國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

（第三版）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范嚴重精神障礙患者

管理服務(wù)規(guī)范（第三版）修訂主要變化1、“重性精神疾病患者健康管理”改為“嚴重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范”。2、刪除“重性精神疾病患者管理率”指標。3、刪除“重性精神疾病患者穩(wěn)定率”指標。

主要內(nèi)容1、服務(wù)對象2、服務(wù)內(nèi)容3、服務(wù)流程4、服務(wù)要求5、工作指標6、附件一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙患者。診斷部門：精神專科醫(yī)院綜合醫(yī)院精神科或心理科一、服務(wù)對象

主要包括下例六種精神疾病，（有潛在的危害性）1、精神分裂癥2、偏執(zhí)性精神病3、雙相情感障礙4、分裂情感障礙5、癲癇所致精神障礙6、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙精神障礙的特殊性沒有一個客觀指標只能通過觀察病人獲得資料觀察：言談、行為1、精神分裂癥多起病于青壯年，表現(xiàn)為感知、思維、情感、意志行為等多方面障礙，精神活動與周圍環(huán)境和內(nèi)心體驗不協(xié)調(diào)，脫離現(xiàn)實。一般無意識障礙和明顯的智能障礙，可有注意、工作記憶、抽象思維和信息整合等方面認知功能損害。病程多遷延，反復(fù)發(fā)作，部分患者發(fā)生精神活動衰退和不同程度社會功能缺損。1、精神分裂癥表現(xiàn)（1）感知覺障礙:最突出的是幻覺，病人感知到不存在的事物包括：幻聽（最為常見，言語性幻聽是診斷精神分裂癥的重要癥狀）幻視、幻嗅、幻味、幻觸1、精神分裂癥表現(xiàn)（2）思維障礙：是精神分裂癥的核心癥狀，主要包括：1）思維形式障礙：思維貧乏：聯(lián)想量少。表現(xiàn)為沉默少語，言語單調(diào)空洞，自感“腦子空虛”，回答簡單“不知道”、“不清楚”、“什么也沒想”。1、精神分裂癥表現(xiàn)思維松弛（思維散漫）：聯(lián)想散漫。思維缺乏連貫和邏輯，內(nèi)容結(jié)構(gòu)無序，回答不切題。表現(xiàn)為說話東拉西扯，回答不易理解，交流困難。嚴重發(fā)展為思維破裂。思維破裂：聯(lián)想斷裂。思維缺乏連貫和邏輯。表現(xiàn)為病人言語或書寫的句子之間沒有關(guān)聯(lián)，別人無法理解其意義。1、精神分裂癥表現(xiàn)思維中斷：表現(xiàn)為意識清晰，說話思路突然中斷，思維變成空白，停頓片刻開口時已經(jīng)換成另外一個全新的主題。強制行思維（思維云集：強行進入的思想是大量涌現(xiàn)的）不受患者意愿支配的思潮，大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)，內(nèi)容與環(huán)境不相關(guān)，突然出現(xiàn)，迅速消失。1、精神分裂癥表現(xiàn)思維被洞悉感（內(nèi)心被揭露感）：內(nèi)心所想的事，未經(jīng)表達而被周圍人所洞悉。語詞新作：不同概念或詞的融合，或無關(guān)的拼湊。表現(xiàn)自創(chuàng)文字、圖形、符號，并賦予特殊的概念。邏輯倒錯性思維：推理既無前提也無根據(jù)，或離奇古怪，不可理解。如：電腦感染病毒了，所以我要死了。1、精神分裂癥表現(xiàn)2）思維內(nèi)容障礙：主要癥狀是妄想，80%的精神分裂癥患者存在被害妄想被害妄想：堅信自己被跟蹤、監(jiān)視、被陷害，病人受妄想的支配而拒食、逃避、反復(fù)告狀，或采取自衛(wèi)、自傷、傷人等行為。鐘情妄想：堅信自己被異性鐘情，即使遭到對方嚴詞拒絕，認為對方在考驗自己，糾纏對方。1、精神分裂癥表現(xiàn)嫉妒妄想：堅信自己的配偶不忠，有外遇。表現(xiàn)對配偶跟蹤、暗中檢查衣服、手機、電腦等?？浯笸耄翰∪藞孕抛约河蟹欠驳牟胖?、至高無上的權(quán)勢、巨大的財富、名人的后裔。疑病妄想：堅信自己患了重病，即使多次的醫(yī)學(xué)檢查都不能糾正。1、精神分裂癥表現(xiàn)關(guān)系妄想：病人將環(huán)境中無關(guān)的事物都認為與他有關(guān)，別人的咳嗽、說話、動作與自己有關(guān)。報紙、雜志文章影射自己。物理影響妄想：自己的思想、情感、意志受到外界某種力量的控制，如電腦、電波、遙控器等。非血統(tǒng)妄想：堅信父母不是自己的親生父母，雖反復(fù)證實，仍堅信不疑。1、精神分裂癥表現(xiàn)（3）情感障礙情感淡漠：為情感活動減退表現(xiàn)。病人對外界任何刺激均缺乏相應(yīng)情感反應(yīng)。對引起正常人的極大悲傷或愉快的事無動于衷。對周圍發(fā)生的事漠不關(guān)心，說話聲調(diào)平淡，面部表情呆板，內(nèi)心體驗貧乏或缺如。嚴重時對個人生活漠不關(guān)心。情感倒錯：病人的情感體驗與當(dāng)時外界刺激及思維內(nèi)容不協(xié)調(diào)。如說到別人在迫害他時，表現(xiàn)為愉快的表情。聽到令人高興的事時，反而表現(xiàn)為傷感。1、精神分裂癥表現(xiàn)（4）意志和行為障礙

