集束化干預(yù)在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的應(yīng)用(精制手工圖文)

集束化干預(yù)在預(yù)防中

心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流

感染的應(yīng)用01

前言0

2

定

義03感染概述04預(yù)防策略05總結(jié)目錄01前言本課件通過(guò)收集近年來(lái)的導(dǎo)管血流感染相關(guān)預(yù)防

的文獻(xiàn)，概述了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義和診斷方法，介紹了如何施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略，以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，并簡(jiǎn)要介紹香港地區(qū)在

這方面的情況。02定義導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter-Related

Blood

Stream

Infection,CRBSI)是指血管內(nèi)置管所產(chǎn)生的感染，在患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管后48h

內(nèi)出現(xiàn)，且有實(shí)驗(yàn)

室

檢查報(bào)告確診血流感染

(BSI)或出現(xiàn)臨床膿血癥，并符合以下3項(xiàng)準(zhǔn)則之

一：②

具有臨床癥狀(發(fā)燒、發(fā)冷或低血壓)、與身體其他部位感染無(wú)關(guān)的生物體血培養(yǎng)以及以下實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)報(bào)告之一的患者：皮膚共生體或血液病原體的血培養(yǎng)抗原物質(zhì)呈陽(yáng)性。③

患者出現(xiàn)臨床癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓)而沒(méi)有找出其

他原因，血培養(yǎng)為陰性而身體其他部位無(wú)明顯感染，且已經(jīng)為

患者進(jìn)行了膿血癥治療。①有1次或以上血培養(yǎng)為陽(yáng)性，且血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位感染無(wú)關(guān)。03感染概述引起CRBSI的途徑有3千

十·①在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會(huì)被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定

植菌；感染途徑血流感染所引起的病死率大約占所有醫(yī)源性感染的30%,而以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì)大約是(2

.8

—

12

.8)/1000導(dǎo)管日。·②身體其他部位的感革蘭氏陰性菌●銅綠假單胞菌、嗜麥芽

容食單晌菌革蘭氏陽(yáng)性菌·表皮葡萄球菌、凝固酶

日性萄煢球真菌·念珠菌病原體種類(lèi)后果研究顯示

ICU

內(nèi)

CRBSI

患者有48%之多，而

CRBSI

會(huì)使患者平均住院日延長(zhǎng)7d,增加醫(yī)院成本，每人大約3700一

29000美元，而病死率可達(dá)4%—20%?！た焖僭\斷有革蘭染色法及吖啶橙白細(xì)胞細(xì)胞旋轉(zhuǎn)器法(AOLC

法)兩種。革蘭染色法是傳統(tǒng)的血標(biāo)本檢查，但敏感性較低。AOLC

法需經(jīng)導(dǎo)管抽血檢查，其特異性高但敏感性不一。也可為患者同時(shí)采用兩種檢查?！ぎ?dāng)臨床懷疑患者出現(xiàn)

CRBSI,標(biāo)準(zhǔn)的處理是把導(dǎo)管拔除，并進(jìn)行導(dǎo)管半定量

或定量細(xì)菌培養(yǎng)。半定量培養(yǎng)結(jié)果15cfu

或定量培養(yǎng)結(jié)果1000cfu

合并出現(xiàn)局

部和全身感染癥狀，即可確診。診斷除了上述臨床癥狀外，可結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)確定CRBSI的診

斷。

實(shí)驗(yàn)室檢查可包括：快速診斷、導(dǎo)管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷?！ね瑫r(shí)于中心導(dǎo)管及外周靜脈抽血作定量血培養(yǎng)。中心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果的菌落數(shù)

大于外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果的菌落數(shù)的5倍或以上，或中心導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)

性的時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性的時(shí)間早2h

或以上，即可確診。導(dǎo)管培養(yǎng)診斷血培養(yǎng)診斷快速診斷治療局部感染可以拔除導(dǎo)管，全身性感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并給予

局部或全身性抗菌藥物，藥物選擇依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果而定。04預(yù)防策略集束干預(yù)策略

(Bundle

of

Care

)是近年

ICU

專(zhuān)業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略。

意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患。中

心

靜

脈

導(dǎo)

