建設(shè)單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理資料表格

附錄A建立單位施工現(xiàn)場(chǎng)寧?kù)o治理資料表格

建立單位施工現(xiàn)場(chǎng)寧?kù)o治理資料文件目錄

序號(hào)歸檔文件名稱(chēng)歸檔時(shí)間備注

LJA-A-1

建立工程施工條約

建立單位：_____________________________

工程名稱(chēng)：_____________________________

日期：

LJA-A-2

地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物

資料移交單

建立單位：_______________________________

工程名稱(chēng)：_______________________________

S期：

LJA-A-2-1

地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物資料移交單

工程名稱(chēng)建立單位

施工單位移交日期

移交內(nèi)容：

建立單位（章）：施工單位（章）：

移交人（簽章）：擔(dān)當(dāng)人（簽章）：

4P月日年月日

監(jiān)理單位（章）：監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日

注：本表由建立單位填寫(xiě)，建立單位、施工單位、監(jiān)理單位各存一份。

LJA-A-3

寧?kù)o施工步伐存案資料

建立單位：

工程名稱(chēng)：

H期：

LJA-A-4

施工許可證

建立單位：_____________________________

工程名稱(chēng)：_____________________________

日期：

LJA-A-5

寧?kù)o防護(hù)、文明施工步伐用度支付證明

建立單位：

工程名稱(chēng)：

日期：

LJA-A-5-1

寧?kù)o防護(hù)、文明施工步伐用度支付證明

工程名稱(chēng)支付時(shí)間

致（施工單位）

憑據(jù)有關(guān)規(guī)定，同意支付寧?kù)o防護(hù)、文明施工步伐用度，共計(jì)

（大寫(xiě)）_________________________________________________

（小寫(xiě)）_________________________________________________

附：支付憑證復(fù)印件

建立單位（章）：建立單位項(xiàng)目賣(mài)力人（簽字）：年月H

監(jiān)理單位（章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：年月H

施工單位（章）：施工單位項(xiàng)目賣(mài)力人（簽字）：月0

注：本表由建立單位填寫(xiě)，建立單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

附錄B監(jiān)理單位施工現(xiàn)場(chǎng)寧?kù)o治理資料表格

監(jiān)理單位寧?kù)o治理資料文件目錄

序號(hào)歸檔文件名稱(chēng)歸檔時(shí)間備注

LJA-B-1

專(zhuān)（兼）職監(jiān)理寧?kù)o治理人員授權(quán)書(shū)

監(jiān)理單位：_____________________________

工程名稱(chēng)：_____________________________

日期：

LJA-B-1-1

專(zhuān)（兼）職監(jiān)理寧?kù)o治理人員授權(quán)書(shū)

工程名稱(chēng):編號(hào):

致：（建立單位）

___________________（施工單位）

總監(jiān)理工程師同意，現(xiàn)授權(quán)同志擔(dān)當(dāng)本工程

專(zhuān)（兼）職監(jiān)理寧?kù)o治理人員。

授權(quán)內(nèi)容：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：_______________

總監(jiān)理工程師（簽字）：

H期：_______________

注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建立單位、施工單位各一份。

LJA-B-2

事情聯(lián)系單

監(jiān)理單位：_____________________________

工程名稱(chēng)：_____________________________

日期：

LJA-B-2-1

事情聯(lián)系單

工程名稱(chēng):編號(hào):

致：

發(fā)文單位：

賣(mài)力人（簽字）：

年月H

LJA-B-3

監(jiān)理通知單

監(jiān)理單位：

工程名稱(chēng)：

日期：

LJA-B-3-1

監(jiān)理通知單

工程名稱(chēng)：編號(hào)：

致：（施工項(xiàng)目經(jīng)理部）

事由：_________________________________________________________

內(nèi)容：__________________________________________________________

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋印）

總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日

注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建立單位、施工單位各1份。

LJA-B-4

監(jiān)理通知復(fù)興單

監(jiān)理單位：_______________________________

工程名稱(chēng)：_______________________________

日期：______________________________

LJA-B-4-1

監(jiān)理通知復(fù)興單

工程名稱(chēng):編號(hào):

致：_________________________________________（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方接到編號(hào)為_(kāi)_______________的《監(jiān)理通知單》后，已按要求完成相關(guān)事

情,請(qǐng)予以復(fù)查。

附件：需要說(shuō)明的情況

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋?。?/p>

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

年月日

復(fù)查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋?。?/p>

總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月H

注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建立單位、施工單位各1份。

LJA-B-5

工程暫停令

監(jiān)理單位：_____________________________

工程名稱(chēng)：_____________________________

日期：

LJA-B-5-1

工程暫停令

工程名稱(chēng):編號(hào):

