局麻-(局部麻醉、椎管內麻醉)

1麻醉2局部麻醉一、局部麻醉的概念(RegionalAnesthesia)

用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經的沖動傳導，使這些神經支配的區(qū)域產生麻醉作用。

要點：局麻醉藥+麻醉技術

特點:

區(qū)域性（局限于所阻滯神經支配的區(qū)域）暫時性（藥物作用消退后，完全恢復）3二、局部麻醉藥的藥理1.局麻藥的化學結構：

局部麻醉4局部麻醉2.局麻藥的分類：

■酯類：中間鏈為酯鏈普魯卡因（procaine）丁卡因（tetracaine）

■酰胺類:中間鏈為酰胺鏈

利多卡因（lidocaine）最常用布比卡因（bupivacaine）羅哌卡因（ropivacaine）

5

2.局麻藥的理化特性:

■麻醉起效時間:

與離解常數(shù)（pKa）有關pKa越大，離解越多,非離子部分越少，

--彌散差，起效慢

lidocaine(7.8)--最快

procaine(8.9)--最慢局部麻醉6

■麻醉效能:

與脂溶性相關布比卡因>丁卡因>利多卡因>普魯卡因

強

弱

■作用時間:

與蛋白結合率相關布比卡因>丁卡因>利多卡因>普魯卡因

長效中效短效局部麻醉7三、局麻藥的不良反應

1.毒性反應:

血藥濃度過高，引起中樞神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的興奮或抑制。

■原因：①用量過大，超限量；②誤注入血管；③血供豐富部位，未減量或未加腎上腺素④自身因素：體弱，高敏；局部麻醉8

■臨床表現(xiàn)：

□中樞神經系統(tǒng)：

寒戰(zhàn)、多語、煩躁→嗜睡、意識障礙或消失→抽搐或驚厥。

□循環(huán)系統(tǒng)：

BP、HR↑（興奮）→BP、HR、CO↓（抑制）→心搏驟停（缺氧、心肌抑制）。局部麻醉9■處理：

①停止用局麻藥；②吸氧，鎮(zhèn)靜（咪唑安定），預防抽搐；③出現(xiàn)抽搐或驚厥，即予靜脈麻醉藥（丙泊酚）和肌松藥行氣管插管人工通氣；

④提升血壓與心率：麻黃素、多巴胺、阿托品；⑤如發(fā)生心跳呼吸驟停，即行心肺復蘇；局部麻醉10■預防：

①局麻藥一次用量不超限量；②注藥前回抽無血；③因具體情況與部位，減量；④局麻藥加腎上腺素（1/20萬）。局部麻醉112.過敏反應：

一般較少見，但發(fā)生時往往后果嚴重使用酯類局麻藥、過敏體質病人容易發(fā)生

■臨床表現(xiàn)：

輕:皮膚蕁麻疹

重:喉頭水腫、支氣管痙攣、低血壓■處理：①及時用皮質激素和抗組胺藥②對癥處理局部麻醉12一次限量:400mg(局部注射/神經阻滯)13毒性最大！一次限量:150mg(局部注射/神經阻滯)14一次限量:150mg(局部注射/神經阻滯)15四、局麻方法

1表面麻醉：粘膜（2～4%Lido）2局部浸潤麻醉：皮內、皮下（0.5%Lido)3區(qū)域阻滯：手術區(qū)四周（0.5～1%Lido）

4神經阻滯：神經干周圍

局部麻醉16

臂神經叢阻滯用藥：

1%～1.5%Lido20-25ml適應癥：

適應于肩關節(jié)以下的上肢手術局部麻醉17臂叢的解剖結構臂神經叢由C5-T1脊神經前支組成18臂叢麻醉操作（肌間溝法）19臂神經從麻醉操作（腋路法）2021神經刺激儀引導神經阻滯22頸神經叢阻滯用藥：

1%Lido5ml(深叢)要雙側阻滯

1%Lido5-10ml(淺叢)適應癥：

頸部手術，如甲狀腺手術、頸椎手術局部麻醉23頸神經叢由C1~4脊神經前支組成（深叢，淺叢）頸神經叢解剖結構24頸淺叢麻醉操作25椎管內麻醉一、椎管內麻醉的概念

把局麻藥注入椎管內的蛛網膜下腔或硬脊膜外腔中，產生下半身或某些節(jié)段范圍麻醉。

□硬脊膜外腔阻滯麻醉（硬外麻）

□蛛網膜下腔阻滯麻醉（腰麻）

□腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉26二、椎管內麻醉的解剖基礎

□蛛網膜下腔

□硬脊膜外腔

□脊髓和脊神經椎管內麻醉27三、椎管內麻醉的機理

1.局麻藥的作用部位：硬外麻—主要脊神經根腰麻—脊神經根和脊髓表面

2.阻滯作用:

交感神經（先）→感覺神經→運動神經(后)椎管內麻醉28293.麻醉平面感覺神經阻滯后，用針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍。（從穿刺點對應平面標志開始，向上、下測試）

影響平面擴散的因素：

□局麻藥的濃度、容量

□注藥速度、導管方向椎管內麻醉30測試麻醉平面的主要體表標志:

T4—乳頭線T6—劍突下

T8—肋緣

T10—平臍線

T12—恥骨聯(lián)合上緣

L3-4—膝關節(jié)31蛛網膜下腔阻滯麻醉

(腰麻)椎管內麻醉32腰麻體位-坐位33腰麻體位-側臥位34腰麻到位指征-腦脊液外流腰麻穿刺要經過的組織結構:1皮膚

2皮下組織

3棘上韌帶

4棘間韌帶

5黃韌帶

6硬脊膜35□穿刺點：

L2-3、L3-4，L4-5□用藥（單次）常用：0.5%布比卡因2ml10%葡萄糖液0.5ml=2.5ml(重比重液)□麻醉平面的調節(jié)主要是體位調節(jié)：頭高腳低注藥速度：15～20S′

椎管內麻醉36□常見并發(fā)癥1.術中并發(fā)癥①BP、HR↓（交感N阻滯）②呼吸抑制（阻滯平面過廣）③惡心嘔吐（低血壓性）2.術后并發(fā)癥①腰麻后頭痛（3-30%）（腦脊壓外漏）②尿潴留；③短暫性神經功能障礙（TNS）；椎管內麻醉37

硬膜外腔阻滯麻醉

（硬外麻）椎管內麻醉38硬膜外麻醉體位-側臥位39空氣壓縮試驗1皮膚

2皮下組織

3棘上韌帶

4棘間韌帶

5黃韌帶硬膜外穿刺要經過的組織結構:4041硬膜外導管的放置42□穿刺點：

頸段、胸段、腰段均可

（根據手術而定）□用藥（間斷、多次）

2%利多卡因先3ml試驗量？，首量10-15ml，8-10ml□麻醉平面的影響因素

☆

局麻藥容量

☆

穿刺間隙

☆

導管方向

☆

病人情況