心理咨詢知情同意書(2024版)

編號(hào)：__________心理咨詢知情同意書(2024版)甲方：___________________乙方：___________________簽訂日期：_____年_____月_____日

心理咨詢知情同意書(2024版)合同目錄第一章：總則1.1合同簽訂主體1.2合同簽訂目的1.3合同適用范圍1.4合同效力第二章：心理咨詢服務(wù)內(nèi)容2.1心理咨詢服務(wù)項(xiàng)目2.1.1心理評(píng)估2.1.2心理咨詢2.1.3心理治療2.1.4心理咨詢相關(guān)服務(wù)2.2心理咨詢服務(wù)方式2.2.1面對(duì)面咨詢2.2.2電話咨詢2.2.3網(wǎng)絡(luò)咨詢2.2.4其他咨詢方式第三章：心理咨詢師資質(zhì)與職責(zé)3.1心理咨詢師資質(zhì)要求3.2心理咨詢師職責(zé)3.3心理咨詢師權(quán)益保障第四章：客戶權(quán)利與義務(wù)4.1客戶權(quán)利4.1.1知悉心理咨詢服務(wù)內(nèi)容4.1.2選擇心理咨詢師4.1.3要求保密4.1.4提出意見和建議4.2客戶義務(wù)4.2.1如實(shí)陳述病情4.2.2遵守咨詢紀(jì)律4.2.3按約定支付費(fèi)用4.2.4配合心理咨詢師工作第五章：心理咨詢費(fèi)用5.1費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)5.2付費(fèi)方式5.3費(fèi)用退還與調(diào)整第六章：心理咨詢保密原則6.1保密內(nèi)容6.2保密期限6.3保密例外情況第七章：違約責(zé)任7.1心理咨詢師違約7.2客戶違約7.3違約責(zé)任承擔(dān)方式第八章：爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.2仲裁機(jī)構(gòu)8.3訴訟管轄法院第九章：合同的生效、變更與終止9.1合同生效條件9.2合同變更9.3合同終止第十章：其他約定10.1雙方聯(lián)系方式10.2合同的解釋權(quán)10.3合同的修改和補(bǔ)充第十一章：附件11.1心理咨詢服務(wù)協(xié)議11.2心理咨詢師資質(zhì)證明11.3客戶病歷資料第十二章：簽字蓋章12.1心理咨詢師簽字12.2客戶簽字12.3見證人簽字第十三章：合同生效日期第十四章：附則14.1合同的解釋14.2合同的修訂14.3合同的廢止合同編號(hào)_________第一章：總則1.1合同簽訂主體甲方：（客戶姓名）乙方：（心理咨詢師姓名）1.2合同簽訂目的為規(guī)范心理咨詢服務(wù)行為，保障甲乙雙方合法權(quán)益，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議。1.3合同適用范圍本合同適用于甲方與乙方之間的心理咨詢服務(wù)活動(dòng)。1.4合同效力本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，自合同生效之日起計(jì)算。第二章：心理咨詢服務(wù)內(nèi)容2.1心理咨詢服務(wù)項(xiàng)目2.1.1心理評(píng)估甲方向乙方提供與心理咨詢相關(guān)的個(gè)人信息，乙方對(duì)甲方的心理狀況進(jìn)行評(píng)估。2.1.2心理咨詢乙方根據(jù)甲方心理評(píng)估結(jié)果，為甲方提供心理咨詢服務(wù)。2.1.3心理治療乙方根據(jù)甲方心理評(píng)估結(jié)果，為甲方提供心理治療服務(wù)。2.1.4心理咨詢相關(guān)服務(wù)乙方為甲方提供與心理咨詢相關(guān)的其他服務(wù)，如心理教育、心理輔導(dǎo)等。2.2心理咨詢服務(wù)方式2.2.1面對(duì)面咨詢雙方約定在指定時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行面對(duì)面咨詢。2.2.2電話咨詢雙方約定在指定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行電話咨詢。2.2.3網(wǎng)絡(luò)咨詢雙方通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行咨詢。2.2.4其他咨詢方式雙方約定的其他咨詢方式。第三章：心理咨詢師資質(zhì)與職責(zé)3.1心理咨詢師資質(zhì)要求乙方應(yīng)具備國(guó)家認(rèn)可的心理咨詢師資格，并向甲方出示相關(guān)資質(zhì)證明。3.2心理咨詢師職責(zé)乙方應(yīng)認(rèn)真履行心理咨詢師職責(zé)，為甲方提供專業(yè)、負(fù)責(zé)任的咨詢服務(wù)。3.3心理咨詢師權(quán)益保障乙方享有合法的權(quán)益，如遭受甲方侵害，有權(quán)依法追究甲方的法律責(zé)任。第四章：客戶權(quán)利與義務(wù)4.1客戶權(quán)利4.1.1知悉心理咨詢服務(wù)內(nèi)容甲方有權(quán)了解乙方提供的心理咨詢服務(wù)內(nèi)容。4.1.2選擇心理咨詢師甲方有權(quán)選擇合適的心理咨詢師。4.1.3要求保密甲方有權(quán)要求乙方對(duì)其提供的個(gè)人信息保密。