妊娠期高血壓疾病課件(精制手工圖文)

妊娠期高血壓

疾病0

1

概

述02分

類03診斷04鑒別診斷05妊高征對母兒影響06妊娠高血壓疾病的治療目錄01概述概

述0本病占母死亡率15%,孕產(chǎn)婦第二大死因0圍產(chǎn)死亡率及致病率的主要原因0發(fā)病率為6～8%,多發(fā)生于妊娠20周以后0是由于全身小動脈痙攣，致各臟器灌注引起的一·系列特異的癥候群(水腫、高血壓、蛋白尿→頭·

暈、頭痛、眼花、黃疸→抽搐昏迷)02分

類妊娠20周前BP≥140mmHg/90mmHg,妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后慢性高血壓孕婦，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h;或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100×109/L。子癇前期+抽搐，排除其他原因所致抽搐妊娠期出現(xiàn)，BP尿蛋白(一)重度：子癇前期+不良情況慢性高血壓并發(fā)子癇前期分

類妊娠合并慢性高血壓輕度：妊娠20周出現(xiàn)，BP≥140/90mmHg.子癇前期妊娠期高血壓子癇≥140/90mmHg,產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，蛋白尿≥0.3g/2403診斷診斷根據(jù)病史、癥狀與檢查結(jié)果，即可作出診斷。關(guān)鍵在于正確估計(jì)病情的嚴(yán)重程度，器官損傷情況，有無并發(fā)癥及凝血功能障礙。(一)病史了解患者有無妊娠期高血壓疾病高危因素(1)精神過度緊張或刺激引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙暴徒；(2)寒冷季節(jié)或氣溫變化過大時(shí)(3)年輕初產(chǎn)婦或老年初產(chǎn)婦(4)有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦。(5)貧血、低蛋白血癥者(6)體重指數(shù)大于0.24者(7)子宮張力高者(如雙胞胎、羊水過多、巨大兒等)葡萄胎)(8)

家族中有高血壓病史詳細(xì)詢問患者于孕前及妊娠

20周前有無高血壓、蛋白尿

和(或)水腫及抽搐等征象既往有無原發(fā)性高血壓、慢

性腎炎及糖尿病此次妊娠經(jīng)過，出現(xiàn)異常征

象的時(shí)間(二)臨床表現(xiàn)·

高血壓若初測血壓有升高，需休息1小時(shí)后再測，以真實(shí)反映血壓情況，BP≥140/90mmHg注意點(diǎn)：手臂應(yīng)平心臟水平，動態(tài)觀察血壓應(yīng)

采取同一位置和同側(cè)手臂，妊娠期測左臂為宜·

蛋白尿蛋白尿是妊娠期高血壓疾病的重要

客觀指標(biāo)，尿蛋白的量往往隨著病情的加重

而加重.注意點(diǎn)：取中段尿測定，以免白帶污染所致假

陽性，定性診斷蛋白尿最好兩次，重癥患者應(yīng)24h

尿蛋白定量。水腫妊娠水腫為凹陷性水腫，由踝部開始，臥床休息12h

后，水腫不消退，同時(shí)應(yīng)注意水腫不明

顯，但孕婦體重每周增加≥0.5Kg,

表明有隱性水

腫注意：突然體重增加，系液體異常的潴留。應(yīng)與生理性、心源性、肝源性和腎源性水腫相鑒別。妊娠期

高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高

血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)。自覺癥狀

妊高征初起僅血壓升高，患者可能完全沒有自覺癥狀，待病情發(fā)展到一定程度，會自覺頭痛、眼花、視物不清、胸悶、上腹痛等癥狀，表示病情嚴(yán)重，應(yīng)診斷為子癇前期注意點(diǎn)：頭痛特別嚴(yán)重者應(yīng)作神經(jīng)反射檢查，膝腱反

