臨床麻醉學(xué)-第三章-麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥

臨床麻醉學(xué)

麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥第三章

重點(diǎn)難點(diǎn)掌握麻醉前體格方面的準(zhǔn)備麻醉前用藥第一節(jié)麻醉前準(zhǔn)備的目的和任務(wù)第二節(jié)

病人體格與精神方面的準(zhǔn)備

第三節(jié)

麻醉選擇的原則第四節(jié)

麻醉前用藥第五節(jié)

麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備與檢查第六節(jié)

病人入手術(shù)室后的復(fù)核麻醉前準(zhǔn)備的目的和任務(wù)第一節(jié)一、麻醉前準(zhǔn)備的目的病人體格、精神——最佳狀態(tài)增強(qiáng)病人耐受力提高安全性，避免麻醉意外減少麻醉后的并發(fā)癥二、麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù)體格和精神方面的準(zhǔn)備——首要任務(wù)麻醉前用藥麻醉用具、設(shè)備、監(jiān)測(cè)儀器和藥品（包括急救藥品和設(shè)備）等的準(zhǔn)備病人體格與精神方面的準(zhǔn)備第二節(jié)（一）改善病人的全身情況營(yíng)養(yǎng)狀況糾正嚴(yán)重貧血、水電解質(zhì)酸堿紊亂和低蛋白血癥增強(qiáng)體力，防止感染練習(xí)深呼吸、停止吸煙、改善心肺儲(chǔ)備功能等一、體格方面的準(zhǔn)備一、體格方面的準(zhǔn)備（二）積極治療內(nèi)科疾病1.心血管系統(tǒng)心衰、心房纖顫或心臟明顯擴(kuò)大者：洋地黃類藥物治療，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停藥。但是心房纖顫伴心室率較快，洋地黃可給藥直至手術(shù)日晨。長(zhǎng)期服用β受體阻滯藥治療心絞痛、心律失常者：一般應(yīng)持續(xù)用藥至手術(shù)當(dāng)天。原發(fā)高血壓：擇期手術(shù)血壓至少降至180/110mmHg以下（繼發(fā)性重要臟器損害160/100mmHg以下），勿過(guò)快降低慢性高血壓患者的血壓。長(zhǎng)期服用抗高血壓藥者：一般應(yīng)持續(xù)用藥至手術(shù)當(dāng)天。一、體格方面的準(zhǔn)備（二）積極治療內(nèi)科疾病2.呼吸系統(tǒng)

控制呼吸道感染1周停止吸煙至少2周一、體格方面的準(zhǔn)備（二）積極治療內(nèi)科疾病3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性腦梗死應(yīng)推遲4～6周再手術(shù)帕金森氏病病人肺功能檢查血?dú)夥治鲋笇?dǎo)病人鍛煉呼吸功能抗帕金森氏病藥需一直用至手術(shù)前，避免使用抗多巴胺類藥一、體格方面的準(zhǔn)備（二）積極治療內(nèi)科疾病4.內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)前準(zhǔn)備一般包括抗甲狀腺藥物和碘劑治療麻醉前準(zhǔn)備充分的指標(biāo)基礎(chǔ)代謝率＜±20%脈率＜90次/分，脈壓減小患者情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加等一、體格方面的準(zhǔn)備（二）積極治療內(nèi)科疾病4.內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)性醛固酮增多癥和皮質(zhì)醇增多癥麻醉前應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，特別注意鉀的補(bǔ)充。嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前應(yīng)盡量控制高血壓，在應(yīng)用α受體阻滯劑擴(kuò)張血管的同時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行液體治療，擴(kuò)充血容量。一、體格方面的準(zhǔn)備（二）積極治療內(nèi)科疾病4.內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病：擇期手術(shù)應(yīng)控制空腹血糖在8.3mmol/L以下，最好在6.1～7.2mmol/L范圍內(nèi)，最高不超過(guò)11.1mmol/L；尿糖低于（+/－）；尿酮體（－)短效降糖藥或用正規(guī)胰島素者，在手術(shù)日晨停用長(zhǎng)效降糖藥在手術(shù)前2～3天停服，改用正規(guī)胰島素一、體格方面的準(zhǔn)備（二）積極治療內(nèi)科疾病5.肝功能肝功能不全輕度：麻醉和手術(shù)的耐受力影響不大中度：嚴(yán)格準(zhǔn)備，最大限度改善肝功能和全身狀態(tài)重度：危險(xiǎn)性極高，禁忌施行任何手術(shù)急性肝炎除緊急搶救性手術(shù)外，一律禁忌施行手術(shù)一、體格方面的準(zhǔn)備（二）積極治療內(nèi)科疾病6.腎功能腎衰竭已不構(gòu)成擇期手術(shù)的禁忌術(shù)前應(yīng)最大限度改善腎功能，如需透析，應(yīng)在計(jì)劃手術(shù)24小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行7.血液系統(tǒng)成人Hb＞80g/L小于3月的嬰兒Hb＞100g/L大于3月的嬰兒Hb＞90g/L血小板數(shù)大于50

