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診所與病人免責協(xié)議書合同編號:__________診所與病人免責協(xié)議書甲方:(診所名稱)地址:____________________聯(lián)系人:__________________聯(lián)系電話:________________乙方:(病人姓名)地址:____________________聯(lián)系人:__________________聯(lián)系電話:________________鑒于甲方為一家合法成立的診所,提供醫(yī)療健康服務(wù);乙方為甲方病人,為了保障雙方的合法權(quán)益,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:第一條免責事項1.1甲方提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家法律法規(guī)、行業(yè)標準和醫(yī)療常規(guī),盡最大努力保障乙方的醫(yī)療安全和健康權(quán)益。1.2乙方在就診過程中,應(yīng)如實向甲方提供病情、病史、藥物過敏史等個人信息,并按照甲方的建議接受治療。如乙方提供信息不實或未按建議治療,導(dǎo)致醫(yī)療事故或加重病情,乙方應(yīng)承擔相應(yīng)責任。1.3乙方在就診過程中,如有病情變化或突發(fā)情況,甲方將立即采取緊急措施進行救治。如因乙方病情特殊或突發(fā)情況導(dǎo)致醫(yī)療意外,甲方不承擔責任。1.4乙方在就診過程中,如因第三方原因(如藥品質(zhì)量問題、醫(yī)療器械故障等)導(dǎo)致醫(yī)療事故,甲方應(yīng)協(xié)助乙方向第三方追償。第二條保密條款2.1甲乙雙方應(yīng)對在合作過程中獲得的對方商業(yè)秘密、患者隱私等信息予以保密,不得泄露給第三方。2.2乙方同意甲方在必要時向相關(guān)部門提供醫(yī)療記錄,以維護公共利益和乙方權(quán)益。第三條違約責任3.1任何一方違反本協(xié)議的規(guī)定,導(dǎo)致協(xié)議無法履行或造成對方損失的,應(yīng)承擔違約責任,向?qū)Ψ街Ц顿r償金。3.2甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù),或服務(wù)質(zhì)量不符合約定的,乙方有權(quán)要求甲方改正或賠償。3.3乙方未按約定支付醫(yī)療費用,甲方有權(quán)拒絕提供醫(yī)療服務(wù),并依法追究乙方的法律責任。第四條爭議解決4.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議,應(yīng)通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第五條協(xié)議的生效、變更和解除5.1本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期為______年。5.2除非雙方達成書面一致意見,否則任何一方不得單方面變更或解除本協(xié)議。5.3本協(xié)議期滿前,雙方如需續(xù)簽,應(yīng)提前______個月書面通知對方。第六條其他約定6.1本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議未盡事宜,可由甲乙雙方另行簽訂補充協(xié)議。甲方(簽字/蓋章):______________乙方(簽字):______________簽訂日期:______年______月______日一、附件列表:1.甲方診所的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2.甲方診所的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件3.乙方病人的身份證明復(fù)印件4.乙方病人的病歷資料5.藥品和醫(yī)療器械的使用說明書6.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的補充協(xié)議7.乙方支付醫(yī)療費用的憑證二、違約行為及認定:1.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定的,視為違約。2.乙方未按約定支付醫(yī)療費用,或提供信息不實、未按建議治療導(dǎo)致醫(yī)療事故的,視為違約。3.雙方未按約定履行保密義務(wù)的,視為違約。4.甲方未按約定協(xié)助乙方向第三方追償?shù)?,視為違約。三、法律名詞及解釋:1.甲方:指診所名稱,提供醫(yī)療服務(wù)的法人或其他組織。2.乙方:指病人,接受醫(yī)療服務(wù)的自然人。3.醫(yī)療服務(wù):指甲方根據(jù)乙方的病情提供的一切醫(yī)療診斷、治療和護理活動。4.醫(yī)療事故:指在醫(yī)療活動中,因醫(yī)務(wù)人員的過失行為導(dǎo)致患者人身損害的事件。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法:1.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合約定:乙方可以要求甲方改正或賠償,必要時可以向衛(wèi)生行政部門投訴。2.乙方未按約定支付醫(yī)療費用:甲方可以拒絕提供醫(yī)療服務(wù),并依法追究乙方的法律責任。3.甲方未按約定保密:乙方可以要求甲方承擔違約責任,必要時可以要求賠償損失。4.發(fā)生醫(yī)療事故:甲方應(yīng)立即采取緊急措施進行救治,并協(xié)助乙方向第三方追償。五、所有應(yīng)用場景:1
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