小兒顱腦損傷-講課

小兒顱腦損傷

小兒神經(jīng)外科小兒神經(jīng)外科學是治療兒童（15歲以下）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的外科學，主要包括有先天畸形、顱腦外傷、腦腫瘤、腦血管疾病、脊髓疾病、癲癇等與神經(jīng)系統(tǒng)有關的疾病。由于兒童自身生長發(fā)育的生理特點，故小兒神經(jīng)外外科學是一門有完整體系的學科，不僅僅是成人神經(jīng)外科學的縮影。在處理小兒神經(jīng)外科疾病時要考慮到小兒在生理、解剖、病理、免疫上的特點。小兒顱腦損傷小兒處于生長發(fā)育階段，往往活動多而且缺少自制和自我保護能力，且頭顱與軀體的比例較成人大，故其顱腦外傷的機會也較多。同時由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，腦功能的穩(wěn)定性差，而且主訴與現(xiàn)病史不易明確，神經(jīng)系統(tǒng)各項檢查也難以獲得滿意的結果，所以在臨床上容易誤診、漏診。受傷特點1.報道70%~90%小兒顱腦損傷是由墜跌和車禍所致,可發(fā)生在任何時間和地點。2.性別與年齡：男：女2：1學齡前期和學齡期兒童占83.11%。3.外傷和損傷程度常不成正比例無論小兒受傷的外力如何，都應嚴密觀察受傷特點4.顱內(nèi)壓增加和大腦皮層受刺擊，易出現(xiàn)嘔吐和抽搐5.小兒外傷性顱內(nèi)血腫特點：主要來自靜脈系統(tǒng)，硬膜外血腫占一半以上6.嬰幼兒頭傷后，頭皮血腫合并顱內(nèi)血腫，失血性貧血或休克是一主要臨床表現(xiàn)，前囟膨隆是顱內(nèi)壓增高的重要體征。8.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂多見9.預后優(yōu)于成人小兒腦處于發(fā)育期，生長代謝十分旺盛，其代償性和可塑性較強，損傷后經(jīng)正確診斷，綜合治療,預后良好。一、小兒頭皮下的血腫小兒頭皮各層之間結合比較松血管比較豐富帽狀腱膜下組織疏松----帽狀腱膜下血腫易蔓延到整個頭皮下骨膜與顱骨容易分離小兒全身血容量少----極易發(fā)生失血性休克處理原則處理前注意事項：1.必須除外顱內(nèi)損傷

2.止血，輸血3.頭皮局部情況處理方法★血腫穿刺+條型膠布貼壓（適合嬰兒皮下血腫）★血腫穿刺+帽式繃帶包扎(適合額、顳、枕部皮下

血腫)★血腫穿刺+石膏帽或彈力繃帶（適合帽狀腱膜下

血腫）二、小兒顱骨骨折1.小兒顱骨較薄，富于彈性，傷后易變形，如果超過了彈性限度時發(fā)生崩裂，就會造成骨折2.骨折多表現(xiàn)為線性骨折或凹陷骨折。當凹陷骨折深度超過0.5cm時均需要手術復位。3.6個月以下的嬰幼兒多發(fā)生“乒乓球”樣凹陷性骨折，骨折呈半圓形凹陷，對此無須處理，數(shù)月后骨折可恢復。凹陷性骨折1.較多見。

一般有明確頭顱損傷病史，頭顱X線和CT掃描能夠確診。

可能損傷腦組織、靜脈竇。凹陷性骨折2.小兒凹陷性骨折的手術指征

(1)凹陷深度超過>0.5cm，直徑>2cm；(2)開放性凹陷性骨折；凹陷性骨折(3)凹陷性骨折合并：

①手術指征的顱內(nèi)血腫；②導致顱內(nèi)壓增高；③致肢體功能障礙；④誘發(fā)癲癇發(fā)作，局部EEG有異常改變凹陷性骨折3.小兒凹陷性骨折的手術方法