109/L一、體格方面的準(zhǔn)備（三）既往治療用藥的準(zhǔn)備抗高血壓藥、抗心律失常藥、強(qiáng)心藥、內(nèi)分泌用藥等，一般不主張術(shù)前停藥單胺氧化酶抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥需停藥2～3周阿司匹林每天3～10mg/kg的劑量并沒(méi)有出血的危險(xiǎn)。建議對(duì)于長(zhǎng)期大劑量服用阿司匹林每天超過(guò)2g和術(shù)前沒(méi)有盡早停用阿司匹林的患者，均應(yīng)做凝血功能的檢查以評(píng)估凝血功能。靜脈注射5000單位普通肝素(全血凝固時(shí)間延長(zhǎng)2倍)，3～4h后，可行手術(shù)。如需急癥手術(shù)，術(shù)前需采用魚(yú)精蛋白終止抗凝。華法林為維生素K抑制劑，術(shù)前需停藥3～5天，急癥手術(shù)，加用維生素K。數(shù)小時(shí)的暫時(shí)終止抗凝，靜脈滴注血漿250～500ml。一、體格方面的準(zhǔn)備（四）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前的禁食、禁飲成人禁食易消化固體食物至少6小時(shí)，禁食含脂肪較高的食物至少8小時(shí)新生兒、嬰幼兒禁母乳至少4小時(shí)禁食易消化固體食物、牛奶、配方奶等非人類乳至少6小時(shí)所有年齡病人術(shù)前2小時(shí)可飲清液一、體格方面的準(zhǔn)備（五）飽胃的處理清醒氣管內(nèi)插管快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管-環(huán)狀軟骨壓向食管留置胃管止吐藥、抗酸藥吸引裝置體位調(diào)整二、精神方面的準(zhǔn)備二、精神方面的準(zhǔn)備麻醉前對(duì)病人精神方面的準(zhǔn)備應(yīng)著重放在解除病人及家屬對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼、顧慮和增強(qiáng)病人的信心上適當(dāng)介紹所選麻醉用于該病人的優(yōu)點(diǎn)，麻醉過(guò)程，安全措施。指導(dǎo)病人如何配合病人對(duì)麻醉醫(yī)師的信任比任何鎮(zhèn)靜藥都有效。注意自己的儀表，舉止，態(tài)度，言談需得體。病人應(yīng)該知情，但不應(yīng)因此增加精神上的負(fù)擔(dān)，造成不利影響，固應(yīng)注意溝通技巧。對(duì)病情保密患者應(yīng)在知情同意書(shū)上注明，病人家屬及醫(yī)師均需簽字。麻醉選擇的原則第三節(jié)二，手術(shù)方面年齡、擬施手術(shù)與并存癥嚴(yán)重程度、重要臟器功能、情緒與合作程度、肥胖程度、病人意愿等?？紤]麻醉者業(yè)務(wù)水平、經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣，麻醉設(shè)備和藥品方面的條件等。麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)多方面的因素來(lái)選擇最合適的麻醉方法和藥物。麻醉選擇雖然很重要，但應(yīng)該說(shuō)更重要的是麻醉管理。麻醉不良事件大都與低血容量、低氧、低血壓、通氣不足、準(zhǔn)備不足、觀察不細(xì)、對(duì)危象處理不當(dāng)、氣道梗阻、用藥過(guò)量或誤吸有關(guān)。手術(shù)部位、手術(shù)方式、術(shù)者的特殊要求與技術(shù)水平等一，病人的情況三，麻醉方面三者是辨證的消長(zhǎng)關(guān)系麻醉前用藥第四節(jié)一、麻醉前用藥目的使病人情緒安定、合作，減少恐懼，解除焦慮，產(chǎn)生必要的遺忘。減少某些麻醉藥的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻藥的毒性作用等調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動(dòng)，特別是迷走神經(jīng)反射緩解術(shù)前疼痛總的目的是通過(guò)以上應(yīng)用藥使麻醉過(guò)程平穩(wěn)二、常用藥物鎮(zhèn)靜安定藥H2-組胺受體拮抗藥催眠藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥1、苯二氮卓類：地西泮、氟硝西泮、咪達(dá)唑侖2、丁酰苯類：氟哌利多3、吩噻嗪類：異丙嗪巴比妥類：苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴比妥1、嗎啡2、哌替啶3、美沙酮1、阿托品2、東莨菪堿西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁。二、常用藥物鎮(zhèn)靜、催眠及安定藥骨骼肌松弛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥

