別是急性感染還是既往感染。HCV-RNA：是HCV復制的可靠指標，表示肝內(nèi)有HCV存在。常在感染后1-2周即可在外周血中檢出，常在清除前達高峰；慢性感染者常在高峰后漸漸下降至低水平而維持在穩(wěn)態(tài)。意義：判斷抗HCV陽性者的傳染性發(fā)現(xiàn)抗HCV陰性者的HCV感染作為HCV感染的早期診斷用藥指標丁型肝炎標志物丁型肝炎病毒為單股負鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復制。丁型肝炎病毒抗原HDVAg存在于HDV核心，使用NP-40裂解后可檢出。HDV感染患者可長期存在呈攜帶狀態(tài)意義：感染丁肝的指標。丁型肝炎抗體-抗HDV丁型肝炎標志物抗HDV-IgM：是HDV早期感染標志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標志慢性HDV感染時，兩種抗體可長期共存丁型肝炎病毒RNA測定RT-PCR法。陽性提示確診丁型肝炎丁型肝炎標志物戊型肝炎病毒為RNA病毒，產(chǎn)生抗-HEVIgG及抗-HEVIgM抗體。意義：95%急性期患者抗-HEVIgM陽性，恢復期患者抗-HEVIgG效價等于或超過急性期4倍，提示新近感染。戊型肝炎標志物庚型肝炎病毒產(chǎn)生抗-HGV抗體意義：抗-HGV陽性提示感染過HGV多見輸血后肝炎等。，

庚型肝炎標志物代謝性肝功能實驗蛋白質代謝血清總蛋白A/G比值前白蛋白免疫球蛋白血氨AFPCEA糖代謝空腹血糖葡萄糖耐量試驗脂類代謝總膽固醇膽固醇酯血磷脂甘油三酯脂蛋白X載脂蛋白血膽汁酸肝臟功能檢查的選擇肝膽疾病的臨床酶學肝實質損傷ALTAST膽汁郁積γ-GTALP5’-NT肝纖維化MAOPH肝癌ALPγ-GTAFU肝臟功能檢查的選擇肝臟分泌與排泌功能試驗內(nèi)源性物質的分泌與排泄膽紅素膽汁酸外源性物質的清除能力檢測吲哚綠氨基比林利多卡因肝臟功能檢查的選擇肝臟病檢查項目選擇原則1.探測有無肝病ALT、肝炎病毒標志物、血清蛋白電泳及A/G比值2.疑為急性肝炎或已初診為該病者ALT、膽紅素代謝、肝炎病毒標記物。3.慢性肝炎ALT、AST、TP、血清蛋白電泳及A/G比值、肝炎病毒標記物、ALP、GGT4.對黃疸類型和程度鑒別T-Bil、D-Bil、ALP、GGT、BA、尿二膽5.疑為原發(fā)性肝癌或肝轉移癌ALT、AST、GGT、ALP、

-FP、CEA6.懷疑肝纖維化或肝硬化時ALT、AST、血清蛋白電泳、A/G、可加測P-Ⅲ-P、CL-Ⅳ、HA和Ln 7.療效判斷及病情隨訪常見肝病的肝功能改變ASTALTTBALPTPAlbBAPⅢP肝炎↑↑↑↑↑↑N~↑NN↑↑肝硬化NN↑N~↑↓↓↑↑↑膽汁淤積NN↑↑↑↑↑↑NN↑↑N肝癌N~↑N~↑N~↑↑↑↑NN↑↑↑肝淤血↑↑N~↑N~↑NNNN~↑爆發(fā)性肝衰竭↑↑↑↑↑↑↑↑↑↓↓↑N課程小結1.了解肝臟的結構及基本功能2.掌握肝臟的蛋白質代謝功能試驗及膽紅素代謝功能試驗3.掌握血清酶學試驗4.如何選擇肝功能檢查思考題1.試分析不同肝臟疾病時肝臟檢查的異常2.分析病毒性肝炎的血清學指標3.判斷黃疸的分類腎功能的實驗室檢查南京醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院心內(nèi)科TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity姓名：朱舒舒Email:luoer966@163.com本節(jié)課程內(nèi)容（重點內(nèi)容請標示）1.腎臟的結構及功能簡述2.

