重癥肌無力Ⅲ型護(hù)理查房(精制手工圖文)

重癥肌無力護(hù)

理查房主講人：xxx

病例討論護(hù)理措施目

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病

例

介

紹020301病例介紹姓名：陳XX

性別：女

科室：神經(jīng)內(nèi)科職業(yè)：退休民族：漢

年齡：65歲入院時(shí)間：20

XX

年4月8日

婚

姻

：已婚病史陳述者：患者本人

可靠程度：可靠主

訴

：胸悶氣急加重2天伴咳嗽。病例介紹基本情況病例介紹病史2022年10月，患者無明顯誘因出現(xiàn)右眼瞼下垂，伴有復(fù)視，晨輕晚重。2017年12月到第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，診斷為：重癥肌無力

、急性重癥型(Ⅲ型)、重癥肌無力危象、乙型肝炎小三陽。出院后

,患者潑尼松由60mg/日減至55mg/日，吡斯的明片60mgtidpo,

逐漸開始出現(xiàn)進(jìn)食困難，吃得很少。前天開始出現(xiàn)胸悶、氣短、少量

咳嗽、無痰，且進(jìn)行性加重，無法仰臥，呼吸明顯費(fèi)力，今早來到醫(yī)

院急診科，被送往重癥監(jiān)護(hù)室接受進(jìn)一步治療。他否認(rèn)患病期間出

現(xiàn)肌肉酸痛。他否認(rèn)有明顯的肌肉萎縮。患者自發(fā)病以來，胸悶氣

短，少量咳嗽，無痰，精神差，食欲差，食量極少，睡眠差，體重?zé)o

明顯下降，大便規(guī)律。動(dòng)作。該患者2016年在腫瘤醫(yī)院接受了右乳房切除術(shù)，術(shù)后曾接受過放療(具體不詳)。否認(rèn)高血壓、

冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、惡性腫瘤等慢

性病史。傳染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗體

、乙肝核心抗體：陽性。

HBV-DMA:

正常。

2017年12月25日氣管切開術(shù)。病例介紹病史T:36.5℃P:126次/分

R:40次/分

BP:142/66mmHg神志清醒，呼吸急促，呼吸頻率：40次/分鐘，有抬肩動(dòng)作，面色蒼白，對(duì)問題反應(yīng)靈敏，強(qiáng)迫坐位，眼

瞼無明顯下垂。雙肺呼吸音粗，可聞少量濕啰音，心率

126次/分，節(jié)律規(guī)則，各瓣膜區(qū)未聞明顯雜音，腹軟無

壓痛，反跳痛。四肢可抬離床，肌力Ⅲ

級(jí)，雙側(cè)病理征

陰性。病例介紹體格檢查新斯的明試驗(yàn)：可疑。肌電圖：提示神經(jīng)肌肉接頭后膜病變，MG

可考慮。胸部CT增強(qiáng)：1.左肺下葉背段小結(jié)節(jié)灶，請(qǐng)隨訪；2.肝右葉小囊腫病例介紹輔助檢查病例介紹輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：42.6*10^9/L,

淋巴細(xì)胞比率：17.3%,紅細(xì)胞：2.18*10^12/L,血紅蛋白：65g/L,血小板：121*10^9/L,c-

反應(yīng)蛋白試驗(yàn)：100mg/l;生化：鈣：2.15mmol/L,葡萄糖：23.3mmol/L個(gè)。白蛋白：32.2

g/LI血?dú)猓篜H7.27,

氧分壓：7.3kPa,CO2

分壓：2.05kPa,

碳酸氫根：10.8/L,剩余堿：-18.6mmol/L,氧飽和度：85%;心梗三項(xiàng)均

正常。降鈣素原：0.6ng/ml,

乳酸：15.7mmol/L入院診斷：重癥肌無力(Ⅲ型)

肌無力危象肺部感染乙型肝炎小三陽繼發(fā)性糖尿病病例介紹入院診斷病例介紹鑒別診斷1.格林-巴利綜合征：根據(jù)病前有上呼吸道感染，起病急，進(jìn)展迅速，伴或不伴腦神經(jīng)麻痹，腦脊液中細(xì)胞與蛋白分離等特點(diǎn)可與重癥肌無力鑒別；2.周期性麻痹：臨床上以反復(fù)發(fā)作的弛緩性麻痹或肢體無力為特征，多伴有血鉀水平的變化。低鉀血癥最為常見，可伴有心電圖異常改變。肌電圖(EMG)