意志缺乏：指意志活動缺乏。病人對任何活動缺乏動機、要求，對工作學(xué)習(xí)無自覺性，故個人生活也極端懶散。嚴重時其本能要求也沒有，行為孤僻、退縮。這類癥狀常與思維貧乏、情感淡漠同時出現(xiàn)。1、精神分裂癥表現(xiàn)（5）認知功能障礙

約85%患者出現(xiàn)認知功能障礙注意力、學(xué)習(xí)能力、思維能力1、精神分裂癥表現(xiàn)（5）認知功能障礙

注意增強：主動注意的增強。有妄想觀念的病人，過分地注意他人的一舉一動是針對他的。有疑病觀念的病人，過分注意自身的健康狀況。注意渙散：主動注意的不易集中，注意穩(wěn)定性降低，易被外界干擾。1、精神分裂癥表現(xiàn)記憶增強：指病態(tài)的記憶增強，對病前不能夠且不重要的事情都能回憶起來。記憶減退：主要是回憶的減弱，記不住近期發(fā)生的事情。陽性癥狀1、幻覺2、妄想3、思維形式障礙：（被動體驗）思維中斷思維云集思維被洞悉感陰性癥狀情感淡漠言語貧乏意志缺乏興趣減退社交缺乏2、偏執(zhí)性精神病偏執(zhí)性精神病又名妄想性精神病，以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，妄想內(nèi)容并不荒謬離奇，是現(xiàn)實生活中有可能發(fā)生的事情。有些病人可能需詳細調(diào)查，方可定為妄想。常見的為被害妄想、鐘情妄想、嫉妒妄想，夸大妄想和疑病妄想。病程持續(xù)6個月以上。無與妄想有關(guān)的精神癥狀。社會功能基本保持良好。3、雙相情感障礙