管

集

束

干

預(yù)

策

略

(CentralLineBundle,CLB)研究顯示，施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略能有效減低

CRBSI

。CLB

就是指執(zhí)行一

系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，預(yù)防

CRBSI。需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中，

一定要

對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來(lái)執(zhí)行，才是真正施行集束干預(yù)策略，否則就違背了集束干預(yù)策略的精神。根據(jù)醫(yī)

療改進(jìn)中心(InstituteforHealthcareImprovement)的

建

議

，

CLB主要包括

5

項(xiàng)

措

施，即1、手部衛(wèi)生

2、穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無(wú)菌屏障

3、使用洗必泰消毒皮膚

4、選擇最理想的置管位置

5、每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。手部衛(wèi)生如手部有明顯污漬，應(yīng)采用常規(guī)皂液洗手，否則可采用70%酒精擦

手。洗手或擦手應(yīng)在下面5種情況下執(zhí)行：接觸患者前、接觸患者后、接

觸患者物品后、接觸患者血液及體液后、進(jìn)行有創(chuàng)操作前。

正確的手部衛(wèi)

生或消毒能有效減少CRBSI。接觸患者5

周?chē)h(huán)境后患者后穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無(wú)菌屏障研究顯示，在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)如果沒(méi)有提供最大無(wú)菌屏障，CRBSI

感染率可高達(dá)6倍。最大無(wú)菌屏障是指在進(jìn)行置管時(shí)，無(wú)論操作者還

是其助手都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行最大無(wú)菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿無(wú)菌

隔離衣和戴無(wú)菌手套。對(duì)患者應(yīng)采用一整張無(wú)菌單從頭到腳整個(gè)覆蓋，只露

出穿刺部位。使用氯己定消毒皮膚碘酊是一般最廣泛被采用的皮膚消毒劑。但研究顯示，采用2%氯

己

定

(

2

%

ChlorhexidineGluconate)消毒皮膚比采用10%碘酊或75%

乙醇消毒皮膚，更能有效地減低

CRBSI。選擇最理想的置管位置研究顯示，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠(yuǎn)低于頸內(nèi)靜脈或股靜脈所

產(chǎn)生的感染率。所以置管位置建議優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，但也要考慮其他因

素，包括舒適度、安全性、無(wú)菌維持及患者的具體問(wèn)題(如血管解剖異常、出

血傾向)及是否有超聲波作穿刺導(dǎo)向。每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管一般中心靜脈導(dǎo)管沒(méi)有明確留置期限，但每日應(yīng)檢查患者是否需

要保留導(dǎo)管。因?yàn)閷?dǎo)管留置愈久，產(chǎn)生

CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)愈大。所以，當(dāng)導(dǎo)

管不再需要時(shí)應(yīng)立即拔除。

如果置管時(shí)沒(méi)有保證無(wú)菌操作，則應(yīng)盡快于48h

內(nèi)更換導(dǎo)管。應(yīng)判斷導(dǎo)管是否已成為感染源頭，若是，應(yīng)立即拔管；若

否，則可保留導(dǎo)管。短期中心靜脈導(dǎo)管的穿刺部位如果化膿，或患者被懷疑

出現(xiàn)

CRBSI

,并出現(xiàn)血?jiǎng)恿W(xué)參數(shù)不穩(wěn)，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。更換導(dǎo)管時(shí)，不應(yīng)用導(dǎo)絲來(lái)更換導(dǎo)管，應(yīng)在其他部位重新置管。其他建議——導(dǎo)管材料的選擇研究顯示，用特氟綸

(Teflon)或聚氨酯

(Polyurethane)材

料制造的導(dǎo)管，較聚乙烯

(Polyethylene)或聚氯乙烯

(Polyvi

nylchloride)導(dǎo)管的感染率較低。但沒(méi)有證據(jù)證明抗生素涂層導(dǎo)管能有效

減低

CRBSI

。

若要采用，應(yīng)確保標(biāo)準(zhǔn)的集束干預(yù)策略已經(jīng)實(shí)施，才可選

用

。其他建議一中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理深靜脈導(dǎo)管一般分為單腔、雙腔和三腔。以三腔導(dǎo)管