顯示動(dòng)作電位間隔增加。范圍寬，幅度減小，抗膽堿酯酶藥物無效，發(fā)作之間一切正常?？梢宰R(shí)別。3.肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良：它是一種單基因遺傳病，好發(fā)于青少年。肢帶肌肉緩慢進(jìn)行且對(duì)稱性無力和萎縮。以腓腸肌、翼狀肩胛骨假性肥大較為常見?？梢宰R(shí)別。急診監(jiān)護(hù)室護(hù)理常規(guī)，予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，留置胃管等。完善檢查。告病危。請(qǐng)重癥會(huì)診。抗感染、化痰、營(yíng)養(yǎng)心肌、增強(qiáng)心肌收縮力等對(duì)癥治療。耳穴壓丸宣肺化痰；手指點(diǎn)穴化痰，寧心。灸法：健脾化痰。健康教育醫(yī)囑。病例介紹診療計(jì)劃02

病例討論重癥肌無力(MG)

是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，

臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易

疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕。

女性患病率大于男性

，約3:2,

各年齡段均有發(fā)病。病例討論疾病介紹突觸間隙重癥肌無力危象

是指肌無力癥狀突然加重，出現(xiàn)呼吸肌、吞咽肌

進(jìn)行性無力或麻痹，而危及生命者。病例討論疾病介紹重癥肌無力(Ⅲ型):病因分為兩類，一類是先天遺傳性，極為罕見，與自身免疫

無關(guān)；一類是先天性遺傳，這種情況極為

罕見，與自身免疫無關(guān)。第二種是最常

見的自身免疫性疾病。

發(fā)病原因尚不清

楚，但一般認(rèn)為與感染

、藥物、環(huán)境因素

有關(guān)。病例討論病因討論病例討論病因討論重癥肌無力危象通常分3種類型：①肌無力危象

大多是由于疾病本身的發(fā)展所致。也可因感染、過度疲勞、精神刺激、月經(jīng)、分娩、手術(shù)、外傷而誘發(fā)。②膽堿能危象

多見于長(zhǎng)期大劑量服用“溴化吡斯的明”,或暫時(shí)服用過多的患者。他們?cè)诜幥俺３霈F(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、口腔分泌物增多、肌肉震顫、焦慮等精神癥狀。危機(jī)發(fā)生了。③

反拗危象“溴吡斯的明”的劑量未變，然而藥物突然失效，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難。它也可能是由感染、電解質(zhì)不平衡或其他未知原因引起的?；颊咂鸩“Y狀為眼瞼下垂，吞咽困難、呼吸困難出現(xiàn)較快，病程較短，但病情進(jìn)展較快

,短短兩個(gè)月就出現(xiàn)呼吸困難。距離較短，

血?dú)夥治鲲@示呼吸衰竭，重癥肌無力危象診

斷成立。病例討論病因討論肝損傷：患者既往有傳染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體：陽性。病毒性肝炎肝損傷會(huì)造成血液中的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高；其次會(huì)導(dǎo)致總膽

汁酸含量升高，損傷肝細(xì)胞；再次，會(huì)引起肝臟凝血功能下降，使患者出現(xiàn)牙齦出血，鼻出血等癥狀。常會(huì)出現(xiàn)頭暈頭痛，惡心

嘔

吐，腹痛腹瀉，低熱乏力等癥狀。DNA聚合酶HBsAg病例討論病因討論乙肝病毒外衣殼一?抗感染(美羅培南針聯(lián)合磷霉素針)化痰(氨溴索針)營(yíng)養(yǎng)心肌(FDP)增強(qiáng)心肌收縮力(環(huán)磷酰胺葡胺)補(bǔ)充能量及營(yíng)養(yǎng)(氨基酸針)活血化瘀(丹參酮針)益氣固脫(參附針)護(hù)胃(奧美拉唑針)?抗焦慮(氟哌塞頓美利曲辛片)治療骨質(zhì)疏松(阿法骨化醇片)控制血糖(二甲雙胍片)利尿消腫(呋塞米針)予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，予吡斯的明片劑量60mgtidpo