靜脈全麻藥

吸入麻醉藥1、巴比妥類。常用藥物：硫噴妥鈉；2、苯二氮卓類：咪達(dá)唑侖，地西泮3、吩噻嗪類：氯丙嗪，異丙嗪；4、丁酰苯類：氟哌利多1、阿片受體激動(dòng)藥：?jiǎn)岱?，哌替啶和芬太尼及其衍生物?、阿片受體激動(dòng)-拮抗藥：噴他佐辛、烯丙嗎啡、丁丙諾啡3、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多1、巴比妥類：硫噴妥鈉2、非巴比妥類：氯胺酮、羥丁酸鈉、依托咪酯、丙泊酚1、烴基醚：乙醚等2、鹵代烴基醚、2：甲氧氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚3、鹵烴類：氟烷、氯仿等1、去極化肌松藥：琥珀膽堿2、非去極化肌松藥：維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、米庫(kù)氯銨等全身麻醉常用藥二、常用藥物（一）鎮(zhèn)靜安定藥1.苯二氮?類：地西泮、氟硝西泮、咪達(dá)唑侖2.丁酰苯類：氟哌利多3.吩噻嗪類：異丙嗪（二）催眠藥巴比妥類藥：苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴比妥（三）麻醉性鎮(zhèn)痛藥物1.嗎啡2.哌替啶或度冷丁3.美沙酮（四）抗膽堿藥阿托品和東莨菪堿，鹽酸戊乙奎醚，商品名長(zhǎng)托寧二、常用藥物

苯二氮卓類及其拮抗藥作用機(jī)制γ-氨基丁酸（GABA）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制遞質(zhì)。苯二氮卓受體（BDZ）位于神經(jīng)元突觸的膜上，與GABA受體相鄰，耦合于共同的氯離子通道。BDZ受體水平存在著ＧＡＢＡ調(diào)控蛋白，能阻止ＧＡＢＡ與其受體結(jié)合，當(dāng)苯二氮卓類與ＢＤＺ受體結(jié)合時(shí)就阻止調(diào)控蛋白發(fā)生作用，從而增強(qiáng)ＧＡＢＡ與其受體的結(jié)合，由此產(chǎn)生苯二氮卓類的一系列藥理作用。藥理作用

１、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抗焦慮、鎮(zhèn)靜、遺忘、肌松和抗驚厥作用。較大劑量或靜注時(shí)可產(chǎn)生催眠作用，甚至意識(shí)喪失。這類藥物雖然沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用，但能增強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥或全身麻醉藥的作用。2、心血管系統(tǒng)作用：主要是中樞性抑制使血管擴(kuò)張，也可能對(duì)小動(dòng)脈平滑肌的直接作用，心臟前后負(fù)荷都下降，對(duì)心臟收縮力無(wú)影響，心率輕度增加，心肌耗氧量下降。3、輕度抑制呼吸中樞：靜注過(guò)快可發(fā)生一過(guò)性呼吸暫停。4、對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響。二、常用藥物咪達(dá)唑侖的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)藥理作用：咪達(dá)唑侖是唯一水溶性苯二氮卓類藥，肌注或靜注后可產(chǎn)生短暫的順行性記憶缺失，使患者不能回憶起在藥物高峰期間所發(fā)生的事。可縮短入睡時(shí)間，延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間而對(duì)快波睡眠（REM）無(wú)影響。毒性小，安全范圍大。口服與肌注吸收迅速而完全，可分布于全身，分布容積為1-2L/kg，充血性心力衰竭的患者分布容積會(huì)增加2-3倍，肥胖患者也會(huì)增加。本品血漿蛋白結(jié)合率為97%，經(jīng)肝臟代謝或與葡萄糖醛酸結(jié)合而失活，最后自腎臟排出。血漿濃度分兩個(gè)時(shí)相，分布時(shí)相為10分鐘，消除時(shí)相t1/2為1.5-2.5H，充血性心力衰竭的患者t1/2可延長(zhǎng)2-3倍。長(zhǎng)期用藥無(wú)蓄積，藥動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)及代謝保持不變。臨床應(yīng)用:1、麻醉前用藥：口服、肌注或靜注都有效，肌肉注射劑量5-10mg,口服劑量需加倍。小兒可用直腸注入，劑量為0.3mg/kg。2、全麻誘導(dǎo)和維持：劑量0.1-0.4mg/kg，依年齡、病情和是否用術(shù)前藥而定。3、作為區(qū)域麻醉的輔助用藥，特別適用于消化道內(nèi)鏡檢查及其他診斷性操作。4、ICU患者鎮(zhèn)靜。不良反應(yīng)：有一定的呼吸抑制作用，其程度與劑量相關(guān)。禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女、對(duì)二氮卓類過(guò)敏者。急性狹角型青光眼患者。二、常用藥物氟馬西尼的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)氟馬西尼是合成的特異性苯二氮卓類（BDZ）拮抗藥，目前認(rèn)為此藥并不影響GABA的傳遞，本身無(wú)藥理作用。但對(duì)BDZ受體有高度親和力，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制抑制BDZ與其受體結(jié)合，從而消除BDZ類作用1、藥理作用：在未用BDZ情況下，既不產(chǎn)生BDZ的效應(yīng)，也不產(chǎn)生其相反的效應(yīng)。在已用BDZ情況下，則拮抗其所有的效應(yīng)，包括抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠遺忘、肌松、抗驚厥等。靜注后約1分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)，持續(xù)約90-120分鐘。2、臨床應(yīng)用：對(duì)BDZ類中毒的診治，對(duì)可疑為BDZ藥物中毒的昏迷患者的鑒別。對(duì)肯定為BDZ中毒患者的解救。采小劑量分次注射的方法，每次0.1mg(或0.003mg/kg)，每分鐘一次，直至蘇醒或總量達(dá)2mg,為維持療效也可采取靜脈滴注的方法（0.1-0.4mg/h)。