致：（施工項(xiàng)目經(jīng)理部）

由于__________________________________________________________________

原因，現(xiàn)通知你方于年月日時(shí)起，暫停

部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)事情。

要求：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋?。?/p>

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）

年月日

注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建立單位、施工單位各1份。

LJA-B-6

監(jiān)理陳訴

LJA-B-6-1

監(jiān)理陳訴

工程名稱(chēng)：編號(hào)：

致：（住房城鄉(xiāng)建立主管部分）

由__________________________（施工單位）施工的

—（工程部位），存在寧?kù)o事故隱患。我方已于年月日發(fā)出

編號(hào)為的《監(jiān)理通知單》或《工程暫停令》，但施工單位未整改/

停工。

特此陳訴。

附件：□監(jiān)理通知單

□工程暫停令

□其他

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋?。?/p>

總監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日

注：本表一式四份，住房城鄉(xiāng)建立主管部分、建立單位、工程監(jiān)理單位、項(xiàng)目監(jiān)

理機(jī)構(gòu)各1份。

LJA-B-7

工程復(fù)工報(bào)審表

監(jiān)理單位：_____________________________

工程名稱(chēng)：____________________________

H期：_____________________________

LJA-B-7-1

工程復(fù)工報(bào)審表

工程名稱(chēng)：編號(hào)：

致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

編號(hào)為《工程暫停令》所停工的部位（工序）,

已滿(mǎn)足復(fù)工條件，我方申請(qǐng)于年—月一日復(fù)工，請(qǐng)予以審批。

附：證明文件資料

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋印）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

年月日

審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋印）

總監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日

審批意見(jiàn)：

建立單位（蓋?。?/p>

建立單位代表（簽字）：

年月H

注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建立單位、施工單位各1份。

LJA-B-8

寧?kù)o日志

監(jiān)理單位：____________________________

工程名稱(chēng)：____________________________

日期：

LJA-B-8-1

寧?kù)o日志

_____年—月—日星期_____累計(jì)施工天數(shù)_______

天氣最高溫度℃風(fēng)向：

施工部位

情況最低溫度℃風(fēng)力：

施工現(xiàn)場(chǎng)寧?kù)o生產(chǎn)治理情況：

寧?kù)o事故隱患防備情況：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理記錄：

專(zhuān)（兼）職寧?kù)o治理人員（簽字）：

LJA-B-9

寧?kù)o巡視記錄

監(jiān)理單位：

工程名稱(chēng)：

日期：

LJA-B-9-1

寧?kù)o巡視記錄

工程名稱(chēng):編號(hào):

巡視相關(guān)內(nèi)容施工單位

巡視時(shí)間

巡視部位施工情況：

1、前期條件、施工要領(lǐng)、質(zhì)料準(zhǔn)備、人員準(zhǔn)備、機(jī)器準(zhǔn)備情況描述。

2、寧?kù)o步伐落實(shí)情況。

3、施工歷程中的巡視節(jié)點(diǎn)簡(jiǎn)介。

4、施工完成后的判定。

發(fā)明的問(wèn)題及處理懲罰情況：

應(yīng)注明所發(fā)明問(wèn)題的產(chǎn)生原因、處理懲罰歷程及處理懲罰結(jié)果。

專(zhuān)（兼）職寧?kù)o治理人員（簽字）：

年月日

注：本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存。

LJA-B-10

寧?kù)o例行查抄記錄

監(jiān)理單位：____________________________

工程名稱(chēng)：_____________________________

日期：_____________________________

LJA-B-10-1

寧?kù)o例行查抄記錄

工程名稱(chēng):編號(hào):

查抄

檢查內(nèi)容

項(xiàng)目

施

工

寧

靜

生

產(chǎn)

治

理

情

況

靜

寧

施

設(shè)

備

配

況

情

重點(diǎn)

需關(guān)

注的

寧?kù)o

隱患

前期

問(wèn)題

整改

情況

專(zhuān)（兼）職寧?kù)o

治理人員

查抄時(shí)間年月日

LJA-B-11

本月施工寧?kù)o生產(chǎn)治理事情評(píng)析

監(jiān)理單位：

工程名稱(chēng)：

日期：

LJA-B-11-1

本月施工寧?kù)o生產(chǎn)治理事情評(píng)析

本月施工寧?kù)o生產(chǎn)治理事情情況登記

本月寧?kù)o查抄次數(shù)次

發(fā)出《監(jiān)理通知單》（寧?kù)o控制類(lèi)）份

工程施工寧?kù)o生產(chǎn)治理事情簡(jiǎn)析（文字或圖表）

施工單位寧?kù)o生產(chǎn)治理狀況：

監(jiān)理單位履行監(jiān)理寧?kù)o責(zé)任情況：

下月施工寧?kù)o生產(chǎn)治理事情展望和目標(biāo)