,

甲強(qiáng)龍

針120mg

靜滴，治療重癥肌無力。病例討論解決方案03

護(hù)理措施M絕對(duì)要躺在床上，將床頭抬高。保持呼吸，觀察呼吸規(guī)律，按照醫(yī)生指導(dǎo)給予吸氧和呼吸興奮劑，進(jìn)行氣管切開術(shù)，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。吸痰前，將病人翻身，輕拍背部，定期給病人霧化。保持血管暢通，采取不同措施緩解危機(jī)。準(zhǔn)備紙、筆、提醒板等溝通工具，了解患者需求積極控制肺部感染。大劑量皮質(zhì)類固醇脈沖療法。如果條件允許，可以給予免疫球蛋白或血漿置換。加強(qiáng)鼻飼和氣管切開的護(hù)理：無菌操作，保持呼吸道濕潤(rùn)，嚴(yán)防窒息和呼吸機(jī)故障。護(hù)理措施經(jīng)鼻插管比經(jīng)口插管病人耐受鼻插管比較容易，比經(jīng)口插管有更多的舒適感，所需要的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物比較少，也利于恢復(fù)，脫機(jī)拔

管也比較容易。而且還有可能經(jīng)口進(jìn)食，這是口插所不可能達(dá)到的。護(hù)理措施經(jīng)鼻插管>檢查患者鼻腔狀況，如是否有鼻中隔彎曲、鼻息肉、纖維疤痕等。>協(xié)助患者躺下，肩下放一個(gè)小枕頭，頭向后傾斜，使口腔、咽部、氣管在一條直線上。從通風(fēng)良好一側(cè)的鼻腔插入。當(dāng)后鼻腔接近喉部時(shí)，術(shù)者一邊用耳朵聽通氣聲一邊推進(jìn)導(dǎo)管。根據(jù)聲音，調(diào)整患者頭部的位置和導(dǎo)管的位

置，以達(dá)到氣流的聲音。最多可插入導(dǎo)管。向?qū)Ч軆?nèi)吹入空氣，用聽診器檢查導(dǎo)管的位置以及是否插入氣管。用膠帶固定導(dǎo)管并連接到呼吸機(jī)。護(hù)理措施具體操作>正確、牢靠固定氣管插管，每日檢查，并及時(shí)更換固定膠布或固定帶>檢查氣管插管深度，插管遠(yuǎn)端應(yīng)距隆突3~4cm,過淺易脫出。煩躁或意識(shí)不清者，用約束帶將患者手臂固定，防止患者拔管。呼吸機(jī)管道不宜固定過牢，應(yīng)具有一定的活動(dòng)范圍，以防患者翻身或頭部活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管被牽拉而脫出。護(hù)理措施注意事項(xiàng)操作吸痰是借助機(jī)械裝置的負(fù)壓來清除呼吸道分泌物，改善氣體交換；并可留取痰標(biāo)本

進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。完整的吸痰應(yīng)包括吸除人

工氣道及鼻腔和口腔內(nèi)的分泌物。注意事項(xiàng)患者由于使用抗膽堿酯酶藥

物

，口腔分泌物比較多，而且由于氣管插管、氣管

切開及吞咽肌無力等因素，使口腔分泌物溢

出，容易導(dǎo)致皮膚潮紅濕疹等。護(hù)理措施吸痰?嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前洗手戴口罩，吸痰前向患者解釋吸痰的注意事項(xiàng)；吸引前吸入純氧2分鐘，待病人氧飽合升至95%以上，心率，呼吸，血壓平穩(wěn)方可吸痰。吸痰動(dòng)作要輕柔，迅速，每次吸痰時(shí)不超過15秒。吸痰過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的血氧飽合度，心率，呼吸，血壓的變化。吸痰完畢應(yīng)觀察病人的反應(yīng)，生命體征是否平穩(wěn)。詳細(xì)做好護(hù)理記錄

描寫痰液的顏色，性質(zhì)和量。護(hù)理措施吸痰困難的處理以下則送：頸椎病術(shù)后康復(fù)

鍛煉(不需要

可刪除)踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后行走功能恢復(fù)術(shù)后床上練習(xí)、3組/日、15-20次/組?？祻?fù)鍛煉第一階段直腿抬高練習(xí)

，防止神經(jīng)根粘連術(shù)后第1天開始，由被動(dòng)到主動(dòng)，循序漸近，交替進(jìn)行；2-3組/日，5-10次/組。2是

)56腰背肌練習(xí)，5點(diǎn)支撐法術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天。(1)五點(diǎn)支撐法康復(fù)鍛煉第二階段腰背肌練習(xí)，3點(diǎn)支撐