雙相情感障礙，也稱雙相心境（情感）障礙，是指既有躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。躁狂發(fā)作呈典型的“三高”癥狀，即心境高漲、思維奔逸和活動增多。抑郁發(fā)作呈典型的“三低”癥狀，即情感低落、思維遲緩、意志活動減退。4、分裂情感障礙此型患者同時具有精神分裂癥和情感障礙，特征為顯著的心境癥狀（抑郁或躁狂）和精神分裂癥癥狀，同時出現(xiàn)或至多相差幾天，具反復(fù)發(fā)作特點。由于分裂情感性障礙常伴有功能障礙，往往須予以綜合治療（包括藥物，心理療法和社區(qū)支持），多完全緩解，預(yù)后較好。5、癲癇所致精神障礙癲癇所致精神障礙，又稱癲癇性精神障礙。原發(fā)性及癥狀性癲癇均可發(fā)生精神障礙。癲癇患者在癲癇發(fā)作前、發(fā)作時、發(fā)作后或發(fā)作間歇期表現(xiàn)出的精神活動異常，有的患者甚至表現(xiàn)為持續(xù)性精神障礙。由于累及的部位及病理生理改變的不同，癥狀表現(xiàn)各異。6、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙是指精神發(fā)育遲滯者，伴發(fā)其他形式的精神障礙。精神發(fā)育遲滯是指個體在發(fā)育階段（通常指18歲以前），由生物學(xué)因素、心理社會因素等原因所引起，以智力發(fā)育不全或受阻和社會適應(yīng)困難為主要特征的一組綜合征。過去幾十年通常稱為大腦發(fā)育不全、智力低下、精神幼稚癥和精神發(fā)育不全。6、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙精神發(fā)育遲滯患兒尚常伴有聽力障礙、視力障礙、運動障礙、大小便失禁、癲癇等。部分患兒存在軀體畸形和特殊的軀體特征。尚可能并發(fā)其它精神障礙，其發(fā)生率高于普通人群，這些障礙包括：行為障礙、恐怖癥、強迫癥、廣泛焦慮障礙、兒童孤獨癥、精神分裂癥、情感障礙。二、服務(wù)內(nèi)容

（一）患者信息管理1、家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療信息2、為患者進行全面評估3、建立居民健康檔案4、填寫嚴重精神障礙患者個人信息補充表二、服務(wù)內(nèi)容

（二）隨訪評估1、對管理患者每年至少隨訪4次，2、每次隨訪對患者進行危險性評估3、檢查患者精神狀況：陽性癥狀、陰性癥狀、自知力4、詢問評估患者軀體疾病5、社會功能情況6、用藥情況7、各項實驗室檢查8、對家庭社會影響1、隨訪隨訪次數(shù)：一年4次隨訪方式：預(yù)約患者到門診就診電話追蹤家庭訪視填寫隨訪服務(wù)記錄表2、6級危險評估0級：無符合以下1----5級中的任何行為1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能勸說制止3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對人或財物，不能接受勸說而停止（包括自傷、殺人）5級：持械針對人的任何暴力行為。或者縱火、爆炸行為，無論在家里還是公共場合。6級評估的分級要點實際并不難，可以簡單記為：0級無，1級罵，2級3級有打砸；

2級家內(nèi)摔東西，別人勸說能聽話；3級折騰出了家，勸說就是不聽話；4級毀物還傷人，甚至自傷和自殺；5級手中有兇器，想要制止靠警察。想記住更簡單的請看：一罵二摔三家外，四五報請警察來。3、陽性癥狀、陰性癥狀

自知力判斷

①自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認為需要治療。②自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。③自知力缺失：患者否認自己有病。

4、軀體疾病主要檢查是否存在嚴重的軀體疾病糖尿病心臟病、高血壓、腦卒中腎功能衰竭肝功能異常5、社會功能評估良好一般較差個人生活：起居、飲食、衛(wèi)生與病前正常人無明顯差距