麻醉后拮抗BDZ的殘余作用。

拮抗ICU內(nèi)長(zhǎng)期應(yīng)用BDZ的患者，以達(dá)到恢復(fù)意識(shí)或停止機(jī)械通氣的要求。二、常用藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥一、概述指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)能解除或減輕疼痛并改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)的藥物。近年的研究發(fā)現(xiàn)除阿片受體外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)還可以通過(guò)其他機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，從而開(kāi)發(fā)出一些非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，其中已在臨床廣泛應(yīng)用的是曲馬多。二、常用藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥阿片受體激動(dòng)藥是指主要作用于μ受體的激動(dòng)藥。其代表是嗎啡。此外有哌替啶和芬太尼及其衍生物。（一）嗎啡1藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)：既可抑制疼痛的感受，也可抑制對(duì)疼痛的反應(yīng)，對(duì)軀體和內(nèi)臟疼痛都有效；對(duì)持續(xù)鈍痛的效果優(yōu)于間段性銳痛；疼痛出現(xiàn)前應(yīng)用的效果優(yōu)于疼痛出現(xiàn)后。鎮(zhèn)靜作用：消除由疼痛所引起的焦慮、緊張等情緒反應(yīng)?？s瞳作用：針尖樣瞳孔是嗎啡急性中毒的特征性體征。抑制咳嗽，可引起惡心、嘔吐，還可引起脊髓反射和肌張力增強(qiáng)。在維持通氣的情況下，嗎啡本身使腦血流量減少，顱壓降低；但在呼吸抑制而PaCO2升高的情況下，腦血流量增加，顱壓增高。二、阿片受體激動(dòng)劑二、常用藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥阿片受體激動(dòng)藥是指主要作用于μ受體的激動(dòng)藥。其代表是嗎啡。此外有哌替啶和芬太尼及其衍生物。（一）嗎啡1藥理作用呼吸系統(tǒng)：有顯著的呼吸抑制作用，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量一般減少。大劑量可使呼吸停止。嗎啡由于釋放組胺和對(duì)平滑肌的直接作用可引起支氣管攣縮，對(duì)支氣管哮喘患者可激發(fā)哮喘發(fā)作。

心血管系統(tǒng)：治療劑量對(duì)血容量正常者的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。有時(shí)可使心率減慢，由于對(duì)平滑肌的直接作用和釋放組胺的間接作用，可引起外周血管擴(kuò)張而血壓下降，這在低血容量者或用藥后改為直立位時(shí)尤為顯著。消化系統(tǒng)：增加胃腸平滑肌和括約肌的張力，減弱消化道的推進(jìn)型蠕動(dòng)，從而引起便秘。嗎啡可增加膽道平滑肌張力，使奧迪括約肌收縮，導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力增加。泌尿系統(tǒng)：可增加輸尿管平滑肌張力，并使膀胱括約肌處于收縮狀態(tài)，從而引起尿儲(chǔ)留。其他：可引起組胺釋放而致皮膚血管擴(kuò)張。引起肝糖原分解增加，導(dǎo)致血糖升高。體溫可下降。二、阿片受體激動(dòng)劑二、常用藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥阿片受體激動(dòng)藥是指主要作用于μ受體的激動(dòng)藥。其代表是嗎啡。此外有哌替啶和芬太尼及其衍生物。（一）嗎啡二、阿片受體激動(dòng)劑2臨床應(yīng)用嗎啡主要用于急性疼痛患者,可皮下或肌內(nèi)注射和椎管內(nèi)給藥。小劑量注入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下間隙可產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌癥患者鎮(zhèn)痛。此給藥途徑常見(jiàn)并發(fā)癥是尿潴留和皮膚瘙癢。最重要的并發(fā)癥是延遲性呼吸抑制。常作為治療急性左心衰所致急性肺水腫的綜合措施之一。

