吞咽障礙的康復治療(精制手工圖文)

中風后吞咽障礙

的康復治療匯

報

：xxX目錄01吞咽障礙02吞咽障礙的評定03吞咽障礙的治療04吞咽障礙的注意事項01吞咽障礙吞咽

咽是一個將口腔中咀嚼過

的食物沿著食道下行進入

胃部的過程.吞咽時，首先由

舌頭將食物推向咽喉，然后，食物就會自動地從咽喉進入人

體的胃部□吞咽會厭軟骨關閉氣管食物借助食道肌肉

的蠕動作用進入胃部舌頭將食物推向明聯(lián)，

為吞咽做好準備當食物從咽收

選入食道時，會厭軟骨關閉氣管吞HD●口腔期●咽期●食管期CORPORATETRAININGYEAR-ENDSUMMARY(a)

(b)咽食團舌會厭(開放)喉氣

管食管上段(關閉)(c)(d)

(e)會厭(關閉)□

口腔期：屬隨意性運動，主要由口輪匝肌、咬肌參與；稱為吞咽的自控階段?！跹势冢涸谡Ｇ闆r下，當食團觸及腭舌弓刺激舌咽神經(jīng)時，即可觸發(fā)自發(fā)性吞咽反射，進入吞咽的進入此期后。主要由舌肌、咽喉肌參與；□

食管期：經(jīng)過一系列神經(jīng)肌肉的反射性活動遮蓋鼻咽腔和喉腔，食團快速通過口咽和喉咽，

通過開放的食管上括約肌進入食管，再通過食管的蠕動經(jīng)賁門入胃，完成吞咽動作?？?/p>

咽及吞咽運動的適應性極強，能根據(jù)吞咽物的特性做出不同的反應，并調(diào)整咽的收縮速度和吞咽強度。當咽部某一結(jié)構(gòu)出現(xiàn)欠缺或活動受限時，其附近的結(jié)構(gòu)可以做出彌補性或代償性活動，使吞咽仍能順利進行，稱為吞咽障礙代償期?？?/p>

當結(jié)構(gòu)或功能欠缺程度超過彌補性活動所能達到的范圍和限度時，出現(xiàn)失代償，

亦即吞咽障礙。口

明顯的吞咽障礙很容易識別，癥狀不明顯者(又稱“不顯性”吞咽障礙)則易被忽視。進行性

間歇性長期燒心呼吸道癥狀硬皮病

賁門失弛下食管環(huán)進行性長期燒心年齡>50消

化

性

癌

腫狹窄吞咽起動困難(常與咳嗽、窒息、及鼻內(nèi)反食有關)口咽部吞咽困難吞咽開始后食物停滯或“粘著”食管吞咽困難間歇性胸痛其他固體或液體食物神經(jīng)肌肉疾病僅固體食物機械性梗阻(痙孿等)吞咽困難多種病因緩癥口中風后的吞咽障礙·

吞咽困難是中風后常見的并發(fā)癥之一。

據(jù)文獻報道，中風

急性期吞咽困難發(fā)生率為41%,慢性期為16%,腦干中風吞

咽困難發(fā)生率為51%。●

吞咽障礙主要是腦干內(nèi)與吞咽功能有關的腦神經(jīng)核損傷

引起的延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷引起的假性延髓麻

痹?！?/p>

多數(shù)患者伴有構(gòu)音障礙和喂養(yǎng)困難，難以實現(xiàn)語言交流?！裢萄世щy嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并可能并發(fā)吸入性