4.1.4提出意見和建議甲方有權(quán)對(duì)乙方的心理咨詢服務(wù)提出意見和建議。4.2客戶義務(wù)4.2.1如實(shí)陳述病情甲方應(yīng)如實(shí)向乙方陳述病情，不得隱瞞重要信息。4.2.2遵守咨詢紀(jì)律甲方應(yīng)遵守咨詢紀(jì)律，按照乙方要求配合咨詢活動(dòng)。4.2.3按約定支付費(fèi)用甲方應(yīng)按照本合同約定支付心理咨詢服務(wù)費(fèi)用。4.2.4配合心理咨詢師工作甲方應(yīng)積極配合乙方的工作，共同完成心理咨詢過程。第五章：心理咨詢費(fèi)用5.1費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)心理咨詢服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為人民幣_(tái)___元/次。5.2付費(fèi)方式5.3費(fèi)用退還與調(diào)整如甲方因特殊情況無法繼續(xù)接受心理咨詢服務(wù)，可與乙方協(xié)商退還或調(diào)整費(fèi)用。第六章：心理咨詢保密原則6.1保密內(nèi)容乙方應(yīng)對(duì)甲方提供的個(gè)人信息和咨詢內(nèi)容予以保密，不得泄露給第三方。6.2保密期限保密期限自甲方一次接受心理咨詢服務(wù)之日起計(jì)算，為____年。6.3保密例外情況如出現(xiàn)法律規(guī)定的保密例外情況，乙方有權(quán)披露相關(guān)信息。第八章：違約責(zé)任8.1心理咨詢師違約如乙方未按約定提供心理咨詢服務(wù)，或違反保密原則，甲方有權(quán)要求乙方退還已支付的費(fèi)用，并要求乙方支付違約金。8.2客戶違約如甲方未按約定支付費(fèi)用，或違反咨詢紀(jì)律，乙方有權(quán)終止提供心理咨詢服務(wù)，并要求甲方支付違約金。8.3違約責(zé)任承擔(dān)方式違約金為本合同總金額的____%。第九章：爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。9.2仲裁機(jī)構(gòu)如雙方同意仲裁，可以向約定的仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁。9.3訴訟管轄法院如雙方未約定仲裁，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十章：其他約定10.1雙方聯(lián)系方式甲方：（聯(lián)系方式）乙方：（聯(lián)系方式）10.2合同的解釋權(quán)本合同的解釋權(quán)歸甲乙雙方共同所有。10.3合同的修改和補(bǔ)充本合同的修改和補(bǔ)充應(yīng)由甲乙雙方共同協(xié)商達(dá)成，并以書面形式簽訂。第十一章：附件11.1心理咨詢服務(wù)協(xié)議11.2心理咨詢師資質(zhì)證明11.3客戶病歷資料第十二章：簽字蓋章12.1心理咨詢師簽字（心理咨詢師簽名）日期：____年____月____日12.2客戶簽字（客戶簽名）日期：____年____月____日12.3見證人簽字（見證人簽名）日期：____年____月____日第十三章：合同生效日期本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，自合同生效之日起計(jì)算。第十四章：附則14.1合同的解釋本合同的解釋權(quán)歸甲乙雙方共同所有。14.2合同的修訂本合同的修訂應(yīng)由甲乙雙方共同協(xié)商達(dá)成，并以書面形式簽訂。14.3合同的廢止本合同的廢止應(yīng)由甲乙雙方共同協(xié)商達(dá)成，并以書面形式確認(rèn)。甲方：（簽字）日期：____年____月____日乙方：（簽字）日期：____年____月____日見證人：（簽字）日期：____年____月____日多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明1.甲方指定咨詢師甲方有權(quán)指定心理咨詢師，如乙方未能按照甲方要求指定心理咨詢師，甲方有權(quán)解除合同并要求乙方退還已支付的費(fèi)用。2.咨詢時(shí)間的調(diào)整如甲方因特殊情況無法按照約定時(shí)間進(jìn)行咨詢，甲方有權(quán)要求乙方調(diào)整咨詢時(shí)間，乙方應(yīng)盡量配合甲方的時(shí)間安排。3.咨詢地點(diǎn)的變更如甲方因特殊情況無法在約定地點(diǎn)進(jìn)行咨詢，甲方有權(quán)要求乙方變更咨詢地點(diǎn)，乙方應(yīng)盡量配合甲方的地點(diǎn)要求。4.咨詢方式的變更如甲方因特殊情況無法繼續(xù)接受面對(duì)面咨詢，甲方有權(quán)要求乙方變更咨詢方式，如電話咨詢或網(wǎng)絡(luò)咨詢，乙方應(yīng)盡量配合甲方的要求。5.隱私保護(hù)甲方同意乙方對(duì)心理咨詢過程中的錄音、錄像、文字記錄等資料進(jìn)行保存，以保證心理咨詢效果的持續(xù)性和可追溯性。但未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將上述資料對(duì)外披露或用于其他用途。6.病歷資料的保密甲方提供的病歷資料屬于個(gè)人隱私，乙方有義務(wù)對(duì)其進(jìn)行保密。