二級(jí)診斷技能

二級(jí)心理診斷技能華夏心理教育中心初診接待收集資料初步診斷鑒別診斷原因分析了解求助者及其問題心理診斷技能概覽12二級(jí)三級(jí)二級(jí)要點(diǎn)第二十三條心理咨詢?nèi)藛T應(yīng)當(dāng)提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，遵守執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為社會(huì)公眾提供專業(yè)化的心理咨詢效勞。心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。心理咨詢?nèi)藛T發(fā)現(xiàn)接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應(yīng)當(dāng)建議其到符合本法規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。心理咨詢?nèi)藛T應(yīng)當(dāng)尊重接受咨詢?nèi)藛T的隱私，并為其保守秘密。第八十三條本法所稱精神障礙，是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動(dòng)的紊亂或者異常，導(dǎo)致患者明顯的心理痛苦或者社會(huì)適應(yīng)等功能損害。本法所稱嚴(yán)重精神障礙，是指疾病病癥嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙。本法所稱精神障礙患者的監(jiān)護(hù)人，是指依照民法通那么的有關(guān)規(guī)定可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的人。理問題一般心理問題嚴(yán)重心心理問題神經(jīng)癥性心理健康心理不健康十標(biāo)準(zhǔn)自知力/求助行為心理正常心理異常三原則常形沖突變形沖突沖突性質(zhì)神經(jīng)癥精神分裂癥心境障礙癔癥人格障礙常見精神障礙壓力與健康壓力源的種類生物性社會(huì)性精神性心理問題的原因常見癥狀認(rèn)知障礙情緒障礙意志行為障礙泛化神經(jīng)癥的臨床評(píng)定方法神經(jīng)癥心理沖突的特點(diǎn)：變形沖突許又新教授的評(píng)分方法1分2分3分病程小于3月3月～1年一年以上精神痛苦的程度自己主動(dòng)設(shè)法擺脫需借助別人的幫助和處境的改變才能擺脫幾乎完全無(wú)法擺脫，別人安慰開導(dǎo)等也無(wú)濟(jì)于事社會(huì)功能能照常學(xué)習(xí)工作及人際交往只有輕微妨礙工作學(xué)習(xí)或人際交往效率顯著下降，減輕或部分工作，盡量避免社交場(chǎng)合完全不能工作學(xué)習(xí)，休假或退學(xué)、完全回避某些必要的社會(huì)交往評(píng)分方式:半年多前求助者下夜班后單獨(dú)回租住地途中遭遇搶劫，求助者當(dāng)時(shí)非常害怕，落荒而逃。求助者從此不敢在晚上單獨(dú)行走。晚上偶爾一個(gè)人走在街上，眼前就浮現(xiàn)出當(dāng)時(shí)被搶劫的情景，立即感到胸悶、心慌、全身發(fā)抖、四肢及手腳出冷汗。白天一個(gè)人走在街上，病癥反響稍輕。為此總需要和同事調(diào)班，不能調(diào)班時(shí)，必須和他人結(jié)伴而行。求助者覺得自己年紀(jì)輕輕晚上不能單獨(dú)行走實(shí)在是個(gè)大問題，有幾次逼著自己?jiǎn)为?dú)上街，但最終都因極度害怕中途逃走。為此不得不調(diào)換了工作。新單位一般會(huì)按時(shí)下班，但生活中總有晚上需要外出的時(shí)候，求助者無(wú)法擺脫對(duì)晚上單獨(dú)在街上行走的恐懼。