肺炎、營養(yǎng)不良，甚至窒息，危及生命?？?/p>

通常將吞咽障礙分為以下幾種類型：●口腔準備期及口腔期障礙●

咽期障礙●

食管期障礙□口腔準備期及口腔期障礙●這種疾病的主要癥狀是：嘴唇開合困難、流口水、食物從嘴里溢出

、咀嚼困難以及難以將食物推到口腔后部。●

如果口腔控制食物的能力降低，可能會導致食物過早進入咽部，

甚至進入(吸入)喉部和氣管，稱為“吞咽前誤吸”。口咽期障礙●吞咽時吸入●吞咽時，食物流回鼻腔。如果不慎進入喉嚨、氣管，會引起窒息、咳嗽?！?/p>

吞咽后吸入：●

吞咽動作完成后，部分食物殘留在咽壁、會厭谷和梨狀

窩上，隨時可能溢入喉部和氣管，造成窒息?！袷澄镂?或稱誤咽):·癥狀的嚴重程度取決于吸入物質(zhì)的性質(zhì)和數(shù)量以及患者通過反射或主

動咳嗽清理呼吸道的能力。

吸入量較小時，僅引起攝入時及攝入后咳嗽、發(fā)聲異常等癥狀。如果吸入的食物塊較大，會引起咳嗽、喘息、呼吸困難、發(fā)紺、心動

過速等。如果喉部和聲門下區(qū)失去敏感性，吸入進入氣管后不會引起咳嗽反

射，往往會導致發(fā)燒和肺炎?！?/p>

食管期障礙·此種障礙包括食管平滑肌蠕動障礙、環(huán)狀咽肌和食管、胃

括約肌的弛緩不能或關閉不全，從而引起吞咽后胸部憋悶或

吞入食物返流至口咽部。●

預防吸入性肺炎●

避免因飲食攝入不足導致的液體缺失和營養(yǎng)不良●

重建吞咽功能●

提高患者獨立進食能力口中風后吞咽障礙應——●早期診斷、早期評定、早期治療·

所有中風患者在給予飲食前均應確定有無吞咽困難或誤吸的危險?！ぴ谶M行吞咽障礙的評定時，應仔細了解病史、觀察進食情況。02吞咽障礙的評定吞咽障礙的評定·錄像吞咽影像檢查·濃稠鋇劑吞咽檢查是評估食管上括約肌功能異常和手術選擇標準的有效手段。如果

食管上括約肌處或下咽部鋇劑殘留量>咽下量的50%,提示括約肌開放不良?！す饫w內(nèi)窺鏡結(jié)合氣流刺激吞咽功能檢查法·通過用光纖內(nèi)窺鏡觀察以一定壓力和時間噴出的氣流是否引起杓狀軟骨的內(nèi)收反射，

來評價吞咽功能?！み@是目前最可信的吞咽障礙檢查，但需要一定的設備，故其使用范圍受到限制。洼田吞咽能力評定標準：評定條件：幫助的人；食物種類；進食方法和時間1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級：3個條件均具備則誤吸減少；3級：具備2個條件則誤吸減少；4級：如選擇適當食物，則基本上無誤吸；5級：如注意進食方法和時間基本上無誤吸；6級：吞咽正常。洼田吞咽能力評定法評

分

標

準得

分沒有異常；有一定困難，吃飯或喝水緩慢，喝水時停頓比

通常次數(shù)多；進食明顯緩慢，避免一些食物或流食；僅能吞咽一種特殊的飲食，如單一的或絞碎的

食

物

；不能吞咽，必須用鼻飼管。0分：2分：4分：5分：6分：腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標準中的

吞咽困難亞量表□

反復吞咽唾液試驗●患者取坐位或臥位，檢查者將手指放在患者的喉結(jié)(甲狀軟骨)和舌骨上，指導患者

盡可能快速、重復地吞咽唾液。

如果患者因口干而不能吞咽，可將1ml水滴在舌頭上

,然后讓其吞咽，如果在手指上感覺喉結(jié)和舌骨隨著吞咽動作上下移動，則說明吞咽

動作是完全的。●

一般來說，觀察30秒以確認完成吞咽的次數(shù)。●患者完成3次就足夠了，低于3次則說明吞咽反射低，這往往是假性延髓麻痹等功能

性吞咽障礙的主要表現(xiàn)。口飲水試驗●

患者坐位，讓其按習慣喝下溫水30ml,

根據(jù)飲水結(jié)果進行分級?！?/p>

|級：能1次喝完，無噎嗆；·

Ⅱ級：分2次以上喝完，無噎嗆；·Ⅲ級：能1次喝完，但有噎嗆；·IV級：分2次以上喝完，仍有噎嗆；·V級：頻發(fā)嗆咳，難以全部喝完。·

對于Ⅱ、Ⅲ級患者，處理的重點是給予進食方法的指導，IV、V

級患者則需進行積極

的康復治療?？?/p>

中風患者的吞咽障礙主要出現(xiàn)在口腔期及咽期●

表現(xiàn)為隨意性運動障礙·

吞咽開始動作延遲，與吞咽有關的肌肉運動協(xié)調(diào)性功能

低下失用性萎縮時肌纖維成分的變化萎縮肌肉活檢。I型纖維在左側(cè)玻片染色最淺，右側(cè)玻片中度褐色。li型纖維在左側(cè)波片中度褐色，右側(cè)玻片深度褐色。纖維正常肌肉活檢，PH