專(zhuān)（兼）職寧?kù)o治理人員（簽字）：

年月日

附錄C施工單位施工現(xiàn)場(chǎng)寧?kù)o治理資料表格

施工單位施工現(xiàn)場(chǎng)寧?kù)o治理資料文件目錄

序號(hào)歸檔文件名稱(chēng)歸檔時(shí)間備注

LJA-C1

根本治理資料

1、企業(yè)寧?kù)o生產(chǎn)治理制度

2、主管部分下發(fā)的有關(guān)文件

3、執(zhí)法、規(guī)矩、規(guī)章和范例性文件

4、寧?kù)o技能標(biāo)準(zhǔn)

5、收、發(fā)文件記錄

LJA-C1-1

收、發(fā)文記錄

施工單位：_____________________________

工程名稱(chēng)：_____________________________

H期：_____________________________

專(zhuān)職寧?kù)o生產(chǎn)治理人員（章）：

LJA-Cl-1-1

收文記錄表

序號(hào)收文日期來(lái)文單位文件編號(hào)文件標(biāo)題份數(shù)收件人備注

LJA-C1-1-2

發(fā)文記錄表

序號(hào)發(fā)文日期收文單位文件編號(hào)文件標(biāo)題份數(shù)收件人備注

LJA-C2

寧?kù)o生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)、寧?kù)o生產(chǎn)責(zé)任制

及目標(biāo)治理

1、工程表面表

2、工程項(xiàng)目寧?kù)o生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)

(1)施工總承包單位寧?kù)o生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)

(2)勞務(wù)分包單位寧?kù)o生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)

(3)專(zhuān)業(yè)承包單位寧?kù)o生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)

3、施人為質(zhì)與寧?kù)o生產(chǎn)許可證

(1)施工總承包單位施人為質(zhì)與寧?kù)o生產(chǎn)許可證

(2)勞務(wù)分包單位施人為質(zhì)與寧?kù)o生產(chǎn)許可證

(3)專(zhuān)業(yè)承包單位施人為質(zhì)與寧?kù)o生產(chǎn)許可證

4、寧?kù)o生產(chǎn)考核合格證書(shū)

(1)施工總承包單位治理人員寧?kù)o生產(chǎn)考核合格證書(shū)

(2)勞務(wù)分包單位治理人員寧?kù)o生產(chǎn)考核合格證書(shū)

(3)專(zhuān)業(yè)承包單位治理人員寧?kù)o生產(chǎn)考核合格證書(shū)

5、特種作業(yè)人員操縱資格證書(shū)

6、寧?kù)o生產(chǎn)、文明施工協(xié)議

7、治理人員混名冊(cè)及治理人員上崗證

8、寧?kù)o生產(chǎn)治理目標(biāo)及責(zé)任剖析

9、寧?kù)o生產(chǎn)責(zé)任制與責(zé)任目標(biāo)考核記錄

LJA-C2-1

工程表面表

施工單位：_____________________________

工程名稱(chēng)：_____________________________

H期：_____________________________

專(zhuān)職寧?kù)o生產(chǎn)治理人員（章）：

LJA-C2-1-1

工程表面表

工程名稱(chēng)

修建面積工程造價(jià)

(m2)(萬(wàn)元)

結(jié)構(gòu)類(lèi)型層數(shù)

開(kāi)工日期籌劃竣工日期

項(xiàng)目賣(mài)力人及

建立單位

聯(lián)系方法

項(xiàng)目賣(mài)力人及

勘察單位

聯(lián)系方法

項(xiàng)目賣(mài)力人及

設(shè)計(jì)單位

聯(lián)系方法

總監(jiān)理工程師

監(jiān)理單位

及聯(lián)系方法

項(xiàng)目賣(mài)力人及

施工單位

聯(lián)系方法

備注

LJA-C2-2

工程項(xiàng)目寧?kù)o生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)

施工單位：

工程名稱(chēng)：

H期：

專(zhuān)職寧?kù)o生產(chǎn)治理人員（章）:

LJA-C2-2-1

施工總承包單位工程項(xiàng)目寧?kù)o生產(chǎn)治理網(wǎng)絡(luò)

生產(chǎn)負(fù)責(zé)人...負(fù)責(zé)人

姓名：姓名：

證號(hào)I證號(hào)1

聯(lián)系方式：聯(lián)系方式:

t

f0質(zhì)檢員專(zhuān)職安全生節(jié)