腎功能檢查：腎小球濾過功能腎小管功能檢查腎血流量測定放射性核素腎功能檢查3.腎功能實驗的評價和應用腎單位結構及功能腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細段遠端小管曲部直部曲部直部髓襻濾過功能重吸收：2/3水電介質小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠端腎單位近端小管遠端小管腎臟主要功能腎臟主要功能生成尿液，清除體內(nèi)廢物調節(jié)水電平衡調節(jié)酸堿平衡內(nèi)分泌功能……腎臟的解剖和生理功能腎血管充分的血流量，保證腎臟的正常功能腎小球濾過血漿，生成原尿腎小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等濃縮稀釋功能腎臟疾病的實驗室檢查尿液檢查：常規(guī)檢查、細菌學檢查、特殊生化檢查（蛋白、酶學）腎功能檢查：腎小球濾過功能腎小管功能檢查放射性核素腎功能檢查腎臟活體組織病理檢查腎臟內(nèi)分泌功能檢查

腎功能檢查的意義判斷腎臟損害的程度判斷預后評價治療效果指導調整藥物用量腎小球濾過率（GFR）

-單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量，評價濾過功能最重要的參數(shù)

-正常人每分流經(jīng)腎血液1200-1400ml血漿600-800ml，濾過液120-140ml/min腎血漿清除率（clearance）

-單位時間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質全部清除(Cx)

（ml/min或L/24h），如果某物質在腎小管內(nèi)不被重吸收也不排泌，由腎小球濾過，則濾過率與清除率相同

GFR＝Cx＝Ux×V/Px腎小球濾過功能檢查用于測定清除率物質條件

自由經(jīng)腎濾過不為腎小管分泌或重吸收易于定量測定測定腎小球濾過率、腎血流量及腎小管對某物質的分泌及重吸收作用腎小球濾過功能檢查各種物質經(jīng)腎排泄的方式試劑腎小球濾出腎小管吸收腎小管排泌評價菊粉全部不不GFR的理想試劑肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不腎小管最大吸收率測定對氨馬尿酸碘銳特全部大部分（腎小管周圍的毛細血管）腎血流量測定試劑“標準”物質：菊粉臨床常用：肌酐清除率血肌酐尿素氮

99锝－DTPA

血β2微球蛋白血尿酸腎小球濾過功能原理:從植物塊莖中提取得果糖聚合物，只從腎小球濾過不被腎小管重吸收或排泌，體內(nèi)既不能合成也不能分解，腎臟是人體清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法:清晨空腹平臥靜脈滴注10%菊粉溶液，同時放置導尿管測定血漿菊粉濃度穩(wěn)定在10mg/L(Pin)

同時每分鐘尿量穩(wěn)定(V)

測定尿中菊粉濃度（Uin)腎小球濾過功能-菊粉清除率測定計算：Cin=Uin×V/Pin＝GFR正常參考值男：127ml/min，女：118ml/min80-120ml/min優(yōu)點：準確反應GFR

目前是測定GFR的金指標

缺點操作復雜，昂貴需臥床、導尿，需時長，臨床應用少可導致熱原反應腎小球濾過功能-菊粉清除率測定原理:外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影響）內(nèi)生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成穩(wěn)定）肌酐通過腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌量很少。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：腎單位時間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生性肌酐全部清除出去

腎小球濾過功能-內(nèi)生肌酐清除率標本留取方法：嚴格控制飲食和肌肉活動量相對穩(wěn)定素食（低蛋白，<40g/24h）、禁大量肉食、避免劇烈運動3天收集24小時尿（甲苯防腐），測定尿量、尿肌酐濃度（Ucr）同時取2ml抗凝血測血肌酐（Scr）腎小球濾過功能-內(nèi)生肌酐清除率計算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)×U(ml/min)Pcr(umol/L)