染色下I型纖維深染。II型纖維淺染，

可見II

型纖維大約是I型纖維的2倍大小康復訓練越早，腦的可塑性越大，吞咽功能及其他功能恢復的也就越

好IH03吞咽障礙的治療康復技術·(1)面頰、唇等吞咽相關肌群的功能訓練：需根據(jù)障礙的不同采用不同的措施，可用指間扣機、冰塊擊打唇周、短暫的肌肉牽拉和抗

肌肉運動、按摩等。頜運動可促進咀嚼所需要的轉(zhuǎn)動運動，唇運動

可以改善食物或水從口中漏出?！?2)促進舌的運動：讓患者舌作水平、后縮及側(cè)方主動運動和舌背抬高運動，并用勺子或壓舌板給予阻力?！?/p>

(3)感覺刺激：常用的有冷刺激、觸覺和壓力刺激?！?/p>

(4)吞咽反射調(diào)節(jié)：以憋氣反射調(diào)節(jié)和吸反射調(diào)節(jié)較常用?！?/p>

(5)聲帶內(nèi)收訓練：通過聲帶內(nèi)收訓練以達到屏氣時聲帶閉鎖?！?6)喉上提訓練：其目的是改善喉入口的閉合能力，擴大咽部的空

間，增加食管上括約肌開放的被動牽引力。●(7)咽收縮訓練：該訓練的目的在于改善咽閉合功能，提高咽的清

理能力?！?8)空吞咽：為了使上述功能恢復訓練過渡到復雜的吞咽模式。每

次治療之后都要做吞咽動作，有吸入危險的病人則做空吞咽動作，

因為改善吞咽功能最重要的訓練就是吞咽。●

(9)頸部的活動度訓練：活動頸部，增強頸部肌力、呼吸

控制、舌的運動和喉頭運動，利用頸部屈伸活動幫助患者

引起咽下反射，圓滑的抬高喉頭，防止誤吸?！?/p>

(10)呼吸道的訓練：呼吸訓練：深吸氣一憋氣一咳出，目

的是抬高咳出能力和防止誤吸；咳嗽訓練：努力咳嗽建立

排出氣管異物的各種防御反射。口

特殊的吞咽技術●(1)空吞咽與交互吞咽：該技術既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能

達到除去咽部殘留食物的目的?！?2)側(cè)方吞咽：該技術可能除去梨狀隱窩部的殘留食物?！?3)點頭樣吞咽：當頸部后屈，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠

出，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物咽部肌肉的電刺激口

咽部肌肉的電刺激●

可以刺激與吞咽有關的神經(jīng)和肌肉，使吞咽肌群運動障

礙得以緩解，提高吞咽動作的協(xié)調(diào)性，使運動和傳感系

統(tǒng)的腦細胞再生、重組，同時防止防止吞咽肌群肌肉長

期不用而萎縮?！踽槾獭?/p>

中醫(yī)經(jīng)絡學說認為：穴位是人體氣血的有效通路。通過穴

位的有效刺激，可以促進氣血運行，疏通經(jīng)絡，針刺可以

改善腦部供血；□選用穴位：●

風府、人迎、廉泉、百勞、承漿、頰車、水溝、地倉、風

池、翳明、供血(風池穴直下50mm)、治嗆(喉結(jié)與舌骨

之間的凹陷中)、吞咽(舌骨與喉結(jié)之間，正中線旁開16.7mm凹陷中)等穴位?？谛睦碇委煛裰酗L后吞咽障礙常并存不同程度的其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者經(jīng)常產(chǎn)生緊張、悲觀、厭食甚至拒食心理，易激怒