不如病前或正常人，督促下可以完成

生活不能料理，反復(fù)督促幫助下才能完成

家務(wù)勞動接近病前或正常人比病前差能獨立完成簡單家務(wù)不能參與家務(wù)勞動，反復(fù)督促下才能從事簡單家務(wù)，質(zhì)量不如意生產(chǎn)勞動及工作接近病前或正常人完成能力下降，完成簡單工作完全不能從事工作，不能完成簡單工作學(xué)習(xí)新知識及技能接近病前或正常人學(xué)習(xí)效果下降，尚能堅持學(xué)習(xí)效果很差，不能完成學(xué)習(xí)社會人際交往接近病前或正常人能力下降，尚能與外界保持聯(lián)系很少或基本不與別人交往6、用藥情況用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥

2間斷用藥

3不用藥

4醫(yī)囑勿需用藥□藥物不良反應(yīng)1無

2有

9此項不適用□治療效果1痊愈

2好轉(zhuǎn)

3無變化

4加重

9此項不適用□用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg用藥指導(dǎo)藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg6、用藥情況關(guān)于用藥依從性“規(guī)律”為按醫(yī)囑用藥，“間斷”為未按醫(yī)囑用藥，用藥頻次或數(shù)量不足；“不用藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥；“醫(yī)囑勿需用藥”為醫(yī)生認為不需要用藥。藥物副作用椎體外系反應(yīng)：肢體僵直、動作減少、震顫、坐立不安、流口水、吞咽困難、頸部強直、眼球上翻內(nèi)分泌失調(diào)：肥胖、月經(jīng)失調(diào)、陽痿、乳汁分泌心悸、口干、便秘、乏力、嗜睡7、實驗室檢查病情許可情況下，征得監(jiān)護人或本人同意后，每年進行一次健康體檢。體檢結(jié)果前后對比，觀察軀體疾病及抗精神病藥物副作用。一般體檢：血壓、體重心電圖、血糖、血脂轉(zhuǎn)氨酶尿常規(guī)血常規(guī)（白細胞分類）8、對家庭社會影響滋事：公安機關(guān)出警但僅作一般教育處理的案情，患者打罵他人，但沒有造成生命財產(chǎn)損害肇事：患者行為觸犯《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，患者行兇傷人毀物，但未造成被害人輕、重傷肇禍：患者行為觸犯《刑法》三、服務(wù)流程（一）評估（二）分類干預(yù)（針對精神障礙）（三）指導(dǎo)三、服務(wù)流程（一）評估：1、檢查有無危重情況發(fā)生2、對患者進行危險性評估3、檢查患者精神狀態(tài)4、檢查患者軀體疾病5、對患者進行社會功能狀況評估6、相關(guān)實驗室檢查7、用藥情況及藥物副作用三、服務(wù)流程檢查危險體征（針對軀體疾病）嗜睡、昏迷、吞咽困難、呼吸困難心慌氣短、抽搐、高熱伴強直緊急轉(zhuǎn)診三、服務(wù)流程（二）分類干預(yù)（針對精神障礙）1、病情穩(wěn)定2、病情基本穩(wěn)定3、病情不穩(wěn)定三、服務(wù)流程1、病情穩(wěn)定：危險性為0級，精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能良好，無嚴重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定。

執(zhí)行現(xiàn)方案治療，3個月時隨訪三、服務(wù)流程2、病情基本穩(wěn)定：危險性為1~2級，精神癥狀、自知力、社會功能至少有一方面較差。①病情波動：詢問是否規(guī)律用藥若規(guī)律用藥，可在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量，必要時與主管或?qū)？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，2周時隨訪。