3禁忌癥支氣管哮喘上呼吸道梗阻嚴(yán)重肝功能障礙伴顱內(nèi)高壓的顱內(nèi)占位性病變?cè)\斷未明確的急腹癥待產(chǎn)婦和哺乳婦1歲以內(nèi)的嬰兒二、常用藥物（二）芬太尼及其衍生物藥理作用芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75-125倍，作用時(shí)間約為30min.舒芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間約為其2倍。瑞芬太尼效價(jià)于芬太尼相似，消除半衰期僅為9.5min，瑞芬更適用于靜脈輸注，不能用于椎管內(nèi)注射。芬太尼及其衍生物對(duì)呼吸都有抑制作用，主要表現(xiàn)為頻率減慢。芬太尼靜注5-10min呼吸頻率減慢至最大程度，持續(xù)約10min后逐漸恢復(fù)。劑量較大時(shí)潮氣量也減少，甚至呼吸停止。舒芬的呼吸抑制作用與等效劑量的芬太尼相似，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。瑞芬停藥后恢復(fù)更快。對(duì)心血管系統(tǒng)的影響都很輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓。芬太尼和舒芬可引起心動(dòng)過(guò)緩，此作用可被阿托品對(duì)抗。小劑量芬太尼或舒芬都可有效減弱氣管插管的高血壓反應(yīng)。也可引起惡心、嘔吐，但都沒(méi)有組胺釋放作用。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.二、阿片受體激動(dòng)劑阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥二、常用藥物三、阿片受體激動(dòng)-拮抗藥阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥阿片受體激動(dòng)藥是指主要作用于μ受體的激動(dòng)藥。其代表是嗎啡。此外有哌替啶和芬太尼及其衍生物。二、常用藥物三、阿片受體激動(dòng)-拮抗藥阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥地佐辛1藥理作用是κ受體激動(dòng)劑，也是μ受體拮抗劑。成癮性小。用于術(shù)后痛、內(nèi)臟痛及癌性疼痛。由于它激動(dòng)σ受體而提高血漿的腎上腺素水平，對(duì)心血管產(chǎn)生興奮作用，能增加心臟指數(shù)、肺動(dòng)脈壓及左室每搏輸出量。肌內(nèi)注射后30min內(nèi)生效，靜脈注射15min內(nèi)生效。在肝臟代謝，用藥8h內(nèi)80%以上由尿液中排出。2常見(jiàn)不良反應(yīng)惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、頭暈、厭食、定向力障礙、幻覺(jué)、出汗、心動(dòng)過(guò)速。靜注可引起呼吸抑制，納洛酮可對(duì)抗此抑制作用。2注意事項(xiàng)慎用：冠心病患者、膽囊手術(shù)者、肝腎功能不全者。3禁忌癥