為例：從藍(lán)色分叉處分出三條管腔，分別開(kāi)口于末端的三個(gè)小孔，即：◆DISTAL:

近心端開(kāi)口◆MIDDLE:中

端

開(kāi)

口◆PROXIMAL:遠(yuǎn)心端開(kāi)口其他建議一中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理給藥原則：1、DISTAL開(kāi)口位置最接近右心

房，測(cè)中心靜脈壓相對(duì)準(zhǔn)確，也可以同時(shí)輸注抗生素、進(jìn)行

靜脈補(bǔ)鉀(濃度小于15%)或

靜脈推注藥物等。其他建議一中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理給藥原則：2、靜脈泵入血管收縮藥、血管擴(kuò)張藥、

濃度15%及以上的氯化鉀溶液、米力農(nóng)、

可達(dá)龍、胰島素等藥物時(shí)應(yīng)注意：(1)不要用泵入此類(lèi)藥物的管子進(jìn)行靜脈

輸液或靜脈注射，以防藥物快速進(jìn)入血管

引起患者病情變化；(2)血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥應(yīng)盡可能

分開(kāi)，各通道分開(kāi)使用；通道不夠時(shí)，可將縮血管藥和擴(kuò)血管藥同用，但要與其他藥物分開(kāi)使用；(3)抽取此類(lèi)藥物的通道暫不用時(shí)，抽取3-5ml(兒童2ml),

棄去，用生理鹽水或

肝素生理鹽水封管備用。其他建議一中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理給藥原則：3、輸注大分子物質(zhì)如TPN藥物時(shí)，應(yīng)

盡量單獨(dú)使用一條通路；如通路不夠

可使用DISTAL端輸注。4、DISTAL端應(yīng)預(yù)留一肝素帽端，使

靜脈推注藥物時(shí)保證密閉給藥，并嚴(yán)

格執(zhí)行無(wú)菌操作。5、經(jīng)深靜脈導(dǎo)管輸注的各類(lèi)藥物，

應(yīng)使用明顯標(biāo)識(shí)加以區(qū)別。其他建議一中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：1、每天對(duì)深靜脈穿刺部位皮膚進(jìn)行消毒，更換敷料，并注明深靜脈穿刺

時(shí)間和換藥時(shí)間；2、交接班時(shí)應(yīng)測(cè)量并記錄深靜脈導(dǎo)管的暴露長(zhǎng)度。如果測(cè)量的長(zhǎng)

度變化較大，無(wú)法自行處理，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生；3、留置導(dǎo)管過(guò)程中，注意觀察穿刺部位皮膚有無(wú)紅、腫、漏、滲液

現(xiàn)象。如有異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)重新插入深靜脈導(dǎo)管；4、注意觀察并保持深靜脈導(dǎo)管通暢；5、如有通道被堵塞，必須關(guān)閉該通道，并應(yīng)有明顯的兵役標(biāo)志，表

明該通道不能繼續(xù)使用；6

、肝素帽、三通內(nèi)不應(yīng)有血跡，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；7、深靜脈導(dǎo)管常規(guī)留置時(shí)間為7天，抗感染導(dǎo)管最長(zhǎng)留置時(shí)間為21

天。拔出導(dǎo)管尖端即

可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。拔出后用力按壓，觀察穿刺點(diǎn)右

工

業(yè)其他建議——敷料選擇及更換研究表明，使用透明敷料或紗布敷料覆蓋導(dǎo)管穿刺部位，血流感染率

無(wú)顯著差異。因此，可根據(jù)臨床需要選擇敷料類(lèi)型。透明敷料易于觀察，適用于無(wú)出血的穿刺部位，而紗布敷料適用于有出血的穿刺部位，以利于滲

液吸收。如果沒(méi)有滲漏，透明敷料可以每7天更換一次。應(yīng)每天檢查穿刺部

位的紗布敷料并更換敷料。其他建議

—

—

導(dǎo)管固定研究顯示，用免縫設(shè)計(jì)導(dǎo)管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的中心