求助者現(xiàn)在無(wú)法安心工作，拒絕參加老鄉(xiāng)·同事間在晚上譴行的各種活動(dòng)，也沒心思談戀愛，情緒低落，甚至想輕生，但下不了決心，迫切要求解決問題，自己主動(dòng)前來(lái)咨詢。神經(jīng)癥與其它疾病的鑒別對(duì)可疑的神經(jīng)癥病人必須進(jìn)行常規(guī)的身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。復(fù)診有助于神經(jīng)癥病人確實(shí)診。診斷神經(jīng)癥不能單純依靠排除?？梢韵聝蓚€(gè)診斷：神經(jīng)癥病癥典型而持久，即使病人確有內(nèi)科疾病，神經(jīng)癥的診斷仍然是可以成立的。內(nèi)科治療和心理治療可同時(shí)進(jìn)行。神經(jīng)癥與人格障礙的鑒別神經(jīng)癥與人格障礙不是一個(gè)非此即彼的問題。西方國(guó)家已經(jīng)通行多軸診斷。神經(jīng)癥病人大局部都有人格障礙。弄清神經(jīng)癥病人的人格，對(duì)于治療和預(yù)后推斷都有必要。區(qū)分不同類型的神經(jīng)癥強(qiáng)迫癥疑病癥神經(jīng)衰弱恐怖癥神經(jīng)癥焦慮癥抑郁性神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱專欄1－1關(guān)于神經(jīng)衰弱案例17歲高三女生小美由母親陪同前來(lái)咨詢。自訴升入高三以來(lái)，她經(jīng)常感到身心持續(xù)疲憊，做什么事常感到有心無(wú)力。開始只是表現(xiàn)在—些比較重要和復(fù)雜的活動(dòng)中，如考試、比賽等，后來(lái)就幾乎影響到所有方面。學(xué)習(xí)時(shí)間稍長(zhǎng)就哈欠連天，頭昏腦脹，分心、眼花、嗜睡，有時(shí)星期天睡上一整天，也覺得很不解乏，渾身酸懶無(wú)力。平時(shí)經(jīng)常失眠。盡管她知道學(xué)習(xí)已經(jīng)進(jìn)入到高考總復(fù)習(xí)階段，學(xué)習(xí)任務(wù)越來(lái)越重，保持足夠的睡眠很重要，但她偏偏難以順利入睡。室內(nèi)鐘表的滴答聲，電冰箱的制冷聲，窗外風(fēng)吹落葉聲乃至遠(yuǎn)方汽車駛過的轟鳴聲等都格外清晰、刺耳。為此，父親撤下了鐘表，把電冰箱搬到離她臥室最遠(yuǎn)的地方，晚上盡量關(guān)緊窗子，但仍然不能解決問題。有時(shí)，好不容易睡著了，卻又因一點(diǎn)聲音而驚醒。光為睡眠，她不知比別人多花了多少時(shí)間，但依舊感到頭腦昏沉。每晚需靠安眠藥幫助才能入睡。她感覺腦子反響越來(lái)越差，記憶力下降，考試前表現(xiàn)得更為明顯。她還談到，雖然她的性格總的來(lái)說(shuō)屬于內(nèi)向，但近來(lái)卻極易急躁、沖動(dòng)，又說(shuō)不清楚是什么緣故。焦慮性神經(jīng)癥急性焦慮發(fā)作/驚恐障礙主要臨床相：發(fā)作無(wú)明顯誘因，無(wú)相關(guān)的特定情境、發(fā)作不可預(yù)測(cè)在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯病癥表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的植物性神經(jīng)系統(tǒng)病癥，可有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦體驗(yàn)突然開始，迅速到達(dá)頂峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶一般5～20分鐘，不超過1小時(shí)1月≧3次或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月案例王某，30歲，某公司管理干部，平素喜愛體育活動(dòng)，身體強(qiáng)壯。