糾正Ccr=Ccr×1.73m2/實際體表面積*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120ml/min腎小球濾過功能-內(nèi)生肌酐清除率Cockcroft公式：

[140

年齡（歲）]

體重(kg)男性：Ccr=————————————

血肌酐濃度（mg/dL）

72[140

年齡（歲）]

體重(kg）女性：Ccr=————————————

血肌酐濃度（mg/dL）

85--不適用于老年、兒童、肥胖者腎小球濾過功能-內(nèi)生肌酐清除率影響因素血肌酐水平高，腎小管排泌增多，導致Ccr高于GFR肌酐的腎外清除，約0.026mL.kg-1.min-1藥物：甲氰咪胍抑制腎小管排泌,肌酐

.臨床意義判斷腎小球濾過功能的敏感指標：GFR低于50%，Ccr<50ml/min，而Cr、BUN正常評估腎小球功能受損程度指導治療：Ccr<40ml/min限制蛋白飲食Ccr<10ml/min臨床透析治療指導腎功能不全患者的臨床藥物劑量調整腎小球濾過功能-內(nèi)生肌酐清除率估價腎功能的損害程度

腎功能損害：<80ml/min

腎功能不全代償期：51-80ml/min

腎功能不全失代償期：20-50ml/min

腎功能衰竭期：<20ml/min

尿毒癥終末期：<10ml/min原理：肌酐只從腎小球濾過，當腎小球濾過功能下降時，血肌酐上升。留取血標本要求與測Ccr一樣正常值：全血肌酐88.4-176.8umol/L（1-2mg/dl）

血清或血漿肌酐

55-106umol/L（男性）

44-97umol/L（女性）腎小球濾過功能-血肌酐根據(jù)Scr估算Ccr：

Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=缺點：GFR下降到正常的1/3時，Scr才開始上升，性別、肌肉容積和代謝狀態(tài)等因素的影響。（140-年齡）×體重（kg)72×

血肌酐濃度(mg/ml)(男性）（140-年齡）×

體重（kg)85×

血肌酐濃度(mg/ml)(女性）腎小球濾過功能-血肌酐臨床意義一定程度反映腎小球濾過功能損害情況

Scr>178umol/L腎小球濾過明顯受損

Scr>266umol/L慢性腎衰尿毒癥風險Scr>445umol/L預后較差Scr的倒數(shù)預測腎功能進展，和BUN同時測定更有意義鑒別腎前性和腎性氮質血癥腎前性:Scr200mol/L;BUN/Cr>10:1(mg/dl)

腎性:Scr>200mol/L;BUN/Cr10:1腎小球濾過功能-血肌酐腎小球濾過功能－血尿素氮（BUN）原理：人體蛋白質代謝終產(chǎn)物可全部從腎小球濾過，30-40%被腎小管重吸收。正常值：成人3.2-7.1mmol/L(9-20mg/dl）嬰兒兒童1.8-6.5mmol/L(5-18mg/dl）臨床意義:腎功能損害程度評估（GFR下降到正常的50%以下時，BUN才開始上升,不作為早期指標)原發(fā)及繼發(fā)的腎炎等所致慢性腎衰急性腎小管壞死、重癥腎小球腎炎導致的急性腎衰注意其他因素影響：高分解代謝如發(fā)熱、飲食蛋白質量、消化道出血、燒傷、甲亢等、腎前性因素如血容量不足、心功能衰竭等。Ccr、Scr、BUN的比較判斷腎功能損害時Ccr較Scr、BUN更敏感BUN/Scr