（1）

凹陷骨折復位術

（2）

顱骨碎片一期植入

（3）

顱骨碎片摘除凹陷骨折復位術三、小兒顱內(nèi)血腫發(fā)生率較成人低，血腫類型與年齡有關，嬰幼兒易發(fā)生硬腦膜下積液，隨年齡增長多發(fā)生硬膜下血腫小兒顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)較輕，腦疝癥狀出現(xiàn)較晚，但往往病情變化急驟，一旦瞳孔散大，迅即進入瀕危狀態(tài)。兒童腦組織代償能力強，但腦功能穩(wěn)定性差，腦壓迫時多缺乏典型癥狀。1、硬膜外血腫發(fā)生率較成人低，原因如下：血管彈性較大，損傷時不易破裂；顱骨質(zhì)軟，骨折不易形成鋒利的邊緣而損傷血管；顱骨的血管溝較淺，尤其是腦膜中動脈溝，骨折時不易撕裂血管；骨縫處硬腦膜與顱骨堅實粘連，不易分離小兒硬膜外血腫

1.小兒硬膜外血腫特點（1）最多見；（2）男性多于女性；（3）隨年齡增加其發(fā)病率逐漸上升，學齡期最為常見小兒硬膜外血腫（4）原發(fā)性腦損傷很輕或缺如；（5）血源主要來自靜脈系統(tǒng)；多伴有顱骨線形骨折；（6）以額部、頂部、顳部、枕部較多見。（7）小兒硬膜外血腫若能及時診斷、正確處理，預后好。小兒硬膜外血腫臨床表現(xiàn)意識障礙嘔吐貧血貌年齡越小越明顯，面色蒼白或土