3月前的某日，王某在與客人進(jìn)餐進(jìn)突然無(wú)任何原因地出現(xiàn)劇烈的恐懼、胸悶、心慌和覺得心快要跳出嘴來(lái)了，房中的氧氣似乎沒有了而覺得呼吸困難，似乎馬上就要失去理智，馬上就要面臨可怕的死亡，手腳發(fā)抖，頭也暈得厲害。在場(chǎng)的同事見到王某痛苦的表情，以為王某得了某種危及生命的病癥，急呼“120”，將其送往附近的一家醫(yī)院急診進(jìn)行“搶救”。在急救車上，王某的所有病癥突然全部消失，一切恢復(fù)常態(tài)。在不到10分鐘的時(shí)間內(nèi)，王某“從即將跨進(jìn)地獄之門回到了人間?！北M管一切病癥都沒有了，王某仍然隨急救車到了醫(yī)院，在進(jìn)行了一系列的全面檢查證實(shí)無(wú)異常后離開醫(yī)院。在此后的3個(gè)月內(nèi)，王某在工作時(shí)，在休息時(shí)，在購(gòu)物時(shí)，在無(wú)任何先兆的情況下屢次發(fā)生與第一次“發(fā)病”時(shí)一樣的病癥，每次均突然發(fā)生，突然消失，每次也均到醫(yī)院進(jìn)行全面的檢查，但也均未發(fā)現(xiàn)任何問題。廣泛性焦慮一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥。主要臨床相：有顯著的自主/植物神經(jīng)病癥、肌肉緊張，及運(yùn)動(dòng)性不安。因難以忍受的擔(dān)憂和緊張而又無(wú)法解脫，感到痛苦案例一般資料：男性，50歲，已婚，外貿(mào)公司經(jīng)理主訴：焦慮不安，伴頭痛、失眠半年多。臨床表現(xiàn)：求助者在一家外企駐某市外貿(mào)辦事處經(jīng)理，已十余年。老板為英國(guó)人，常住英國(guó)，有時(shí)來(lái)本市。經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的內(nèi)容是在本市組織貨源，用集裝箱海運(yùn)到美國(guó)銷售。前幾年生意好做，自己的薪金較高，房子車子都有。妻子做中學(xué)教師，夫妻感情好，女兒正在上高中，學(xué)習(xí)優(yōu)異。近1年來(lái)生意有些難做，老板似有不滿之意，但是市場(chǎng)變化很復(fù)雜，自己雖然很努力，也不盡人意。逐漸感到生意不會(huì)再有起色，憂心忡忡。最近半年來(lái)，開始擔(dān)憂貨運(yùn)船只會(huì)不會(huì)中途漂浮，又擔(dān)憂英國(guó)老板會(huì)突發(fā)某種疾病不治身亡。有時(shí)想到雖然現(xiàn)在大妻恩愛，等到將來(lái)退休白發(fā)蒼蒼，妻子仍然貌美年輕，可能會(huì)離婚再嫁，又想到女兒考上大學(xué)后要面臨工作擇業(yè)和談婚論嫁等諸多困難，自己如何能應(yīng)付得了。伴有頭痛、失眠、心慌、胸悶、煩躁，半夜醒來(lái)經(jīng)常是一身大汗，坐立不安，吸煙量明顯增加。睡不著覺就只好起來(lái)在房間里走來(lái)走去，既影響家人的睡眠，樓下的鄰居也有意見，但自己也沒有什么更好方法。服用安定有些效果，但又怕長(zhǎng)期服用會(huì)成癮依賴，因此尋求心理咨詢師幫助?？謶稚窠?jīng)癥現(xiàn)實(shí)情況中恐懼和恐怖沒什么分別如果考試問到恐懼和恐怖的區(qū)別〔當(dāng)然這種概率不大〕恐懼：和現(xiàn)實(shí)相符恐怖：和現(xiàn)實(shí)不符考試就得這么分案例一般資料：女性，46歲，某機(jī)關(guān)工作人員，因內(nèi)心極度恐懼，不敢乘電梯而來(lái)咨詢。