小兒圍術(shù)期液體和輸血管理指南(2017版)

小兒圍術(shù)期液體和輸血管理指南（2017版）2017-12-1406:15

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左云霞、朱波、莊蕾、連慶泉（負(fù)責(zé)人/共同執(zhí)筆人）、肖瑋、宋興榮、張馬忠、張建敏、周期、姜麗華、倪誠(chéng)、康榮田、曾睿峰（共同執(zhí)筆人）、潘志英

一、概述

小兒圍術(shù)期液體管理不當(dāng)，液體輸入過多或不足，未及時(shí)糾正水與電解質(zhì)紊亂，均可引起諸多問題，較成人更易危及生命。本指南在中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《小兒圍術(shù)期液體和輸血管理指南（2014版）》的基礎(chǔ)上，吸納近年該領(lǐng)域最新臨床證據(jù)與研究成果，予以修訂和補(bǔ)充。

本指南將主要涉及以下內(nèi)容：各年齡組小兒液體生理需要量的計(jì)算方法、小兒圍術(shù)期液體缺乏的評(píng)價(jià)和糾正、各年齡組小兒術(shù)中液體治療的推薦意見和圍術(shù)期血容量評(píng)估及輸血的建議。

二、小兒液體管理特點(diǎn)

要實(shí)現(xiàn)小兒液體的正確管理，須首先了解小兒的生理特點(diǎn)以及伴隨其生長(zhǎng)發(fā)育所發(fā)生的變化。

（一）體液總量和分布

體液占人體體重的一半以上，胎兒期到兒童期的生長(zhǎng)發(fā)育過程中，機(jī)體體液的比例發(fā)生著巨大的變化。年齡越小，體液所占體重比例越大，主要是間質(zhì)液量的比例較高，而血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例與成人相近（表1）。

表1不同年齡的體液分布（占體重的%）體液分布新生兒1歲2～14歲成人體液總量80706555～65細(xì)胞內(nèi)液35404040～45細(xì)胞外液45302515～20間質(zhì)液40252010～15血漿5555

（二）體液成分

小兒體液成分與成人相似，新生兒在出生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低，細(xì)胞內(nèi)、外液的化學(xué)成分見表2。

表2小兒體液成分細(xì)胞外液

細(xì)胞內(nèi)液滲透濃度（mmol/L）

290～310

290～310陽(yáng)離子（mmol/L）

155

155Na+

138～142

10K+

4.0～4.5

110Ca2+

2.3～2.5Mg2+

1.5

20陰離子（mmol/L）

155

155Cl-

103HCO3-

27

10SO42-

55

PO42-

1.5有機(jī)酸

6蛋白質(zhì)(mEq/L)

16

40

（三）各年齡組體液代謝的特點(diǎn)

1.新生兒

出生后的最初幾天內(nèi)，水的丟失可使體重下降5%～15%。出生第1天的液體需要量相對(duì)較低，數(shù)天后液體丟失及需求相對(duì)增加，每日水轉(zhuǎn)換率（100ml/kg）亦明顯高于成人（35ml/kg），體液總量、細(xì)胞外液和血容量與體重之比均大于成人。

新生兒心血管代償能力差，兩側(cè)心室厚度相近，液體過負(fù)荷易出現(xiàn)全心衰。如體液丟失過多，易致低血容量、低血壓，嚴(yán)重者可使肺血流量減少，引起低氧血癥和酸中毒，致使動(dòng)脈導(dǎo)管開放并可能恢復(fù)胎兒循環(huán)。

新生兒腎臟發(fā)育尚未完善，腎小球?yàn)V過率僅為成人的15%～30%，腎小管未充分發(fā)育，腎臟維持水和電解質(zhì)正常的能力比成人差。體丟失，術(shù)中所有的體液丟失都應(yīng)以等張溶液（平衡鹽溶液、林格液或生理鹽水）補(bǔ)充。

3.葡萄糖液

大多數(shù)兒童對(duì)手術(shù)刺激有高血糖反應(yīng)，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術(shù)過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液，但要注意以下幾點(diǎn)：

（1）多數(shù)患兒術(shù)中給予無(wú)糖溶液，注意監(jiān)測(cè)血糖；

（2）低體重兒、新生兒或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患兒應(yīng)采用含糖（1%～2.5%葡萄糖）維持液，并應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖；

（3）早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營(yíng)養(yǎng)的兒童，術(shù)中可用2.5%～5%葡萄糖溶液，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，應(yīng)用過程可能導(dǎo)致高糖血癥和低鈉血癥，避免單次靜注高滲葡萄糖；

（4）術(shù)前已輸注含糖液的早產(chǎn)兒和新生兒術(shù)中應(yīng)繼續(xù)輸注含糖液。

（四）輸液注意事項(xiàng)

1.小兒輸液的安全范圍小，嬰幼兒更為明顯，計(jì)算補(bǔ)液總量時(shí)應(yīng)包括稀釋藥物（包括抗生素）在內(nèi)的液體量。建議嬰幼兒術(shù)中補(bǔ)液使用輸液泵控制或選用帶有計(jì)量的輸液器。

2.補(bǔ)液速度取決于失水的嚴(yán)重程度，根據(jù)患兒病情緩急、嚴(yán)重程度等具體情況，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化輸液，根據(jù)患兒對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)及時(shí)對(duì)補(bǔ)液量和速度作出調(diào)整。比如休克患兒，可以給予每次10ml/kg的沖擊量，以加快液體復(fù)蘇。