射多亢進(jìn)子癇發(fā)作妊娠高血壓疾病患者發(fā)生抽搐或昏迷

稱為子癇，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧的表現(xiàn)。多

數(shù)在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)作，也可不經(jīng)過子癇前期

階段而突發(fā)子癇。子癇發(fā)作過程中可能發(fā)生唇舌

咬傷、吸入性肺炎及墜地?fù)p傷等。特別注意：發(fā)作狀態(tài)、頻率、持續(xù)時(shí)間及間隔

時(shí)間，抽搐次數(shù)與持續(xù)時(shí)間與病情的嚴(yán)重程度呈

正相關(guān)子癇多發(fā)生在妊娠晚期

及臨產(chǎn)前，稱為產(chǎn)前子癇部分發(fā)生在分娩過程中，即產(chǎn)時(shí)子癇產(chǎn)后24~72h內(nèi)發(fā)生稱為

產(chǎn)后子癇，

一般發(fā)生較少子癇抽搐可分為四期：侵入期：先是顏面與頸項(xiàng)肌肉強(qiáng)直，頭扭向一側(cè)，眼球

固定，瞳孔散大，繼而出現(xiàn)口角及面部肌肉的微微抽動。

約10秒左右。強(qiáng)直期：兩臂屈曲，雙手緊握，眼球上翻，牙關(guān)緊閉，

呼吸暫停，面色青紫，全身肌肉強(qiáng)直收縮，此期約20秒。抽搐期：發(fā)生全身肌肉強(qiáng)直的抽動，頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，四

肢抽搐，口吐白沫，面色青紫，每次發(fā)作歷時(shí)1~2分鐘。昏迷期：抽搐逐漸停止，全身肌肉松弛，呼吸恢復(fù)，有

鼾聲，青紫消退，呈昏迷狀態(tài)。院內(nèi)子癇發(fā)生的原因：產(chǎn)時(shí)因產(chǎn)程停滯靜滴縮宮素一夜未眠半夜急診臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)血壓升高未及時(shí)處理產(chǎn)程中未按時(shí)測血壓諸因素而致子癇發(fā)作產(chǎn)后血壓升高未被重視剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉藥物效力過后未及時(shí)止痛產(chǎn)程進(jìn)展欠順利，分娩后放松警惕子癇的誘發(fā)因素：無

產(chǎn)

前

檢

查

3

3

%未按時(shí)產(chǎn)前檢查23%未及時(shí)診斷7

.

0%產(chǎn)前檢查正常，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后子癇17%硫酸鎂用量未達(dá)到有效血鎂濃度20%(叢克家編著)(三)輔助檢查·

血常規(guī)、血粘度檢查測定

Hb、血細(xì)胞比容、血漿粘度、全血粘度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6,血漿粘度大于1.6和血細(xì)胞比容≥0.35,提示血粘度增加及血液濃縮存在。.尿液檢查市尿量1000~1600ml/24h,每小時(shí)≥30ml蛋白尿

尿蛋白≥5g/24h提示病情(子癇前期)嚴(yán)重尿比重尿比重≥1.020提示尿液濃縮及血液濃縮尿沉渣上皮細(xì)胞管型可見于子癇前期和子癇.肝腎功能與電解質(zhì)檢查*測定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、

肌酐、尿素氮及尿酸，了解肝腎功能受

損情況血電解質(zhì)、CO?

結(jié)合力的測定可

了解組織的缺氧狀態(tài)及早發(fā)現(xiàn)酸中毒。.凝血功能的測定重度妊高征患者應(yīng)測定血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原和魚精蛋白副

凝試驗(yàn)(3P)

等，了解有無凝血功能異常。.眼底檢查不眼底改變是反映妊高征嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重

要

標(biāo)志。*眼底的主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜小動脈痙攣，動靜脈

管徑之比可由正常的2:3變?yōu)?:2、1:3或1:4,可見

反光增強(qiáng)、絮狀滲出物。嚴(yán)重者有視網(wǎng)膜水腫、出血、剝離；導(dǎo)致患者

視物模糊或失明。.其他檢查中心電圖、超聲心動圖可了解心功能*常規(guī)行胎兒胎盤功能、胎兒宮內(nèi)安危狀況及胎兒成熟度檢查04鑒別診斷鑒別診斷慢性高血壓病慢性高血壓病的主要病理變化包