案例介紹：半年前單位一位同事的妻子坐電梯吋，電梯突發(fā)故障而致其死亡。知道其死亡，求助者起初雖有遺憾但并不害怕。大約三個(gè)多月前的一天坐電梯回家時(shí)，突然停電，被卡在電梯內(nèi)約十余分鐘，不由得想到同事妻子的死，非常害怕，覺得心慌心悸、呼吸困難、渾身冒冷汗，腿顫抖地癱坐在電梯里，當(dāng)時(shí)嚇得快死了。從此后不敢再坐電梯，自己家在12層，辦公室在19層，求助者都是走樓梯上下樓，但無(wú)論上班或在家。都需要屢次的上下樓，求助者走著上下樓，體力實(shí)在難以承受。明明知道坐電梯不一定就會(huì)被摔死，但就是十分害怕。內(nèi)心非常痛苦，故來(lái)心理咨詢與治療。強(qiáng)迫性神經(jīng)癥以強(qiáng)迫與自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在為臨床特征主要臨床相：有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)來(lái)源于自我有病癥自知力，感到異常，希望消除無(wú)法擺脫，因而焦慮和痛苦主要種類：原發(fā)性強(qiáng)迫繼發(fā)性強(qiáng)迫動(dòng)作案例47歲的劉先生，一直念叨著要給孩子買車。車買回來(lái)了，劉先生又直嘆氣，因?yàn)閮鹤拥能嚺普帐恰啊痢痢?214”，這不是“我兒要死”嗎?自從看到這車牌號(hào)碼之后，劉先生簡(jiǎn)直像著了魔似的，不但對(duì)車牌號(hào)數(shù)字特別敏感，其他號(hào)碼中只要帶“2”“4”，他就用諧音往不吉利的事上面聯(lián)系，腦海中不斷出現(xiàn)壞的聯(lián)想，有時(shí)越想控制自己，越想得更多、更復(fù)雜。疑病性神經(jīng)癥主要特征對(duì)健康過慮對(duì)身體過分注意感覺過敏和疑病觀念主要臨床相對(duì)自身健康狀況過多關(guān)切，有各種主觀病癥；各種檢查均不肯定有器質(zhì)性疾病，未發(fā)現(xiàn)主觀病癥的軀體原因；醫(yī)生的解釋不能消除其疑慮；多合并焦慮和抑郁不同神經(jīng)癥的焦慮應(yīng)對(duì)方式強(qiáng)迫癥：重復(fù)恐怖癥：回避疑病癥：對(duì)軀體的關(guān)注驚恐發(fā)作：急性焦慮廣泛性焦慮：慢性發(fā)作輕度抑郁癥的臨床相

心情低落的程度必須到達(dá)使心理功能下降或社會(huì)功能受損，而且持續(xù)兩周以上，才能診斷為抑郁癥。抑郁的六個(gè)主要表現(xiàn)：興趣的減退甚至喪失對(duì)前途悲觀失望無(wú)助感感到精神疲憊自我評(píng)價(jià)下降感到生活或生命本身沒有意義補(bǔ)充收看：學(xué)習(xí)平臺(tái)咨詢實(shí)務(wù)咨詢師拓展學(xué)習(xí)心境障礙〔閆少?！骋钟粽系K〔閆少校〕抑郁性神經(jīng)癥〔惡劣心境〕鋒利而持久心理沖突帶來(lái)沮喪和無(wú)能為力感。不全存在內(nèi)源性抑郁的特征性病癥：精神運(yùn)動(dòng)遲滯、體重下降、早醒、罪反感。沒有類似抑郁發(fā)作和完全緩解的既往史，沒有躁狂史。心情低落的背景上有持續(xù)存在的心理沖突。明顯的神經(jīng)癥性病癥，排除器質(zhì)性病變。病前大多有人格缺陷。病程至少持續(xù)兩年，多年不愈。