靜脈導(dǎo)管

CRBSI

發(fā)生率更低。其他建議——抗生素的使用抗生素可分系統(tǒng)性(靜脈或口服)及局部性(軟膏)應(yīng)用。研究顯示，

系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素不能保證減少

CRBSI

。

而把抗菌軟膏(如聚維酮碘)涂于導(dǎo)管穿刺位置，可預(yù)防并減少CRBSI,

但念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)卻會(huì)增加。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制為了有效預(yù)防CRBSI,主管部門(mén)中央重癥監(jiān)護(hù)委員會(huì)(CentralCommissiononIntenseCare)也制定了CRBSI相關(guān)預(yù)防措施。該委員會(huì)由

來(lái)自香港各醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生和護(hù)士代表。委員會(huì)于2008年底確認(rèn)，并

于2009年初在各醫(yī)院ICU實(shí)施上述CLB,

希望能有效預(yù)防和減少本港ICU內(nèi)CRBSI的發(fā)生。本項(xiàng)目分為預(yù)評(píng)估、CLB

實(shí)施期和后評(píng)估三個(gè)階段。感染控制科護(hù)士負(fù)責(zé)記錄ICU內(nèi)置有中心靜脈導(dǎo)管患者的個(gè)人資料，同時(shí)每日追蹤及記錄該患者的實(shí)

驗(yàn)室檢查報(bào)告結(jié)果，包括白細(xì)胞數(shù)目、體溫、血壓、尿量及細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告等。若懷疑患者出現(xiàn)CRBSIz即與該ICU專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)感染控制的醫(yī)生討論該個(gè)案，并進(jìn)行有關(guān)檢查、采取相應(yīng)措施。另外，ICU護(hù)

上負(fù)責(zé)每天收集參數(shù)，包括：ICU每日新入住患者人數(shù)、ICU

每日患者總數(shù)及每日置有中心靜脈導(dǎo)管

者總數(shù)。血培養(yǎng)：對(duì)懷疑CRBSI的患者進(jìn)行血培養(yǎng)時(shí)，同時(shí)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管及外周靜脈抽血檢查；或先抽1次進(jìn)行培養(yǎng)，若報(bào)告呈陽(yáng)性，在24h內(nèi)再抽血進(jìn)行培養(yǎng)。導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)：當(dāng)患者出現(xiàn)局部導(dǎo)管感

2、對(duì)懷疑出現(xiàn)CRBSI的患者癥狀并在穿刺部位有膿液時(shí)，先用棉拭子采樣做細(xì)菌培養(yǎng)；繼而拔除導(dǎo)管，并用消毒剪刀剪下約cm導(dǎo)管尖端，再放置于標(biāo)本瓶中送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行半定量細(xì)菌培養(yǎng)。每家醫(yī)院ICU收集參數(shù)后，統(tǒng)計(jì)CRBSI發(fā)生率及導(dǎo)管使用率，每季度把這些資料送往醫(yī)管局中央感部作統(tǒng)一分析。其中，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率及使用率計(jì)算公式如下。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制期前評(píng)估1、搜集參數(shù)進(jìn)行標(biāo)本采集3、統(tǒng)計(jì)當(dāng)進(jìn)行了一段時(shí)間的期前評(píng)估后，各醫(yī)院的ICU就開(kāi)始在臨床工作中執(zhí)行

CLB。期后評(píng)價(jià)各醫(yī)院ICU在臨床執(zhí)行

CLB后，評(píng)價(jià)期也可同時(shí)開(kāi)始。評(píng)價(jià)包括：醫(yī)護(hù)人員對(duì)執(zhí)行CLB的依從性；比較執(zhí)行

CLB以前和以后的CRBSI發(fā)生率。這個(gè)項(xiàng)目在香港也是剛剛開(kāi)始，暫時(shí)仍未能公布其結(jié)果。但其他國(guó)外相類(lèi)似的研究顯示，在ICU

施行CLB能有效降低危重病患者的CRBSI

發(fā)

生

率

。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制執(zhí)行

CLB