病歷查詢授權(quán)委托書

病歷查詢授權(quán)委托書合同編號：__________病歷查詢授權(quán)委托書一、授權(quán)方：1.1名稱：__________1.2地址：__________1.3法定代表人：__________1.4聯(lián)系人：__________1.5聯(lián)系電話：__________1.6電子郵箱：__________二、被授權(quán)方：2.1名稱：__________2.2地址：__________2.3法定代表人：__________2.4聯(lián)系人：__________2.5聯(lián)系電話：__________2.6電子郵箱：__________鑒于：鑒于授權(quán)方需要查詢相關(guān)的病歷資料，為確保授權(quán)方能夠合法、有序地查詢病歷資料，雙方經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條授權(quán)范圍授權(quán)方在此特向被授權(quán)方授權(quán)，允許其在授權(quán)期限內(nèi)，按照本委托書約定的范圍和條件，代為查詢、復印、獲取授權(quán)方相關(guān)的病歷資料。第二條授權(quán)期限本委托書的授權(quán)期限為______年，自雙方簽字蓋章之日起生效，至授權(quán)期限屆滿之日止。第三條授權(quán)條件3.1被授權(quán)方在查詢病歷資料時，應向授權(quán)方提供合法有效的身份證明文件。3.2被授權(quán)方在查詢病歷資料時，應遵守相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度，不得侵犯他人隱私權(quán)、知識產(chǎn)權(quán)等合法權(quán)益。3.3被授權(quán)方在查詢病歷資料時，應在授權(quán)范圍內(nèi)進行操作，不得超越授權(quán)范圍。第四條病歷資料的使用和保管4.1被授權(quán)方在獲取病歷資料后，應嚴格按照授權(quán)方的要求使用病歷資料，不得泄露、轉(zhuǎn)讓、公開、借給他人使用。4.2被授權(quán)方在獲取病歷資料后，應妥善保管病歷資料，防止病歷資料遺失、損壞、篡改等情況發(fā)生。第五條費用和補償5.1被授權(quán)方在查詢病歷資料時，應承擔因查詢產(chǎn)生的相關(guān)費用，包括但不限于交通費、復印費等。5.2雙方另有約定的，從其約定。第六條違約責任6.1雙方應嚴格遵守本委托書的約定，如一方違反本委托書約定，應承擔違約責任，向守約方支付違約金，并賠償因此給對方造成的損失。6.2本委托書約定的違約金計算方式如下：（1）違約金金額：______元；（2）計算方式：______。第七條爭議解決雙方在履行本委托書過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第八條其他約定8.1本委托書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。8.2本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效。授權(quán)方（蓋章）：____________________年__________月__________日被授權(quán)方（蓋章）：____________________年__________月__________日一、附件列表：1.授權(quán)方有效身份證明文件2.被授權(quán)方有效身份證明文件3.授權(quán)方病歷資料查詢申請4.被授權(quán)方病歷資料查詢結(jié)果5.相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度6.雙方簽訂的病歷查詢授權(quán)委托書二、違約行為及認定：1.違約行為：a.授權(quán)方未按約定提供合法有效的身份證明文件b.被授權(quán)方未按約定遵守相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度c.被授權(quán)方未按約定在授權(quán)范圍內(nèi)進行操作d.被授權(quán)方泄露、轉(zhuǎn)讓、公開、借給他人使用病歷資料e.被授權(quán)方遺失、損壞、篡改病歷資料2.違約認定：a.違反上述第1條a款，視為違約b.違反上述第1條b款，視為違約c.違反上述第1條c款，視為違約d.違反上述第1條d款，視為違約e.違反上述第1條e款，視為違約三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)方：指需要查詢病歷資料的一方2.被授權(quán)方：指代授權(quán)方查詢、復印、獲取病歷資料的一方3.病歷資料：指與授權(quán)方相關(guān)的醫(yī)療記錄和信息4.身份證明文件：指能證明授權(quán)方和被授權(quán)方身份的有效文件，如身份證、營業(yè)執(zhí)照等5.法律法規(guī)：指中華人民共和國法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章等6.醫(yī)院規(guī)章制度：指醫(yī)院為管理病歷資料查詢等相關(guān)工作制定的內(nèi)部規(guī)定四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：授權(quán)方未提供有效身份證明文件解決辦法：要求授權(quán)方重新提供合法有效的身份證明文件，否則拒絕查詢病歷資料2.問題：被授權(quán)方未遵守相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度解決辦法：及時告知被授權(quán)方相關(guān)規(guī)定，如仍違反，可終止授權(quán)并追究其法律責任3.問題：被授權(quán)方超越授權(quán)范圍操作解決辦法：要求被授權(quán)方立即停止超越授權(quán)范圍的操作，并根據(jù)違約情況追究其法律責任4.問題：被授權(quán)方泄露、轉(zhuǎn)讓、公開、借給他人使用病歷資料解決辦法：要求被授權(quán)方立即停止上述行為，并承擔違約責任，賠償損失5.問題：被授權(quán)方遺失、損壞、篡改病歷資料解決辦法：要求被授權(quán)方立即采取補救措施，并承擔違約責任，賠償損失五、所有應用場景：1.授權(quán)方為患者，需查詢自身病歷資料2.