CCMD-3開始，將抑郁性神經(jīng)癥歸為惡劣心境抑郁癥和抑郁神經(jīng)癥的鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn)抑郁癥（內(nèi)源性抑郁）抑郁性神經(jīng)癥（反應(yīng)性抑郁）癥狀精神運(yùn)動(dòng)性遲滯；體重下降；早醒；罪惡感；晝重夜輕；自殺觀念或行為心理沖突：怨天尤人；追求完美；自憐；疑病訴苦；責(zé)怪別人病史家族史既往情感事件（抑郁或躁狂）并完全緩解神經(jīng)癥病前性格人格多完整多人格缺陷：缺乏自信、自尊；過分依賴；自我強(qiáng)求；心情不良病程間歇性慢性，＞2年，或多年不愈區(qū)分內(nèi)源性抑郁和抑郁性神經(jīng)癥的意義內(nèi)源性抑郁：是一種疾病，需要服藥，自己不要自責(zé)來(lái)折磨自己，因?yàn)樽约簺]有責(zé)任，也無(wú)法負(fù)責(zé)。抑郁性神經(jīng)癥：是某種生活風(fēng)格的產(chǎn)物，一定行為模式的結(jié)果，與以前的生活態(tài)度直接相關(guān)。必須發(fā)揮主動(dòng)性促使自己健康。二者處理方式不可顛倒，否那么產(chǎn)生嚴(yán)重后果。案例劉某從小聽話、順從、獨(dú)立性差，“高考”落榜后曾找了一份工作，比較滿意，但后來(lái)父母認(rèn)為不好而將工作辭掉，兩年來(lái)自費(fèi)在某職業(yè)大學(xué)的一個(gè)“熱門”專業(yè)學(xué)習(xí)。外表上看劉某似乎很努力、很珍惜這一學(xué)習(xí)時(shí)機(jī)。實(shí)際上劉某對(duì)繼續(xù)讀書并無(wú)興趣，也不喜歡所學(xué)的專業(yè)，學(xué)習(xí)只是為了讓父母滿意。對(duì)于劉某，讀書已成為一種精神負(fù)擔(dān)，而且越來(lái)越重。兩年來(lái)劉某心情抑郁寡歡，覺得活著沒有意思，近來(lái)食欲睡眠較差，覺得精力不濟(jì)。對(duì)于學(xué)習(xí)沒有興趣，每逢考試即緊張焦慮，有大難臨頭的感覺。難以集中注意力復(fù)習(xí)功課，常伴頭痛、失眠。盡管考試尚能及格，覺得自己沒用，成績(jī)太差，對(duì)不起父母。近幾個(gè)月來(lái)常因頭痛而缺課，對(duì)此非常不安、自責(zé)。

精神障礙的等級(jí)診斷系統(tǒng)等級(jí)診斷：將精神障礙按病癥嚴(yán)重性或特異性劃分等級(jí)，優(yōu)先考慮高度級(jí)精神障礙的診斷

恐怖性神經(jīng)癥焦慮性神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱強(qiáng)迫性神經(jīng)癥疑病性神經(jīng)癥器質(zhì)性精神障礙精神分裂癥人格障礙神經(jīng)癥心境障礙神經(jīng)癥診斷的整體思路ICD-10中的有關(guān)內(nèi)容第三單元常見人格障礙的特點(diǎn)ICD?10指出人格障礙有三個(gè)要素：早年開始，于童年或少年起病人格的一些方面過于突出或顯著增強(qiáng)，導(dǎo)致牢固和持久的適應(yīng)不良對(duì)病人帶來(lái)痛苦或貽害周圍常見人格障礙的特征第二節(jié)識(shí)別病因生物學(xué)因素：軀體疾病、性別、年齡社會(huì)性因素：生活事件，人際關(guān)系、生存環(huán)境、社會(huì)文化心理因素/認(rèn)知因素生理功能的改變〔身心反響；身體功能變化作為應(yīng)激事件，帶給當(dāng)事人心理壓力導(dǎo)致〕軀體疾病所致〔器質(zhì)性因素，由于軀體疾病直接或間接的影響到大腦的功能所致〕年齡因素性別因素人口學(xué)特征生物學(xué)因素：軀體疾病、性別、年齡重性抑郁癥的特點(diǎn)是有時(shí)效性，在未經(jīng)治療的情況下會(huì)持續(xù)2周至9個(gè)月，幾乎所有的重性抑郁癥如果不接受治療，最終也會(huì)自行緩解。有一種理論認(rèn)為右側(cè)前額葉的過度活潑會(huì)導(dǎo)致抑郁癥。支持這一理論的證據(jù)包括：第一，正確的個(gè)體在進(jìn)行面孔識(shí)別時(shí)，會(huì)認(rèn)為右半球〔左側(cè)視