施工員勞務(wù)管理員機(jī)械管理員

8

姓

姓8

H‘

姓名：H

姓名；姓名：姓名；H

證

證

班

證）正號(hào)：證號(hào)：證號(hào):證號(hào)：嬴

服

聯(lián)

系

9:系

聯(lián)系方式：聯(lián)系方式1"聯(lián)系方式：聯(lián)系方式:聯(lián)系方式:

注：各崗?fù)っQ(chēng)可結(jié)合實(shí)際情況予以調(diào)解。

LJA-C2-2-2

勞務(wù)分包單位工程項(xiàng)目寧?kù)o生產(chǎn)治理網(wǎng)絡(luò)

注：各崗?fù)っQ(chēng)可結(jié)合實(shí)際情況予以調(diào)解。

LJA-C2-2-3

專(zhuān)業(yè)承包單位工程項(xiàng)目寧?kù)o生產(chǎn)治理網(wǎng)絡(luò)

T

?

日

姓

茄

證

玦

聯(lián)

系M

注：各崗?fù)っQ(chēng)可結(jié)合實(shí)際情況予以調(diào)解。

LJA-C2-3

修建業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)與寧?kù)o生產(chǎn)許可證

施工單位：_____________________________

工程名稱(chēng)：_____________________________

H期：_____________________________

專(zhuān)職寧?kù)o生產(chǎn)治理人員（章）：

LJA-C2-4

寧?kù)o生產(chǎn)考核合格證書(shū)

施工單位：_____________________________

工程名稱(chēng)：_____________________________

H期：_____________________________

專(zhuān)職寧?kù)o生產(chǎn)治理人員（章）：

LJA-C2-4-1

施工總承包單位治理人員

寧?kù)o生產(chǎn)考核合格證書(shū)

LJA-C2-4-2

專(zhuān)業(yè)承包單位治理人員

寧?kù)o生產(chǎn)考核合格證書(shū)

LJA-C2-4-3

勞務(wù)分包單位治理人員

寧?kù)o生產(chǎn)考核合格證書(shū)

LJA-C2-5

特種作業(yè)人員操縱資格證書(shū)

施工單位：_____________________________

工程名稱(chēng)：_____________________________

H期：_____________________________

專(zhuān)職寧?kù)o生產(chǎn)治理人員（章）：

LJA-C2-5-1

特種作業(yè)人員混名冊(cè)

工程名稱(chēng)：年月日

工種有效期截止

序號(hào)姓名性別證件編號(hào)發(fā)證構(gòu)造發(fā)證時(shí)間備注

（職務(wù)）時(shí)間

項(xiàng)目賣(mài)力人（簽字）:填表人（簽字）:

LJA-C2-5-2

特種作業(yè)人員證件治理

施工單位：____________________________

工程名稱(chēng)：____________________________

日期：_____________________________

專(zhuān)職寧?kù)o生產(chǎn)治理人員（章）：

LJA-C2-6

寧?kù)o生產(chǎn)、文明施工協(xié)議

施工單位：____________________________

工程名稱(chēng)：____________________________

日期：_____________________________

專(zhuān)職寧?kù)o生產(chǎn)治理人員（章）：

LJA-C2-7

治理人員混名冊(cè)及治理人員上崗證

施工單位：____________________________

工程名稱(chēng)：_____________________________

日期：_____________________________

專(zhuān)職寧?kù)o生產(chǎn)治理人員（章）：

LJA-C2-7-1

治理人員混名冊(cè)

工程名稱(chēng)：年月日

發(fā)證復(fù)審從事本崗?fù)て?/p>

序號(hào)姓名性別年齡職務(wù)證件名稱(chēng)證件編號(hào)

時(shí)間時(shí)間始時(shí)間

項(xiàng)目賣(mài)力人（簽字）:填表人（簽字）:

LJA-C2-8

寧?kù)o生產(chǎn)治理目標(biāo)

及責(zé)任剖析

施工單位：_____________________________

工程名稱(chēng)：_____________________________

H期：_____________________________

專(zhuān)職寧?kù)o生產(chǎn)治理人員（章）：

LJA-C2-8-1

寧?kù)o生產(chǎn)治理目標(biāo)及責(zé)任剖析示意圖

LJA-C2-9

寧?kù)o生產(chǎn)責(zé)任制與

責(zé)任目標(biāo)考核記錄

施工單位：_____________________________

工程名稱(chēng)：_____________________________

H期：_____________________________

專(zhuān)職寧?kù)o生產(chǎn)治理人員（章）：

LJA-C2-9-1

_月份寧?kù)o生產(chǎn)責(zé)任制與責(zé)任目標(biāo)考核記錄

部分/崗?fù)?被考核人：考核日期：

扣減實(shí)得

考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)分值

分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)

