鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治

關(guān)于鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的特點常見于用藥初期或過量用藥時不良反應(yīng)發(fā)生及嚴重程度個體差異大積極預(yù)防治療可減輕或避免阿片類藥不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛治療方案重要組成部分第2頁,共27頁，星期六，2024年，5月阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)便秘惡心嘔吐嗜睡及過度鎮(zhèn)靜尿潴留瘙癢眩暈精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)呼吸抑制藥物濫用及成癮問題第3頁,共27頁，星期六，2024年，5月不良反應(yīng)：便秘常見，并可能持續(xù)存在于阿片類藥治療期預(yù)防：多飲水，多攝取含纖維素的食物，適當活動緩瀉劑：適量番瀉葉，麻仁丸或便乃通等

3天未大便給予積極治療治療：評估便秘的原因及程度增加刺激性瀉藥的用藥劑量重度便秘強瀉藥：硫酸鎂、比沙可定、乳果糖、山梨醇必要時灌腸必要時減少阿片類藥物的劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥第4頁,共27頁，星期六，2024年，5月不良反應(yīng)：惡心嘔吐發(fā)生率約30%，用藥初期發(fā)生，持續(xù)4-7天；出現(xiàn)惡心嘔吐及嚴重程度個體差異明顯鑒別：其他便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥等原因所致的惡心嘔吐預(yù)防：初用阿片第一周內(nèi)，同時預(yù)防性用胃復(fù)安治療：輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按時用止吐藥，必要時用5-HT3受體拮抗劑持續(xù)大于一周：減少阿片用量，換藥或改給藥途徑第5頁,共27頁，星期六，2024年，5月鑒別：鎮(zhèn)靜劑、高血鈣癥等所致嗜睡及過度鎮(zhèn)靜預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，慎滴定劑量治療：減少量用藥，或換藥，或改用藥途徑；茶、咖啡興奮劑；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺不良反應(yīng)：嗜睡及過度鎮(zhèn)靜第6頁,共27頁，星期六，2024年，5月風(fēng)險因素：鎮(zhèn)靜劑、腰麻、前列腺增生癥等預(yù)防：停鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過度充盈，保障排尿環(huán)境治療：誘導(dǎo)排尿（流水法，或熱水沖法，按摩法）導(dǎo)尿換用鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)：尿潴留第7頁,共27頁，星期六，2024年，5月預(yù)防：皮膚清潔，避免不良刺激，透氣松軟內(nèi)衣治療：輕度—皮膚護理，不需全身用藥嚴重—局部用藥：凡士林、羊毛脂或尿素脂等潤膚劑全身用藥：H1受體拮抗劑類抗組胺藥如苯海拉明、托普帕敏、異丙嗪不良反應(yīng)：瘙癢第8頁,共27頁，星期六，2024年，5月發(fā)生率約6%,主要發(fā)生于治療初期預(yù)防初次用阿片類藥用量不宜過高方法：輕度—數(shù)日后可能自行緩解中重度—酌情減阿片類藥劑量?？菇M胺、抗膽堿能或催眠鎮(zhèn)靜藥（苯海拉明或美克洛嗪）不良反應(yīng)：眩暈第9頁,共27頁，星期六，2024年，5月危險因素：老年人，腎功能不全鑒別：高血鈣癥，精神類藥物治療：避免選用哌替啶！