括血管病性高血壓病，原發(fā)性高血壓病、腎血管性

高血壓病。內(nèi)分泌性高血壓常見糖尿病、原發(fā)性醛固酮病、

嗜鉻細(xì)胞瘤中結(jié)締組織疾病常見于狼瘡、硬皮病及多囊腎等。注意：慢性高血壓病一般在孕前或妊娠20周前已存

在，但嗜鉻細(xì)胞瘤常于妊娠期發(fā)作血壓升高、頭痛

等癥狀，易與妊高征相混。高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的鑒別05妊高征對母兒影響妊高征對母兒影響(一)對孕產(chǎn)婦的影響不妊高征心臟病胎盤早剝不肺水腫不凝血功能障礙不腦出血不急性腎功能衰竭HELLP綜合征產(chǎn)后出血產(chǎn)后血循環(huán)衰竭(二)對胎兒的影響胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩死胎、死產(chǎn)早產(chǎn)新生兒窒息新生兒死亡06妊娠高血壓疾病的治療妊娠高血壓疾病的治療(一)治療原則解痙降壓為基礎(chǔ)，適當(dāng)擴(kuò)容治療，改善微循環(huán)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)母胎監(jiān)測，確保母胎安全。中促胎兒生長，促胎肺成熟，適時(shí)終止妊娠降低圍產(chǎn)兒死亡率。(二)一般治療加強(qiáng)孕期保健對有妊高征好發(fā)因素的孕婦應(yīng)嚴(yán)密隨訪，酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。臥床休息應(yīng)囑左側(cè)臥位，每天10~12h。*

飲食

應(yīng)攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素，補(bǔ)充鐵和鈣，不嚴(yán)格限鹽，以免影響食欲和發(fā)生

低鈉血癥，但全身浮腫者應(yīng)限制食鹽避免常規(guī)使用利尿劑(三)子癇前期輕度的處理休息為主，減少日間活動；每日臥床休息10~12h;產(chǎn)前檢查每周1~2次；每日測血壓3次，尿蛋白檢查1次，隔日測體重；不用降壓藥；加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)情況；一般在門診治療，也可住院觀察；37周后可終止妊娠；小劑量鎮(zhèn)靜劑(四)子癇前期重度的治療應(yīng)住院治療，治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降

壓，合理擴(kuò)容及利尿，適時(shí)終止妊娠解痙是治療子癇前期重度的主要方法，可以解除全身小動脈痙攣，緩解高血壓癥狀，控制和預(yù)防子癇的發(fā)作。硫酸鎂是首選的解痙藥物1.作用機(jī)制：抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢與肌肉交接處Ca2+及乙酰膽堿

的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)。降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性及腦細(xì)胞耗氧量，抑制

抽搐發(fā)生。降低對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)性。促使血管內(nèi)皮PGI2合成，減少內(nèi)皮素的產(chǎn)生。解除子宮胎盤血管痙攣。.硫酸鎂藥理作用：硫酸鎂注入體內(nèi)后血鎂濃度的高低，依據(jù)藥物在體內(nèi)的分布和腎臟排出鎂離子量而改變。4g

MgSO4靜脈注射

15分鐘內(nèi)血鎂濃度達(dá)2mmol/L,

但很快下降至1.2~1.6

mmol/L,1.5

h后50%

MgSO4

轉(zhuǎn)運(yùn)至骨和其他細(xì)胞內(nèi)4h左右50%輸注的MgSO4有腎臟排出。1

g/h硫酸鎂不能維持有效的血鎂濃度。.硫酸鎂的毒副反應(yīng)：有效血鎂濃度1.7~3mmol/中毒血鎂濃度>3mmol/L血鎂濃度>5mmol/L——甚跳停止L非常接近呼吸肌麻痹，至呼吸心其他：面部灼熱感、惡心嘔吐.硫酸鎂應(yīng)用注意事項(xiàng)：監(jiān)測膝反射，呼吸>16次/分、尿量>25ml/h詢問患者的感覺→呼吸困難、肢體肌肉軟弱無