合計(jì)100

考核結(jié)果

備注：1、90分以上為優(yōu)秀，80分以上90分以下為良好，70分以上80分以下

為合格，70分以下為不合格。（“以上”含本數(shù)，“以下”不含本數(shù)。）2、考核項(xiàng)

目憑據(jù)實(shí)際自行設(shè)定。3、考核單位與被考核部分（人）各一份。

LJA-C3

施工組織設(shè)計(jì)與專(zhuān)項(xiàng)施工方案

1、施工組織設(shè)計(jì)

2、專(zhuān)項(xiàng)施工方案

3、專(zhuān)項(xiàng)施工方案專(zhuān)家論證審查陳訴

LJA-C3-1

施工組織設(shè)計(jì)

施工單位：_____________________________

工程名稱(chēng)：_____________________________

日期：_____________________________

專(zhuān)職寧?kù)o生產(chǎn)治理人員（章）：

LJA-C3-2

_________________專(zhuān)項(xiàng)施工方案

施工單位：_____________________________

工程名稱(chēng)：____________________________

H期：_____________________________

專(zhuān)職寧?kù)o生產(chǎn)治理人員（章）：

LJA-C3-2-1

專(zhuān)項(xiàng)施工方案審核表

工程名稱(chēng)

工程所在開(kāi)、竣工日期

修建面積m2工程造價(jià)

層數(shù)高度/修建物

結(jié)構(gòu)類(lèi)型m

跨度

設(shè)計(jì)單位建立單位

監(jiān)理單位體例人

項(xiàng)目賣(mài)力人項(xiàng)目技能賣(mài)力人

參加會(huì)審人員簽字

單位施工技能部分寧?kù)o部分質(zhì)量部分設(shè)備部分工會(huì)

簽名

審

核

結(jié)

論企業(yè)技能賣(mài)力人（簽字）：（公章）

年月日

建

監(jiān)

設(shè)

理

單

單總監(jiān)理工程師（簽字）：項(xiàng)目賣(mài)力人（簽字）：

位

位

意

意（蓋印）（蓋?。?/p>

見(jiàn)

見(jiàn)

年月日年月日

注：此表適用于總承包單位專(zhuān)項(xiàng)施工方案審核。

LJA-C3-2-2

專(zhuān)項(xiàng)施工方案審核表

工程名稱(chēng)

工程所在開(kāi)、竣工日期

修建面積m2工程造價(jià)

層數(shù)高度/修建

結(jié)構(gòu)類(lèi)型m

物跨度

設(shè)計(jì)單位建立單位

監(jiān)理單位體例人

項(xiàng)目賣(mài)力人項(xiàng)目技能賣(mài)力人

參加會(huì)審人員簽字

單位施工技能部分寧?kù)o部分質(zhì)量部分設(shè)備部分工會(huì)

簽名

專(zhuān)

業(yè)

承

包

單

位企業(yè)技能賣(mài)力人（簽字）：（公章）

審

核

結(jié)

論年月日

總承

包單企業(yè)技能賣(mài)力人（簽字）：（公章）

位意

見(jiàn)年月日

建

監(jiān)

設(shè)

理

單

單

位

總監(jiān)理工程師（簽字）：位項(xiàng)目賣(mài)力人（簽字）：

意

（蓋印）意（蓋?。?/p>

見(jiàn)

見(jiàn)

年月日年月日

注：此表用于專(zhuān)業(yè)承包單位專(zhuān)項(xiàng)施工方案審核。

LJA-C3-3

專(zhuān)項(xiàng)施工方案專(zhuān)家論證審查陳訴

施工單位：_____________________________

工程名稱(chēng)：_____________________________

日期：_____________________________

專(zhuān)職寧?kù)o生產(chǎn)治理人員（章）：

LJA-C3-3-1

專(zhuān)項(xiàng)施工方案專(zhuān)家論證審查陳訴

工程名稱(chēng)工程地點(diǎn)

結(jié)構(gòu)類(lèi)型

修建面積m2

/層數(shù)

建立單位設(shè)計(jì)單位

施工單位監(jiān)理單位

專(zhuān)項(xiàng)施工

方案名稱(chēng)

論會(huì)論證會(huì)

iiE年月日

時(shí)旬所在

專(zhuān)

家

論

證

思

見(jiàn)

專(zhuān)

家

論

證

結(jié)

論

專(zhuān)

家

組

成

員

簽

字年月