1、對(duì)阿片過(guò)敏者禁用。2、妊娠及哺乳婦女禁用。3、對(duì)麻醉藥品有依賴性患者禁用

二、常用藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥曲馬多1藥理作用曲馬多雖然也可與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱，對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000,曲馬多具有雙重作用機(jī)制，除作用于μ受體外，還抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素和5-羥色胺濃度，從而調(diào)控單胺下行性抑制通路，影響痛覺(jué)傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。臨床上此藥鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10?？诜笞饔镁S持時(shí)間約3-6h.肌內(nèi)注射后1-2h產(chǎn)生峰效應(yīng)，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間約為5-6h.此藥不產(chǎn)生欣快感，鎮(zhèn)靜作用較哌替啶稍弱。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則引起呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕。對(duì)心血管系統(tǒng)基本無(wú)影響。不引起縮瞳，也不引起括約肌痙攣。無(wú)組胺釋放作用。耐受性和依賴性的發(fā)生率約為1/10萬(wàn)。曲馬多口服后可迅速且完全吸收。主要在肝內(nèi)降解，消除半衰期為5.1h+_0.8h。2臨床應(yīng)用用于急性或慢性疼痛。口服后效果幾乎與胃腸外給藥相等。由于作用時(shí)間長(zhǎng)，每日2-3次即可。很少引起不良反應(yīng)，惡心、嘔吐、便秘等發(fā)生率均很低。二、常用藥物四、阿片受體拮抗藥非阿片類中樞性藥納洛酮1、藥理作用不僅可以拮抗嗎啡等純粹的阿片受體激動(dòng)藥，而且可以拮抗噴他佐辛等阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，但對(duì)丁丙諾啡的拮抗作用較弱。靜注后持續(xù)時(shí)間約為2.5-3h。親脂性很強(qiáng)，起效迅速，拮抗作用強(qiáng)。主要在肝內(nèi)經(jīng)受生物轉(zhuǎn)化，消除半衰期30-78min。由于在腦內(nèi)的濃度下降迅速，藥效維持時(shí)間短。應(yīng)用納洛酮拮抗大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥后，由于痛覺(jué)突然恢復(fù)，可產(chǎn)生交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓升高、心率增快、心率失常，甚至肺水腫和心室顫動(dòng)。2、臨床應(yīng)用拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒的呼吸抑制。在應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥實(shí)施復(fù)合全麻的手術(shù)結(jié)束后，用于拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用。娩出的新生兒因受母體中麻醉性鎮(zhèn)痛藥影響而致呼吸抑制，可用來(lái)拮抗。對(duì)疑為麻醉性鎮(zhèn)痛藥成癮者，用此藥可激發(fā)戒斷癥狀，有診斷價(jià)值。解救酒精急性中毒。靜注0.4-0.6mg后幾分鐘即可使意識(shí)恢復(fù)。二、常用藥物吸入麻醉藥無(wú)色透明、帶香味的無(wú)刺激性液體?；瘜W(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，堿石灰可分解七氟醚，主要生成復(fù)合物A，高溫和鈉石灰干燥時(shí)尤為顯著。沸點(diǎn)58.5℃，血/氣分配系數(shù)為0.69，MAC（VOL%）為1.71.七氟醚吸收后約5%被生物轉(zhuǎn)化，代謝產(chǎn)物無(wú)肝毒性，濃度低于腎損害閾值。七氟醚

有刺激性氣味?；瘜W(xué)性質(zhì)非常穩(wěn)定，對(duì)堿石灰的穩(wěn)定性也高，沸點(diǎn)僅23.5℃。不能使用一般蒸發(fā)器，而應(yīng)使用電加溫蒸發(fā)器。麻醉強(qiáng)度小，成人MAC高達(dá)7.25%。血?dú)夥峙湎禂?shù)僅0.42，是現(xiàn)有吸入全麻藥中最低的，故誘導(dǎo)、蘇醒作用非常迅速。在體內(nèi)代謝率僅0.1%。地氟醚二、常用藥物1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：麻醉起效快，面罩吸入4%七氟醚2min患者意識(shí)消失。誘發(fā)癲癇型腦電的可能性較小。2、循環(huán)系統(tǒng)：呈劑量依賴性抑制，左室收縮功能降低。血壓降低與心排血量減少、阻力血管擴(kuò)張有關(guān)。心率無(wú)明顯變化，也不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，很少引起心率失常?？蓴U(kuò)張冠狀血管、降低冠脈阻力。3、呼吸系統(tǒng)：氣道分泌物不增加，可松弛支氣管平滑肌，能抑制乙酰膽堿、組胺引起的支氣管收縮，可用于哮喘患者。對(duì)呼吸呈劑量依賴性抑制，但停藥后恢復(fù)快。4、肝臟：肝血流量下降，呈劑量依賴性，停藥后迅速恢復(fù)。5、腎臟：偶有少尿、多尿、蛋白尿和血尿出現(xiàn)，發(fā)生率<1%.6、其他：減少非去極化肌松藥用量。1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：有劑量相關(guān)性中樞抑制作用，不引起癲癇樣腦電變化。大劑量時(shí)可引起腦血管擴(kuò)張、腦血流量增加、顱內(nèi)壓增高而腦耗氧量降低。2、循環(huán)系統(tǒng)：抑制循環(huán)功能呈劑量依賴性，可降低心肌收縮力、心排血量、外周血管阻力和血壓。很少引起心率失常。對(duì)心血管功能影響小是地氟醚的突出優(yōu)點(diǎn)之一。3、呼吸系統(tǒng)：劑量依賴性抑制呼吸，降低每分通氣量、降低機(jī)體對(duì)PaCO2增高的通氣反應(yīng)。4.對(duì)肝、腎毒性很低。5、其他：能產(chǎn)生滿意的肌松。藥理作用七氟醚地氟醚二、常用藥物vesseD臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)七氟醚誘導(dǎo)、蘇醒作用均迅速、平穩(wěn)，很少有興奮現(xiàn)象，麻醉深度容易調(diào)節(jié)。對(duì)氣道刺激性小，更適用于小兒吸入誘導(dǎo)。可用于各種全麻，尤其是門診及其他小手術(shù)，因有刺激性氣味不宜用于麻醉誘導(dǎo)。因穩(wěn)定性好，更適合于緊閉麻醉維持。有一定的刺激性，可引起咳嗽、屏氣和喉痙攣；誘導(dǎo)期間常見(jiàn)興奮現(xiàn)象。臨床臨床不良不良對(duì)堿石灰可發(fā)生反應(yīng)，其中復(fù)合物A有一定的腎毒作用,在實(shí)行七氟醚循環(huán)緊閉麻醉時(shí)，應(yīng)注意降低吸收器的溫度和注意調(diào)整新鮮氣流，使用鈣石灰可能更有益。美國(guó)FDA關(guān)于七氟醚麻醉的指南建議：1h內(nèi)的七氟醚麻醉新鮮氣流至少為1L/min,超過(guò)1h至少為2L/min.二、常用藥物靜脈全麻藥凡經(jīng)靜脈途徑給藥產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，統(tǒng)稱靜脈全麻藥。按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，大致分為兩大類，