②若病情穩(wěn)定：執(zhí)行現(xiàn)方案治療，3個月時隨訪三、服務(wù)流程③若處理無效：初次出現(xiàn)藥物副作用或軀體疾病惡化轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周時隨訪。三、服務(wù)流程3、病情不穩(wěn)定：危險性為3~5級，精神病癥狀明顯，自知力缺乏，有嚴重藥物不良反應(yīng)或嚴重軀體疾病。對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。三、服務(wù)流程（三）指導(dǎo)每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。精神障礙健康教育----誘因一、遺傳因素二、幼年時期的腦外傷、重大疾?。ǚ磸?fù)高熱抽搐、嚴重的腦炎、肺炎、中毒性痢疾）三、幼年的心靈創(chuàng)傷（0—6歲被遺棄、長期父母不和家庭緊張）精神障礙健康教育----誘因四、從小到大性格有問題的人1、性格暴躁2、情緒不穩(wěn)定3、愛吹牛4、經(jīng)常自殺5、膽小，一驚一乍6、對自然現(xiàn)象恐懼（打雷閃電、刮風(fēng)下雨、紅白喜事）精神障礙健康教育----誘因五、不良生活習(xí)慣1、飲酒2、長期吸煙、吸毒3、熬夜上網(wǎng)4、賭博精神障礙健康教育----復(fù)發(fā)征兆1、不和醫(yī)生聯(lián)系2、出現(xiàn)失眠3、容易發(fā)脾氣4、幻覺、妄想癥狀又出現(xiàn)精神障礙健康教育----康復(fù)指導(dǎo)積極治療疾病改變不良生活習(xí)慣改變不良個性鍛煉反應(yīng)應(yīng)激能力長期服藥、定期復(fù)查四、服務(wù)要求1、配備接受過嚴重精神管理培訓(xùn)的專（兼）職人員。開展本規(guī)范規(guī)定的健康管理工作。2、與相關(guān)部門加強聯(lián)系，及時為新發(fā)現(xiàn)的嚴重精神障礙患者建立健康檔案并根據(jù)情況及時更新。3、隨訪4、加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行社會功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會活動，接受職業(yè)訓(xùn)練。五、工作指標嚴重精神障礙患者規(guī)范管理率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求進行管理的嚴重精神障礙患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記在冊的確診嚴重精神障礙患者人數(shù)X100%六、附件嚴重精神障礙患者個人信息補充表嚴重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表注：實際還有《個人基本信息表》附表1嚴重精神障礙患者個人信息補充表新版修訂增加：就業(yè)情況；患者對家庭社會的影響改為：危險行為；詳細請參照填表說明填寫。嚴重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期

年

月

日本次隨訪形式1門診

2家庭訪視

3電話

□若失訪，原因1外出打工

2遷居他處

3走失

4連續(xù)3次未到訪

5其他

□如死亡，日期和原因死亡日期

年

月

日死亡原因1軀體疾?、賯魅静『图纳x病

②腫瘤

③心臟病

④腦血管病

⑤呼吸系統(tǒng)疾病

⑥消化系統(tǒng)疾病

⑦其他疾病

⑧不詳

□2自殺

3他殺

4意外

5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥

6其他□危險性評估0（0級）

1（1級）

2(2級)3(3級)4(4級)5（5級）

□目前癥狀1幻覺

2交流困難

3猜疑

4喜怒無常

5行為怪異

6興奮話多

7傷人毀物8悲觀厭世

9無故外走

10自語自笑

11孤僻懶散

12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全

2自知力不全

3自知力缺失

□睡眠情況1良好

2一般

3較差□飲食情況1良好

2一般

3較差□社會功能情況個人生活料理1良好

2一般

3較差

□家務(wù)勞動1良好

2一般

3較差□生產(chǎn)勞動及工作1良好

2一般

3較差

9此項不適用□學(xué)習(xí)能力1良好

2一般

3較差□社會人際交往1良好

2一般

3較差□危險行為1輕度滋事

次

2肇事

次

3肇禍

次

4其他危害行為

次

5自傷

次

6自殺未遂

次

7無兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖

2關(guān)鎖

3關(guān)鎖已解除□兩次隨訪期間住院情況0未住院

1目前正在住院

2曾住院，現(xiàn)未住院

末次出院時間

年

月

日

□

實驗室檢查1無

2有

□用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥

2間斷用藥

3不用藥