減低阿片類藥用量氟哌啶醇(0.5-1mg.po.q4h)不良反應(yīng)：精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)第10頁,共27頁，星期六，2024年，5月危險因素：用藥過量，腎功能不全臨床表現(xiàn)：Ｒ＜８次／分，潮氣量減少，潮式呼吸，紫紺，針尖樣瞳孔，嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，心動過緩和低血壓嚴重時呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡不良反應(yīng)：呼吸抑制第11頁,共27頁，星期六，2024年，5月藥物過量導(dǎo)致呼吸抑制解救治療：通暢呼吸道、輔助或控制通氣、呼吸復(fù)蘇阿片拮抗劑：納絡(luò)酮（0.4g加入10ml生理鹽水,緩慢靜推,必要時每2分鐘增加0.1mg。嚴重呼吸抑制時每2-3分鐘重復(fù)給藥或?qū)⒓{絡(luò)酮2mg加入500mlNS或5%GS中靜滴）應(yīng)注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放問題口服用藥中毒者必要時洗胃阿片類藥物過量的治療第12頁,共27頁，星期六，2024年，5月阿片類藥不良反應(yīng)除便秘外，大多是暫時可耐受的避免阿片藥血藥峰值濃度過高可預(yù)防嚴重不良反應(yīng)不良反應(yīng)嚴重時，可考慮換藥或改變給藥途徑阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)綜述第13頁,共27頁，星期六，2024年，5月哌替啶不良反應(yīng)哌替啶用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴重不良反應(yīng)哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長，約3-18小時才從體內(nèi)清除1/2，其毒性反應(yīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等哌替啶作用時間短，需頻繁給藥，而代謝產(chǎn)物清除時間長，易造成體內(nèi)蓄積，加重神經(jīng)毒性腎臟功能不良的患者會減緩藥物清除加重其毒性反應(yīng)于世英：哌替啶不是最好的癌癥止痛藥，中國醫(yī)學(xué)論壇報，1997,2月20日第14頁,共27頁，星期六，2024年，5月NSAIDs鎮(zhèn)痛作用相對弱，有劑量封頂效應(yīng)。即使增加用藥劑量也不增加鎮(zhèn)痛效果長期或大劑量用藥，可能發(fā)生器官毒性反應(yīng)常見不良反應(yīng)：消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性長期使用NSAIDs鎮(zhèn)痛藥或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，若日用量達到限制性用量時，應(yīng)考慮換用阿片類鎮(zhèn)痛藥物,或只增加阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用藥劑量NSAIDs的不良反應(yīng)第15頁,共27頁，星期六，2024年，5月老年人、消化道潰瘍病史、酒精過量、肝腎功能不全、長期大劑量用NSAIDs者FDA統(tǒng)計NSAIDs長期用藥＞３個月發(fā)生消化道潰瘍、出血及穿孔危險發(fā)生率為１-２％如達1年，則發(fā)生率為2-5%NSAIDs不良反應(yīng)的高危人群第16頁,共27頁，星期六，2024年，5月選擇適當?shù)乃幬锓N類（下兩個表格）長期用藥控制用藥劑量聯(lián)合用藥預(yù)防消化道潰瘍：抗酸劑、Ｈ２受體拮抗劑米索前列醇、奧美拉唑等注意合并癥對用藥的影響：低血容量、低白蛋白血癥可明顯增加非甾體類抗炎藥的腎毒性和耳毒性重視NSAIDs的濫用問題NSAIDs不良反應(yīng)的預(yù)防措施第17頁,共27頁，星期六，2024年，5月NSAIDs對血小板功能的影響藥物類別影響注釋阿司匹林+不可逆影響血小板功能（對血小板的COX-1乙?；饔茫┓且阴；畻钏帷Ｓ昧繉ρ“鍩o影響（膽堿水楊酸鎂，二氟苯水楊酸）COX非選擇抑制劑+可逆性影響血小板功能（大多數(shù)NSAIDs）COX-2部分選擇抑制劑—雙氯芬酸、美洛昔康、尼美舒利（常用量）COX-2選擇抑制劑—塞來昔布注：“+”為有影響，“—”為無第18頁,共27頁，星期六，2024年，5月NSAIDs對胃、十二指腸毒性極小輕中重塞來昔布雙氯芬酸雙氟苯水楊酸阿司匹林布洛芬氟比落芬阿扎丙宗