灰色，實驗室檢查血色素和紅細

胞計數(shù)下降。

前囟膨隆肢體癱瘓一側瞳孔散大2、硬膜下血腫發(fā)生率較成人高；出血來源多見于靜脈和靜脈竇的撕裂或動脈破裂；治療可經(jīng)前囟外側角穿刺，前囟已閉的小兒或血腫已凝固者需開顱清除血腫。3、慢性硬膜下血腫嬰幼兒雙側慢性硬膜下血腫的發(fā)生率比成人高；通過CT掃描檢查可予以確診；慢性硬膜下血腫會形成包膜，包膜會妨礙腦組織的發(fā)育，應行開顱手術，將血腫連同包膜一同切除。四、小兒腦損傷腦震蕩腦挫裂傷1、腦震蕩短暫的意識障礙；逆行性遺忘；無明顯陽性的臨床表現(xiàn)。2、腦挫裂傷小兒顱骨軟、顱底解剖結構相對平坦、蛛網(wǎng)膜下腔較成人窄，腦組織在顱內(nèi)可活動的幅度小，腦挫裂傷相對成人較少見。由于小兒腦皮層尚處于發(fā)育階段，發(fā)生腦挫裂傷后的恢復明顯好于成人。由于小兒腦組織血流量大，血腦屏障發(fā)育不完善，通透性高，因此腦損傷后腦水腫較成人嚴重。五、小兒顱腦損傷的救治特點根據(jù)小兒自身及顱腦損傷的臨床特點，其治療有特殊性，主要有以下幾個方面：1、監(jiān)測各項指標小兒生命體癥及生理平衡易受外界環(huán)境及病理傷害的影響，監(jiān)測各項指標顯得尤為重要；主要有動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓、血糖、血氣、滲透壓、電解質(zhì)、尿量等；對于重型小兒顱腦損傷患者最好有設備精良的小兒ICU病房。2、注意糾正低血容量或休克小兒血容量少、頭部血容量在體內(nèi)占的比例大，對失血耐受性及對血壓調(diào)節(jié)能力均差，所以易發(fā)生低血容量性休克；發(fā)生低血容量性休克后，使腦灌注壓降低，加重腦缺血缺氧，引起一系列繼發(fā)性腦損害。3、急性期高血糖的防治顱腦外傷后高血糖是導致小兒早期死亡或致殘的重要原因之一治療原則：積極搶救治療原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷是有效控制血糖的關鍵；嚴格控制外源性葡萄糖的攝入盡量使用低糖溶液。4、癲癇防治小兒神經(jīng)系統(tǒng)處在發(fā)育階段，對顱內(nèi)血腫腦挫裂傷等刺激的抑制能力低，故比成人易發(fā)生癲癇；急性期可用肌注或靜脈用抗癲癇藥，后改為口服。5、重視康復期治療小兒對外傷的修復能力較強，如能度過急性期多能恢復較快，預后較好；康復期治療可應用神經(jīng)營養(yǎng)劑治療，以興奮神經(jīng)功能，增強腦代謝作用，促進腦血液循環(huán)；加強營養(yǎng)和功能鍛煉，促進機體的恢復；小兒神經(jīng)外科常用藥物用量甲氧氯普胺（胃復安、滅吐靈）口服每日0.2-0.3mg/kg，分3次飯前半小時服。im/iv0.1-0.15mg/kg，tid。西米替丁10-15mg/kg，分4次飯前口服。id10mg/kg，每日2-3次。奧美拉唑（洛賽克）0.4-0.8mg/kg，每日晨起口服一次2周一療程。小兒神經(jīng)外科常用藥物用量多巴胺id2.5-10ug/kg/min。多巴酚丁胺2.5-10ug/kg/min。硝普鈉每次1mg/kg（5ug/ml），避光，心衰0.5-0.8ug/kg/min。可漸增不超過3ug/kg/min。高血壓危象平均1-3ug/kg/min。小兒神經(jīng)外科常用藥物用量腎上腺素過敏性休克im/iv/ih，每次0.02-0.03mg/kg。心跳驟停靜注或心內(nèi)注射每次0.01-0.03mg/kg，加生理鹽水稀釋后注入。支氣管哮喘im/ih成人0.2-0.5mg，每小時重復一次。局部組織出血用浸有0.1%本品的紗布填充于出血處。小兒神經(jīng)外科常用藥物用量來比林（賴氨匹林）每日10-20mg/kg，肌注或靜滴。對乙酰氨基酚口服每次10-15mg/kg，每日3-4次。2個月以下不宜使用。布洛芬口服20-40mg/kg，分3-4次，飯時服用。復方氨基比林每次0.05ml/kg，肌注。苯巴比妥（魯米鈉）鎮(zhèn)靜、抗驚厥口服每次1-2mg/kg，每日3次，肌注每次3-5mg/kg，每日3次。HIE止痙靜注負荷量20mg/kg，12小時后維持量3-5mg/kg/d。退黃每日5mg/kg，分3次口服。地西泮（安定）口服每次0.1mg/kg，每日3次。肌注、靜注每次0.3-0.5mg/kg。苯妥英鈉癲癇大發(fā)作和精神運動性發(fā)作，口服30KG以下每日5-8mg/kg，分2-3次；30KG以上每次50-100mg，每日2-3次。卡馬西平對伴有精神癥狀的癲癇尤為適宜，還用于癲癇復雜部分性發(fā)作，口服每日5-20mg/kg，開始5mg/kg，發(fā)作停止后減量，維持量10-20mg/kg。乙琥胺小發(fā)作首選，口服每日20mg/kg，分2次。丙戊酸鈉精神性發(fā)作首選，對原發(fā)性大發(fā)作及小發(fā)作療效好，還可用于頑固性呃逆。開始每日15mg/kg分3次口服，以后每周增加5-10mg/kg，直至發(fā)作控制，但不超過40mg/kg。小兒神經(jīng)外科常用藥物用量尼可剎米（可拉明）中樞性呼衰，皮下、肌注、靜注，每次10-15mg/kg，必要時30分鐘到4小時重復一次。退黃75-100mg/kg分2-3次口服。洛貝林（山梗菜堿）皮下、肌注、靜注每次0.1-1mg/kg，必要時30分鐘重復一次。二甲弗林（回蘇靈）肌注、靜注，每次0.1-0.2mg/kg，用GS稀釋后緩慢注射。鹽酸氯丙嗪（利眠靈）過度興奮者，口服每次5mg/kg，不能控制每次增加1mg/kg。鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐、頑固性呃逆，靜注每次0.5-1mg/kg，用于百日咳或腦病口服或肌注每次1-2mg/kg，每日2-3次，療程1-2周。鹽酸氨溴索（菲得欣50ml/30mg）1.5-2ml/kg，分兩次靜脈滴注。小兒神經(jīng)外科常用藥物用量呋塞米（速尿）口服每次2-3mg/kg，每日2-3次。肌注或靜滴每次1-2mg/kg，每日1-2次。氫氯噻嗪（雙克）口服0.5-1mg/kg，每日1-2次。螺內(nèi)酯（安體舒通）排鈉潴鉀，口服每次0.5mg/kg，每日2-3次。20%甘露醇降顱壓1.25-2