除法律另有規(guī)定外，未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將病歷資料透露給第三方。7.個(gè)人信息的更正如甲方提供的個(gè)人信息有誤，甲方有權(quán)要求乙方更正。乙方應(yīng)及時(shí)更正，并保證信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明1.心理咨詢師的更換乙方如認(rèn)為甲方指定的心理咨詢師不適合甲方，有權(quán)更換心理咨詢師，并將更換理由通知甲方。2.咨詢時(shí)間的調(diào)整如乙方因特殊情況無法按照約定時(shí)間進(jìn)行咨詢，乙方有權(quán)調(diào)整咨詢時(shí)間，并將調(diào)整后的時(shí)間通知甲方。3.咨詢地點(diǎn)的變更如乙方因特殊情況無法在約定地點(diǎn)進(jìn)行咨詢，乙方有權(quán)變更咨詢地點(diǎn)，并將變更后的地點(diǎn)通知甲方。4.咨詢方式的變更5.病歷資料的歸檔乙方完成心理咨詢服務(wù)后，應(yīng)對(duì)甲方的病歷資料進(jìn)行歸檔，并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行保存。6.持續(xù)性服務(wù)乙方應(yīng)保證在合同有效期內(nèi)為甲方提供持續(xù)性的心理咨詢服務(wù)，確保甲方的心理咨詢需求得到滿足。7.心理咨詢師的培訓(xùn)和提升乙方應(yīng)定期對(duì)心理咨詢師進(jìn)行培訓(xùn)和提升，以保證心理咨詢服務(wù)的專業(yè)性和有效性。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明1.第三方中介的角色第三方中介作為甲乙雙方的橋梁，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、安排心理咨詢服務(wù)，并確保合同的履行。2.第三方中介的義務(wù)第三方中介有義務(wù)確保甲乙雙方的信息真實(shí)、準(zhǔn)確，并協(xié)助甲乙雙方解決心理咨詢過程中的問題。3.第三方中介的費(fèi)用第三方中介的費(fèi)用由甲乙雙方協(xié)商確定，并在合同中明確。甲方應(yīng)按照約定向第三方中介支付相關(guān)費(fèi)用。4.第三方中介的保密義務(wù)第三方中介應(yīng)對(duì)甲乙雙方提供的個(gè)人信息和咨詢內(nèi)容予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方。5.第三方中介的責(zé)任如第三方中介未能按照合同約定履行義務(wù)，導(dǎo)致甲乙雙方損失的，第三方中介應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。6.第三方中介的解除甲乙雙方如認(rèn)為第三方中介未能履行合同義務(wù)，有權(quán)解除與第三方中介的合作關(guān)系，并有權(quán)要求第三方中介退還已支付的費(fèi)用。7.第三方中介的變更甲乙雙方如認(rèn)為有必要更換第三方中介，有權(quán)協(xié)商更換，并將新的第三方中介信息通知對(duì)方。附件及其他補(bǔ)充說明一、附件列表：1.心理咨詢服務(wù)協(xié)議2.心理咨詢師資質(zhì)證明3.客戶病歷資料4.心理咨詢師培訓(xùn)證明5.心理咨詢服務(wù)記錄6.心理咨詢費(fèi)用支付憑證7.合同履行證明二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定時(shí)間支付費(fèi)用：甲方在合同約定的時(shí)間內(nèi)未支付約定的費(fèi)用。2.甲方未如實(shí)陳述病情：甲方在心理咨詢過程中，故意隱瞞或提供虛假病情信息。3.乙方未按約定提供服務(wù)：乙方未能按照合同約定的時(shí)間、地點(diǎn)、方式提供心理咨詢服務(wù)。4.乙方泄露客戶信息：乙方未經(jīng)客戶同意，泄露客戶個(gè)人信息或咨詢內(nèi)容。5.合同雙方未能按時(shí)履行合同義務(wù)：合同雙方未能在約定的時(shí)間內(nèi)履行合同約定的義務(wù)。三、法律名詞及解釋：1.心理咨詢：指通過專業(yè)方法，對(duì)個(gè)體或群體的心理問題進(jìn)行評(píng)估、診斷和治療的過程。2.心理咨詢師：指取得國(guó)家認(rèn)可的心理咨詢師資格，從事心理咨詢工作的專業(yè)人員。3.違約行為：指合同一方或雙方未履行合同約定的義務(wù)。4.違約金：指違約方按照合同約定，支付給守約方的賠償金額。5.合同解除：指合同一方或雙方根據(jù)合同約定或法律規(guī)定，終止合同關(guān)系的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方忘記支付費(fèi)用：甲方應(yīng)及時(shí)履行支付義務(wù)，避免違約行為發(fā)生。2.乙方服務(wù)不符合約定：乙方應(yīng)及時(shí)糾正，如無法糾正，甲方有權(quán)解除合同并要求退款。3.甲方提供的信息不準(zhǔn)確：甲方應(yīng)如實(shí)提供病情信息，如有誤，應(yīng)