即巴比妥類和非巴比妥類靜脈全麻藥。巴比妥類：硫噴妥鈉非巴比妥類：氯胺酮、羥丁酸鈉、依托咪酯和丙泊酚。優(yōu)點(diǎn)：1、使用方便，不需要特殊給藥設(shè)備2、不刺激呼吸道，患者樂(lè)于接受3、無(wú)燃燒、爆炸危險(xiǎn)，不污染手術(shù)室空氣。缺點(diǎn)：1、作用不完善，除氯胺酮外無(wú)明顯鎮(zhèn)痛作用2、消除有賴于機(jī)體

代謝，一旦劑量過(guò)大，難以迅速排除，長(zhǎng)時(shí)間有一定的蓄積作用。靜脈全麻藥通常須伍用其他麻醉藥物如麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥等，組成靜脈復(fù)合全麻或靜吸復(fù)合全麻。二、常用藥物依托咪酯1、藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)：對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制可能也是作用于GABA受體，并能阻滯與乙酰膽堿相關(guān)的突觸傳遞，抑制網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。靜注后起效迅速，無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但可使維持麻醉所需的吸入麻醉藥濃度降低。減少腦耗氧量，降低腦血流量和顱內(nèi)壓，對(duì)缺氧性腦損害可能有保護(hù)作用。循環(huán)系統(tǒng)：對(duì)心血管功能影響輕微。因此適用于冠心病和其他心臟儲(chǔ)備功能差的患者。呼吸系統(tǒng)：對(duì)呼吸影響較輕，但大劑量注射過(guò)快或麻醉前已用阿片類藥者，也引起呼吸抑制，甚至呼吸暫停。其他：不影響肝腎功能，不釋放組胺。但抑制腎上腺皮質(zhì)功能，使皮質(zhì)醇合成量減少，故對(duì)重癥監(jiān)測(cè)治療室患者不宜用于長(zhǎng)時(shí)間維持鎮(zhèn)靜。2、體內(nèi)過(guò)程靜注后主要在肝臟經(jīng)酯酶水解，大部分代謝產(chǎn)物隨尿排出。消除半衰期2-5h.3、臨床應(yīng)用主要用于循環(huán)功能差的危重患者全麻誘導(dǎo)，靜脈滴注可用于麻醉維持，但須與麻醉性鎮(zhèn)痛藥或吸入全麻藥復(fù)合應(yīng)用。腦電抑制輕，適用于癲癇患者術(shù)中誘發(fā)異常腦電進(jìn)行定位。4、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)除肌肉震顫、陣攣外，還有注射部位疼痛和局部靜脈炎。乳劑的靜脈刺激作用輕微。預(yù)先注射芬太尼有助于減少不隨意肌活動(dòng)的發(fā)生。二、常用藥物丙泊酚1、藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)：作用于GABAA受體，抑制Cl―通道，增強(qiáng)抑制性突觸傳遞。同時(shí)也抑制NMDA受體，產(chǎn)生中樞抑制作用。靜注后起效迅速，蘇醒快，且清醒質(zhì)量高。無(wú)顯著的鎮(zhèn)痛作用。丙泊酚降低腦血流量、腦代謝率和顱內(nèi)壓。循環(huán)系統(tǒng)：使動(dòng)脈壓下降，總外周阻力降低，心率變化不大，心排血量稍下降，對(duì)老年人的心血管抑制作用更重。呼吸系統(tǒng)：對(duì)呼吸也有抑制作用，表現(xiàn)為潮氣量減少，有時(shí)產(chǎn)生呼吸暫停。具有輕度支氣管擴(kuò)張作用。其他：對(duì)肝腎功能無(wú)影響，小劑量可產(chǎn)生明顯的止吐作用和對(duì)抗椎管內(nèi)嗎啡引起的瘙癢。