3.判斷輸液量是否合適最重要的目標(biāo)是，持續(xù)監(jiān)測(cè)心血管指標(biāo)和尿量，盡可能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，必要時(shí)可建立有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。大手術(shù)時(shí)建議加強(qiáng)監(jiān)測(cè)做到目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT），比如達(dá)到以下指標(biāo)，維持有效血壓（參考收縮壓=80+年齡×2（mmHg），舒張壓=2/3收縮壓，平均動(dòng)脈壓（MAP）=7/9收縮壓）、中心靜脈壓（CVP）=8~12cmH2O、尿量≥0.5ml/(kg·h)、中心靜脈氧飽和度（SvcO2）≥70%、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）≥93%以及血細(xì)胞比容（Hct）≥30%等。

4.膠體液也是藥物。對(duì)膠體的選擇，尤其是羥乙基淀粉的使用要慎重，對(duì)于早產(chǎn)兒、新生兒及嬰兒，5%白蛋白仍是較好的選擇。

四、圍術(shù)期輸血

（一）術(shù)前估計(jì)

擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白＞100g/L（新生兒140g/L），低于此標(biāo)準(zhǔn)時(shí)患兒麻醉危險(xiǎn)性可能增加。貧血患兒應(yīng)在糾正貧血后進(jìn)行擇期手術(shù)，某些貧血患兒需行急癥手術(shù)時(shí)，術(shù)前可輸濃縮紅細(xì)胞。輸注4ml/kg的濃縮紅細(xì)胞可大約增高血紅蛋白5g/L。當(dāng)伴有先天性或獲得性出凝血異常（如vW因子缺乏癥），預(yù)計(jì)術(shù)中出血量可能達(dá)血容量10%以上者，術(shù)前應(yīng)查血型并充分備血。對(duì)低血容量或術(shù)中可能需大量輸血者，應(yīng)預(yù)先置入中心靜脈導(dǎo)管。

（二）血容量估計(jì)（EBV）

了解血容量以及失血量對(duì)小兒尤為重要，同樣容量的失血對(duì)小兒的影響明顯高于成人。例如，1000g的早產(chǎn)兒，失血45ml已相當(dāng)于其循環(huán)血容量的50%。

最大允許失血量（MABL），術(shù)前測(cè)定患兒Hct和估計(jì)血容量(EBV)，MABL=EBV×(術(shù)前Hct－可接受Hct)/術(shù)前Hct。如失血量<1/3MABL，用平衡液補(bǔ)充；如1/3MABL<失血量<1MABL，用膠體液；如失血量>1MABL，需要輸血制品。

表8與年齡相關(guān)的血容量及血紅蛋白含量年齡血容量（ml/kg）血紅蛋白（g/L）早產(chǎn)兒90～100130～200足月新生兒80～90150～230<1歲75～80110～1801～6歲70～75120～140>6歲和成人65～70120～160

表9小兒正常Hct和可接受的Hct年齡正常Hct（%）可接受的Hct（%）均值范圍早產(chǎn)兒4540~4535足月新生兒5445~6530~353月3630~42251歲3834~4220~256歲3835~4320~25

（三）估計(jì)失血量

小兒術(shù)中應(yīng)盡量精確估計(jì)失血量，但小兒失血量的精確估計(jì)較困難，可采用紗布稱量法、手術(shù)野失血估計(jì)法（注意防止低估失血量）等估計(jì)失血量，應(yīng)使用小型吸引瓶，以便于精確計(jì)量，術(shù)中可使用簡(jiǎn)易Hct和血紅蛋白測(cè)定，確定丟失紅細(xì)胞的情況；心動(dòng)過速、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間和中心-外周溫度差是較可靠的參考體征。

應(yīng)注意可能存在的體腔內(nèi)（腹腔、胸腔）積血。小嬰兒的某些診斷性抽血，可能會(huì)造成明顯的失血，應(yīng)限量。

（四）術(shù)中輸血

1.術(shù)中應(yīng)根據(jù)患兒年齡、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)出血量及患兒的心血管反應(yīng)等決定是否輸血。一般來(lái)說，對(duì)全身狀況良好的小兒，當(dāng)失血量達(dá)到估計(jì)血容量（EBV）的15%以上應(yīng)給予輸血。Hct對(duì)指導(dǎo)輸血具有非常大的臨床意義，通常將25%作為Hct可接受的下限，新生兒、早產(chǎn)兒以及伴有明顯心肺疾病的患兒（如發(fā)紺型先心病患兒），Hct應(yīng)維持在30%以上。此外，一歲以上患兒血紅蛋白值低于70g/L時(shí)應(yīng)給予輸血，目標(biāo)是讓血紅蛋白值達(dá)到70~90g/L。

2.嬰幼兒術(shù)中少量出血，已丟失其相當(dāng)大部分的血容量。因此，失血操作一開始就必須積極、快速、等量地輸血或適量膠體液（如5%白蛋白或羥乙基淀粉）。

3.小兒輸血過程中一般沒有必要使用鈣劑，除非在容量補(bǔ)足的基礎(chǔ)上仍然存在低血壓或大量輸注血制品時(shí)應(yīng)給予鈣劑（10%葡萄糖酸鈣0.2～0.3ml/kg或10%氯化鈣0.1～0.2ml/kg）。維持正常的鈣離子水平（≥0.9mmol/L）有助于術(shù)中止血。

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