美洛昔康吲哚美辛酮洛酸

尼美舒利酮洛芬

吡羅昔康

第19頁,共27頁，星期六，2024年，5月抗抑郁類藥（三環(huán)類抗抑郁藥）：常用的有阿米替林、多塞平等不良反應(yīng)：口干、便干、視覺模糊、排尿困難、尿潴留、震顫或癲癇發(fā)作等禁忌：嚴重心腦血管疾患、青光眼、癲癇、前列腺肥大、尿潴留、腸麻痹患者及孕婦。禁與單胺氧化酶抑制劑合用輔助藥物的不良反應(yīng)（一）第20頁,共27頁，星期六，2024年，5月抗驚厥類藥：主要用于神經(jīng)病理疼痛的輔助用藥不良反應(yīng)：惡心嘔吐、食欲不振、頭昏頭痛、共濟失調(diào)，嗜睡、疲勞、復(fù)視、眩暈、失眠、精神異常、低鈉血癥、皮疹、白細胞減少、肝損害、齒齦增生、骨質(zhì)疏松及畸胎等禁忌：孕婦、嚴重心血管功能異常、糖尿病及過敏反應(yīng)、充血性心力衰竭注意：長期用藥定期檢查血象及電解質(zhì)輔助藥物的不良反應(yīng)（二）第21頁,共27頁，星期六，2024年，5月皮質(zhì)激素類藥：用于輔助治療腫瘤侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的疼痛(地塞米松、潑尼松)不良反應(yīng)：醫(yī)源性庫欣綜合征、出血傾向、痤瘡、骨質(zhì)疏松、肌萎縮、低鉀血癥、水鈉潴留、血糖增高、欣快感、激動、疲勞、譫妄、定向障礙、抑郁、創(chuàng)口愈合不良、易感染。禁忌：消化道潰瘍，血栓性靜脈炎，嚴重精神病、活動性TB、嚴重高血壓、病毒、細菌、真菌感染未控，妊娠或哺乳期糖皮質(zhì)激素用于生理劑量替代治療時無明顯不良反應(yīng)不良反應(yīng)多發(fā)生于應(yīng)用藥理劑量治療時，并且與用藥療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑密切有關(guān)輔助藥物的不良反應(yīng)（三）第22頁,共27頁，星期六，2024年，5月局部麻醉／抗心律失常類藥不良反應(yīng)：頭昏、眩暈、惡心嘔吐、倦怠、感覺異常、說話不清、肌肉震顫、昏迷、驚厥、嗜睡、呼吸抑制、周圍神經(jīng)炎、共濟失調(diào)、心律異常、皮疹、水腫、厭食、便秘、出汗等禁用／慎用：肝腎功能不全、過敏、老年體弱適當減量輔助藥物的不良反應(yīng)（四）第23頁,共27頁，星期六，2024年，5月雙磷酸鹽類:主要用于由癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的骨疼痛，也可用于骨質(zhì)疏松引起的骨疼痛不良反應(yīng)：輕度惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹、感冒樣發(fā)熱、腎功能損傷、頜骨壞死（罕見、嚴重）慎用：腎功能不全、妊娠或哺乳期注意：經(jīng)脈用藥量過高或速度過快可能損傷腎功能，用藥劑量過高可能導(dǎo)致低鈣血癥，與牛奶、抗酸藥和二價陽離子藥同時服用會減低藥效，高鈣血癥應(yīng)在糾正脫水后用本藥輔助藥物的不良反應(yīng)（五）第24頁,共27頁，星期六，2024年，5月不良反應(yīng)風(fēng)險：消化道潰瘍：同時用兩種NSAID

便秘：阿片＋５-HT受體拮抗劑類抗嘔吐藥阿片＋抗抑郁藥肝毒性：卡馬西平＋對乙酰氨基酚腎毒性：對乙酰氨基酚＋NSAID

排尿困難：阿片＋鎮(zhèn)靜劑、阿片＋抗抑郁劑鎮(zhèn)靜：催眠鎮(zhèn)靜劑＋阿片或抗嘔吐或抗抑郁劑聯(lián)合用藥可能增加的不良反應(yīng)第25頁,共27頁，星期六，2024年，5月精神癥狀：三環(huán)抗抑郁劑＋糖皮質(zhì)激素或抗驚厥劑