10:1器質性腎衰竭

BUN/Scr>10:1腎前性少尿/腎外因素蛋白質分解或攝入過多腎功能不全分期CcrScrBUN

（ml/min)(umol/L)(mmol/L)腎功能不全代償期80-51<177正常腎功能不全失代償期50-20178-445>9(氮質血癥期）腎衰竭期19-10445-70720-28.6尿毒癥期（腎衰竭晚期）<10>707>28.6原理：尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝終產(chǎn)物，大部分從腎小球濾過，98-100%在腎小管重吸收，有助早期診斷。缺點：影響尿酸代謝的因素都會影響血尿酸水平正常值：男性268-448mmol/L女性178-387mmol/L

意義：

原發(fā)性高尿酸血癥（血尿酸/血肌酐>2.5)

繼發(fā)性高尿酸血癥(血尿酸/血肌酐<2.5)

慢性腎疾病及腎功能不全，白血病、腫瘤，使用利尿劑長期禁食和糖尿病導致血酮體增加，子癇等

腎小球濾過功能-血尿酸腎小管功能-近端小管功能測定（一）對小分子蛋白的重吸收功能測定

尿β2-MG、α2-MG、尿溶菌酶（二）尿氨基酸測定

血中氨基酸大部分在近端小管重吸收（三）腎小管葡萄糖最大重吸收試驗（四）腎小管對氨馬尿酸最大排泄量試驗濃縮和稀釋功能試驗腎臟濃縮稀釋功能在遠端腎單位，觀察尿量和尿比重變化，可以判斷腎臟濃縮和稀釋功能。傳統(tǒng)方法可能導致氮質血癥加重或水腫加重。晝夜尿比重試驗

（Mosenthaltest）原理：一般條件下觀察尿量、尿比重試驗條件：正常進食每餐含水500-600ml

上午8時排尿，棄去以后每2小時留尿一次，至晚8時次日上午8時在留尿一次。分別測定每次尿的量和比重腎小管功能-遠端小管功能測定濾過重吸收分泌結果：正常尿量1000-2000ml，夜尿量<750ml

日尿量：夜尿量＝3-4:1

尿比重最高>1.020

比重最高－最低>0.009臨床意義：濃縮功能減退：夜尿增多，尿比重減小<1.018，尿比重固定1.010。腎小球腎炎后期、惡性高血壓后期稀釋功能障礙：少尿+高比重尿：血容量不足導致的腎前性少尿均可障礙。慢性腎盂腎炎-進行性間質炎癥。腎小管功能-晝夜尿比重試驗腎小管功能-尿滲透壓（Uosm）測定原理：尿中全部溶質微?？倲?shù)，反應溶質和水的相對排泄速度

可減少蛋白質、葡萄糖等對尿比重測定的影響。方法：晚餐后禁飲8小時以上次日留尿，并采血取血清，分別測定尿、血滲透壓。少尿時：一次性尿滲透壓結果：尿滲透壓：600-1200mOsm/kgH2O

血滲透壓：275-305mOsm/kgH2O

尿/血＝3-4.5:1

等滲尿:300mOsm/kgH2O左右

低滲尿：<300mOsm/kgH2O臨床意義：判斷腎濃縮稀釋功能：腎濃縮功能障礙:禁飲尿滲透壓<600+尿/血＝<1

見于急、慢性腎小管間質損害；等滲尿見于慢性腎功能不全晚期鑒別腎前、腎性少尿腎小管功能-尿滲透壓（Uosm）測定急性少尿實驗室鑒別指標尿滲量mOsm/kgH2O尿比重尿鈉mmol/LBUN/Cr腎前性>450>1.016<20>10:1腎性<350<1.014>40

10:1腎小管功能檢查－尿酸化功能測定近端小管：分泌H＋重吸收HCO3-

分泌NH4+

形成可滴定酸（TA）髓襻：重吸收HCO3-

重吸收NH4+遠端小管：重吸收NH4+

重吸收HCO3-

重吸收可滴定酸（TA）結果：尿HCO3

-<30mmol/LTA>10mmol/LNH4+>20mmol/L臨床意義：尿酸化功能異常:小管間質損害腎小管性酸中毒(renaltubularacidosis,RTA)全身因素：酸堿平衡紊亂、容量變化等

腎小管功能檢查－尿酸化功能測