力、復(fù)視、語言不清。膝反射消失，立即停藥，靜注葡萄糖酸鈣1g腎功能不良而少尿者，應(yīng)適當(dāng)減量。慎用呼吸抑制劑，心肌病、心臟傳導(dǎo)阻滯或心瓣膜病變者慎用。注意體重與劑量的關(guān)系.硫酸鎂用藥方案

I-IV

:用藥劑量國內(nèi)外差異較大，國內(nèi)劑量低。方案I

:硫酸鎂15

g+5%GS1000ml,

以2.0±0.3/h

滴速；停滴6小時(shí)后肌注硫酸鎂5

g,一

天總量20g,次日重復(fù)給藥。適用于在院外已接受硫酸鎂治療或者妊娠方案Ⅱ:先靜脈輸液快速滴入硫酸鎂2.5g,

以后繼續(xù)按方案I

治療。適用于妊娠高血壓子癇前期重度方案Ⅲ:先肌注硫酸鎂5g,

以后繼

續(xù)按方案I治療。適用于妊娠高血壓疾病子癇前期重度方案IV:先靜脈注射硫酸鎂4g+5%GS

20ml,推注要慢，時(shí)間大于5分鐘，必要時(shí)可同時(shí)肌注硫酸鎂5g,

然后繼續(xù)治療同方案I適用于子癇.以下情況易發(fā)生鎂離子中毒：A、

血肌酐≥114.9umol/,

維持量應(yīng)減半，必要時(shí)檢測血鎂濃度B、

低蛋白C

、體重極低D、

低鈣時(shí).鎮(zhèn)靜(1)地西泮(安定)作用：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛及催眠作用，用于輔助硫酸鎂治療。途徑：靜脈——迅速進(jìn)入中樞，生效快，維持時(shí)間短?？诜湛?，1h達(dá)峰濃度。肌注——生效慢，維持時(shí)間長。副作用：胎兒心率減慢、出生后Apgar評分低、高膽紅素血癥、肌張力低。在4h內(nèi)娩出者慎用。(2)哌替啶(度冷丁)作

用：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，用于妊高征產(chǎn)時(shí)宮縮痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛。劑量與途徑：肌肉注射100

mg,10~20min起效，1~1.5h

達(dá)峰濃度，鎮(zhèn)痛時(shí)間3~4h副作用：抑制呼吸，新生兒窒息。其

他：與氯丙嗪、異丙嗪組成冬眠合劑.降壓何時(shí)使用降壓藥?當(dāng)舒張壓≥110mmHg

或平均動脈壓≥140mmHg時(shí)，可使用降壓藥。選擇降壓藥的注意點(diǎn)：藥物對胎兒無毒副作用；降壓不影響胎兒胎盤血供；避免血壓急劇下降或下降過低。降壓藥的作用機(jī)制抑制交感神經(jīng)興奮，擴(kuò)張血管直接作用于血管。

α受體活性物質(zhì)——血管收縮β受體活性物質(zhì)——擴(kuò)張血管作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的轉(zhuǎn)化酶，抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ通過腎臟排泄鈉會減少血容量并減少心輸出量。直接作用于小動脈，擴(kuò)張血管平滑肌減少鈣跨膜流入常用降壓藥：肼屈嗪小動脈擴(kuò)張器，降壓效果好，可增加心輸出量，腎血漿流量和胎盤灌注，這個(gè)藥我國還沒有。拉博雷它是一種α和β受體阻滯劑，不影響腎臟和胎盤血流；具有抗血小板聚集、促進(jìn)肺成熟的作用。劑量：50~100mg加入5%GS250~500ml中靜脈滴注，血壓穩(wěn)定后，每次100mg,

