工傷私下調(diào)解協(xié)議書

工傷私下調(diào)解協(xié)議書合同編號(hào)：__________工傷私下調(diào)解協(xié)議書甲方（受傷職工）：乙方（用人單位）：鑒于甲方在工作中不幸發(fā)生工傷，雙方為妥善解決此事，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方受傷情況1.1甲方姓名：________________1.2甲方身份證號(hào)碼：________________1.3甲方受傷時(shí)間：________________1.4甲方受傷地點(diǎn)：________________1.5甲方受傷原因：________________1.6甲方受傷程度：________________二、乙方責(zé)任及賠償2.1乙方確認(rèn)甲方受傷是在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)因工作原因造成的。2.2乙方應(yīng)按照我國《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，為甲方提供相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。2.3乙方應(yīng)在甲方受傷后及時(shí)采取救治措施，確保甲方得到及時(shí)、有效的治療。2.4乙方應(yīng)承擔(dān)甲方治療期間的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等。2.5乙方應(yīng)支付甲方工傷津貼，具體標(biāo)準(zhǔn)按照我國《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定執(zhí)行。2.6乙方應(yīng)一次性支付甲方傷殘補(bǔ)助金，具體標(biāo)準(zhǔn)按照我國《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定執(zhí)行。2.7乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因受傷而不能工作的期間內(nèi)的工資待遇。三、甲方權(quán)利及義務(wù)3.1甲方應(yīng)如實(shí)向乙方及相關(guān)部門提供受傷情況，配合乙方進(jìn)行工傷認(rèn)定。3.2甲方應(yīng)遵守乙方的規(guī)章制度，配合乙方完成相關(guān)工作。3.3甲方應(yīng)在受傷后及時(shí)就醫(yī)，接受乙方安排的治療。3.4甲方應(yīng)在收到乙方賠償款后，不得再就此事向乙方提出任何要求。四、調(diào)解及履行4.1雙方同意本協(xié)議生效后，不再就此事向任何行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)或其他第三方提出投訴、舉報(bào)、訴訟等。4.2乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個(gè)工作日內(nèi)，一次性向甲方支付約定的賠償款項(xiàng)。4.3雙方應(yīng)嚴(yán)格按照本協(xié)議約定的條款履行各自的權(quán)利義務(wù)。五、爭議解決5.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（受傷職工）：________________乙方（用人單位）：________________簽訂日期：________________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方營業(yè)執(zhí)照副本3.工傷保險(xiǎn)條例4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷診斷證明5.受傷職工工資證明6.傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告7.賠償款項(xiàng)支付憑證二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按約定時(shí)間支付賠償款項(xiàng)，視為違約。2.乙方未按約定標(biāo)準(zhǔn)支付賠償款項(xiàng)，視為違約。3.甲方未如實(shí)提供受傷情況，導(dǎo)致乙方無法履行賠償義務(wù)，視為違約。4.甲方未遵守乙方規(guī)章制度，影響乙方正常運(yùn)營，視為違約。5.雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議，未能通過友好協(xié)商解決，導(dǎo)致訴訟發(fā)生，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)因工作原因造成的受傷。2.工傷保險(xiǎn)：為受傷職工提供一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)救助的社會(huì)保險(xiǎn)制度。3.傷殘等級(jí)：根據(jù)職工受傷程度評(píng)定的等級(jí)，用以確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。4.賠償款項(xiàng)：乙方因甲方受傷所需支付的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方延遲支付賠償款項(xiàng)：甲方可提醒乙方履行支付義務(wù)，如乙方仍不履行，甲方可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.乙方未按約定標(biāo)準(zhǔn)支付賠償款項(xiàng)：甲方可與乙方協(xié)商調(diào)整賠償標(biāo)準(zhǔn)，如協(xié)商不成，甲方可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。3.甲方未如實(shí)提供受傷情況：乙方可要求甲方提供真實(shí)、完整的受傷情況，如甲方仍不配合，乙方可向相關(guān)部門投訴、舉報(bào)。4.甲方未遵守乙方規(guī)章制度：乙方可對甲方進(jìn)行紀(jì)律處分，如警告、罰款等，直至解除勞動(dòng)合同。5.雙方發(fā)生爭議，未能通過友好協(xié)商解決：甲方可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，尋求法律途徑解決。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方在工作中發(fā)生工傷，乙方為甲方提供工傷保險(xiǎn)待遇。2.甲方