2、體內(nèi)過(guò)程：脂溶性高。主要在肝臟降解，消除半衰期0.5-1.5h。3、臨床應(yīng)用：可用于靜脈誘導(dǎo)，1-2.5mg/kg,老年人可酌減。靜注可用于麻醉維持，由于蘇醒迅速和完全，特別適用于非住院患者；還可用于ICU的鎮(zhèn)靜。4、不良反應(yīng)：注射部位疼痛和局部靜脈炎。注射速度與循環(huán)抑制明顯相關(guān)，老年危重患者除減量外還應(yīng)減慢注射速度。二、常用藥物骨骼肌肉松弛藥肌松藥可分去極化肌松藥和非去極化肌松藥兩大類。主要作用部位在神經(jīng)肌肉接頭后膜，與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)受體上ɑ蛋白亞基的乙酰膽堿結(jié)合部位，阻滯了乙酰膽堿與受體結(jié)合。非去極化肌松藥阻滯N2受體，受體上兩個(gè)乙酰膽堿結(jié)合部位的一個(gè)或者兩個(gè)均被非去極化肌松藥結(jié)合后，受體構(gòu)型不改變，離子通道不開(kāi)放，就不能產(chǎn)生去極化，從而阻滯了神經(jīng)肌肉興奮傳遞。去極化肌松藥是受體激動(dòng)劑，與受體結(jié)合后可使受體構(gòu)型改變，離子通道開(kāi)放而去極化，但終板持續(xù)去極化后，通道同樣不能在乙酰膽堿作用下開(kāi)放而保持正常的神經(jīng)肌肉興奮傳遞。二、常用藥物去極化肌松藥琥珀膽堿（司可林）起效快，作用迅速完善、時(shí)間短。常用于麻醉誘導(dǎo)和氣管插管。單次插管劑量1-1.5mg/kg,起效時(shí)間60-90s,作用時(shí)間5-10min.琥珀膽堿除作用于神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜受體外，還可作用于突觸前膜和接頭外肌膜受體。肌纖維之間不協(xié)調(diào)和不同步的肌纖維收縮，與作用于突觸前膜受體有關(guān)。琥珀膽堿可迅速被血漿假性膽堿酯酶水解。兒童對(duì)琥珀膽堿較成人相當(dāng)不敏感，氣管插管劑量由成人的1mg/kg增至1.5mg/kg,嬰幼兒肌注用量1.2-2.0mg/kg.二、常用藥物不良反應(yīng)或并發(fā)癥：Ⅱ相阻滯：反復(fù)用藥或靜脈輸注時(shí)可能發(fā)生，與琥珀膽堿的用量、維持時(shí)間和配伍用藥等因素有關(guān)。重癥肌無(wú)力、電解質(zhì)紊亂和血漿膽堿酯酶異常等患者易于發(fā)生。心血管作用：由于興奮所有自主神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿受體產(chǎn)生心率失常，包括竇性、結(jié)性或室性心律失常。高鉀血癥：由于去極化作用使K+由肌纖維內(nèi)向膜外轉(zhuǎn)移致血鉀升高。對(duì)大面積燒傷、軟組織損傷、腦血管意外、脊髓或神經(jīng)損傷應(yīng)用時(shí)，可能引起嚴(yán)重高鉀血癥，從而引起嚴(yán)重心率紊亂，并偶發(fā)心搏驟停。肌纖維成束收縮與升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓和術(shù)后肌痛有關(guān)。惡性高熱：誘發(fā)因素中包括琥珀膽堿，用藥后出現(xiàn)下頜不松、肌肉僵硬、高熱、心率失常等，死亡率高。二、常用藥物二、常用藥物臨床應(yīng)用維庫(kù)溴銨ED95為0.05mg/kg，起效時(shí)間4-6min。劑量增加到3和5倍時(shí)，起效時(shí)間縮短為2.8min和1.1min.插管量：0.07-0.15mg/kg.追加藥量：靜脈麻醉0.02mg/kg,吸入麻醉0.05mg/kg.維庫(kù)溴銨不釋放組胺，所以適用于心