口服，每日兩次。硝苯地平鈣離子拮抗劑，抑制平滑肌收縮，使全身血管擴(kuò)張，血壓下降。劑量；10

mg,

一日3次。注意：并發(fā)心衰、心動過速、高血鉀時(shí)禁用。硝酸甘油為靜脈擴(kuò)張劑劑量：以微泵靜脈滴入，從5μg/min開始，根據(jù)血壓情況逐漸增加。禁用于青光眼、顱內(nèi)壓增高者。甲基多巴興奮血管中樞的α受體，抑制周圍交感神經(jīng)的升降。壓力效應(yīng)。劑量：口服500mg,每日3次；或500mg

添加10%GS靜脈滴注，每日一次。硝普鈉它是一種強(qiáng)大的動靜脈血管擴(kuò)張劑，但其代謝物對胎兒有毒性作用，產(chǎn)前慎用。劑量：50mg

5%GS500ml,避光靜脈滴注。4.適當(dāng)擴(kuò)容不擴(kuò)容指征：血細(xì)胞比容≥0.35,全血粘度比值≥3.6,

血漿粘度比值≥1.6,或尿比重≥1.020;不擴(kuò)容前先解痙，根據(jù)病情選擇擴(kuò)容劑；擴(kuò)容時(shí)監(jiān)測血粘度，心肺功能與尿量；擴(kuò)容有效：血壓穩(wěn)定，尿量增加，自覺癥狀好轉(zhuǎn)；不擴(kuò)容禁忌癥：心衰、肺水腫、腎功能不全或全身水

腫等。5.利尿適應(yīng)癥：急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、全身性水腫、腎功能不全伴少尿、無尿、擴(kuò)

容治療。常用藥物：(1)呋塞米(furosemide):用于腦水腫、無尿、少尿、妊娠對高癥狀心力衰竭和肺水腫有效。注意水、電、酸堿平衡。(2)甘露醇：適用于子癇前期伴有腦水腫的患者。這是禁忌的。用于心力衰竭、肺水腫。6.適時(shí)終止妊娠終止妊娠的指征：(1)孕周>36周；(2)子癇前期經(jīng)積極治療24~48

h仍無明顯好轉(zhuǎn)者；(3)子癇前期患者，孕齡<36周，胎盤功能減退，估計(jì)胎兒已成熟者；未成熟者可給予地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；(4)子癇控制后6~12h的孕婦終止妊娠的指征(5)可疑胎盤早剝；(

6

)孕婦持續(xù)重度頭痛或視力改變，持續(xù)性上腹疼痛、惡心、嘔吐；(7)肝腎功能進(jìn)行性損害；(

8

)

重

度FGR(9)羊水過少導(dǎo)致胎心率曲線異常；終止妊娠的方式：(1)引產(chǎn)適合于病情穩(wěn)定，無手術(shù)指征，宮頸條件成熟者催產(chǎn)素靜滴產(chǎn)程中密切觀察血壓、宮縮及胎兒宮內(nèi)情況第一產(chǎn)程——觀察產(chǎn)程進(jìn)展，保持孕婦安靜第二產(chǎn)程——陰道助產(chǎn)，縮短產(chǎn)程第三產(chǎn)程——預(yù)防產(chǎn)后出血產(chǎn)程中病情加重——立即剖宮產(chǎn)終止妊娠(2)剖宮產(chǎn)病情嚴(yán)重者；有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟者；引產(chǎn)失敗者；有胎盤功能減退、胎兒宮內(nèi)窘迫

者。7.子癇的處理(1)立即控制抽搐：硫酸鎂+鎮(zhèn)靜劑；降壓藥靜脈滴注；降低顱內(nèi)壓；有心衰者可用毛花甙丙；肺水腫或尿少、無尿者用呋塞米；廣譜抗生素。(2)子癇的護(hù)理如果發(fā)生子癇，請使用堵嘴器防止舌頭咬傷；取下假牙，必要時(shí)拉動舌頭以防止其向后掉落呼吸道阻塞；加裝床欄，防止掉落地面受傷；密切觀察生命體征和尿量；安靜護(hù)理，避免聲光刺激；(3)密切觀察病情早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、肺水腫

、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥。(4)預(yù)防產(chǎn)