或抑郁，失去生存信心，所以有必要調(diào)整病人心態(tài)，在

康復護理時營造輕松、愉快、整潔的進食環(huán)境。口

外科治療●促進食團通過的方法如插入旁路管、食管上括約肌切開術、食管內(nèi)機械性柵欄、代償

性喉-舌骨-頦固定術、食管上下括約肌肉毒桿菌毒素注射法等。局部注射肉毒素可以

作為備選方案，但其確切療效還有待于探討?！耦A防吸入的方法如將聲帶向中間位移、會厭向背部位移、呼吸與進食道路分開術、喉

切除術等?！裰萌胫睆?8～20mm

的擴張器也可以改善癥狀，特別適用于壓力測試顯示食管上括約肌

壓力較高或松弛障礙的患者。胃造漏管術04吞咽障礙的注意事項吞咽障礙的注意事項·對于中風后有吞咽障礙的患者，必須確定能否維持經(jīng)口進食，

是否需要替代進食途徑：這需要綜合營養(yǎng)狀況、發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的危險程度以及插鼻胃管帶來的不適等多種因素進行診斷。·

等，

誤，險，進食前應注意休息。危對的括吸包疲勞有可能增加要采取行為治療采用特定的體位經(jīng)口進食的患者飲食的調(diào)節(jié)對于尚能維□吞咽困難的患者不應使用吸管飲水，因為用吸管飲水需要較復雜的口腔肌肉功能，

易導致誤吸。□為避免患者低頭飲水增加誤吸的危險，用杯子飲水時，杯中的水應至少保留半杯?！跫毙云诨颊叱Ｓ型萄收系K，平臥位下喂食雖然不容易從口中灑落，但很容易導致誤吸，因此，應該盡量避免平臥位喂食?；颊哌M食時應坐起，為預防食管反流，進食

后應保持坐立位0.5～1h以上?！踔酗L后發(fā)生的吞咽困難一般可較快恢復。對于需要采取替代進食途徑的患者常用鼻飼法過渡?？?/p>

為便于吞咽，食物通常做成“中藥丸”大小，并置于舌根

部。口

濃稠的液態(tài)(蜂蜜狀)食物可以降低誤吸的風險。□

對于永久性吞咽障礙患者，鼻飼管或胃造瘺可能是唯一的

選擇，當營養(yǎng)出現(xiàn)問題時應及時施行。口

鼻胃管的留置

臨床上，對有意識障礙的患者多經(jīng)鼻胃管補

充營養(yǎng)，即使患者恢復清醒也因有飲水嗆咳而長期留置胃管?？?/p>

長期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺炎的發(fā)生，又不利于吞

咽功能的恢復，甚至可導致廢用性吞咽障礙。訓練目的·對患者進行針對性舌肌訓練、頰肌訓練、吞咽訓練、吞咽障礙治療儀配合訓練，使患者口、腭、舌、喉肌群得到鍛煉，提高相應肌群的協(xié)調(diào)性和靈活性，使患者盡早建立良好的吞咽反射，

減輕并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。舌頭運動體操(舌肌訓練)

·1、把舌頭伸出，維持5秒，然后放松?！?、把舌頭往后縮入，維持5秒，然后放松。·3、快速輪流做前面兩個動作?！?、把舌頭伸向上，維持5秒，然后放松?！?、把舌頭伸向上，然后向后移?！?、把舌頭伸向左/右，維持5秒，然后快速輪流

將舌頭伸向左邊及右邊?！?、把舌頭伸出來與壓舌板斗力，分別向前、向

上、向左、向右，各維持5秒，然后放松?！?、舌運動不靈活的患者，護士協(xié)助或患者被動

做舌不同方向的運動嘴唇運動體操(口唇、頰肌的運動)·1、把上下唇緊5秒，然后放松?！?、上下唇緊合木棒，用手將木棒拉出斗力，維持5秒，然后放松。·3、做笑的形狀，維持5秒，然后放松?！?、做圓的形狀，維持5秒，然后放松。·5、快速輪流做3、4的動作。上下頜運動體操·1、把口部張開至最大，維持5秒，然后放松?！?、把下頜移至左/右邊，維持5秒，然后放松?！?、將空氣快速地輪流在左右面頰內(nèi)轉(zhuǎn)移，并且下頜骨同步水平移動。冷刺激·冷練刺

熊有效地強華秀咽侯射務棒

后

囑務反射黃餐費部鱉液葬卷漸綴，3次/

日，

10分鉀/次

，至皮膚梢

發(fā)

紅。反刺壁棉后的咽后1F,

刺激咽反射，上Z