感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理查房

感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理查房主講人：ABC護(hù)理原則健康講堂0203目錄content病例介紹01病例介紹1姓名：陳女董性別：女職業(yè)：職工民族：漢年齡：50歲床號：55

病史陳述者：患者本人及家屬主訴：房缺修補(bǔ)術(shù)后半年，咳嗽咳痰一月余。病例介紹

現(xiàn)病史：患者于一月前開始因受涼出現(xiàn)咳嗽伴白色粘痰，伴發(fā)熱，無黃膿痰、咯血，未重視。2018-2-24提示白細(xì)胞大于20x109/L伴輕度貧血。CT提示左下肺占位伴縱隔淋巴結(jié)腫大?；颊叱霈F(xiàn)活動耐力下降，活動后氣喘。門診“先天性心臟病、房缺術(shù)后、心功能不全、肺部感染”入院。發(fā)病來睡眠可，無二便失禁等，食納下降，二便正常。病例介紹既往史：否認(rèn)高血壓、2型糖尿病、腦梗塞“。先天性心臟病，房間隔缺損，否認(rèn)其他病史。個(gè)人史、婚育史等病史無特殊病例介紹ECG（2018-2-27）：竇性心動過速，ST-T改變胸部CT：左肺下葉占位伴肺不張，雙肺局灶性感染伴間質(zhì)性改變，縱隔及左側(cè)腋窩見多發(fā)淋巴結(jié)影輔助檢查心功能分級I-II附表1壓瘡評分22分（感覺4潮溫4活動力3移動營養(yǎng)3摩擦力和剪切力）3墜床/跌倒評分2分（特特殊藥物1分身體虛弱1分）營養(yǎng)篩查評分0分生活自理能力（中度依賴）附表2特殊護(hù)理評估附表1心功能分級I級患者患有心臟病，但活動不受限制，平時(shí)一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛II級體力活動輕度受限，休息時(shí)無癥狀，平時(shí)一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛III級體力活動明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于平時(shí)一般的活動即引起上述癥狀，休息較長時(shí)間后方可緩解。IV級心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。特殊護(hù)理評估附表2生活自理能力評估評估事項(xiàng)、內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助

0評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動完全需要幫助

0評分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨(dú)立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助

0評分0035（4）如廁：小便、大便等活動及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助

0評分01510（5）活動：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動獨(dú)立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助5評分01510總評分5

特殊護(hù)理評估

T36.5℃P100次/分R20次/分BP130/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常頸靜脈不怒張，胸骨正中見長約15cm手術(shù)瘢痕，雙肺呼吸音粗，雙下肺峽部可聞及濕羅音，未聞及哮鳴音。心率100次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。體格檢查診斷：先天性心臟病、房缺術(shù)后、三尖瓣成形術(shù)后心功能不全、心功能I-II級（NYHA）肺部感染診斷與治療治療方案：臥床休息建立靜脈通道，及時(shí)遵醫(yī)囑用藥動態(tài)觀察心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄出入量低鹽、低脂、高熱量、高蛋白飲食利尿-速尿20mg螺內(nèi)酯20mgB受體阻滯劑-美托洛爾維生素-葉酸、琥珀酸亞鐵片神經(jīng)系統(tǒng)-甲鈷胺診斷與治療2-28患者仍有心悸氣喘，咳白色粘液痰，體溫最高達(dá)39.3℃：給予阿司匹林泡騰片解熱，繼續(xù)給予控制心率、利尿、抗凝、抗炎、化痰治療。2-29

患者仍有心悸氣喘，較前有所減輕，夜間高枕臥位。體溫恢復(fù)正常。查血常規(guī)無異常，F(xiàn)T3偏低，F(xiàn)T4及TSH均正常。3-1

患者仍發(fā)熱，復(fù)查血象較前繼續(xù)升高：比阿培南及左氧氟沙星治療感染效果不佳，加用萬古霉素聯(lián)合比阿培南治療。3-2

患者體溫上升至40℃，給予“安乃近”解熱后逐漸下降，復(fù)查血常規(guī)提示：白細(xì)胞40.4x10^9/L.診療經(jīng)過3.3患者今晨體溫38.5攝氏度，繼續(xù)給予“安乃近”解熱。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞27.4x10^9/L.3.6患者今晨體溫38.5攝氏度，繼續(xù)給予“安乃近”解熱后恢復(fù)正常。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞29.9x10^9/L，腎功能無異常。3-9~3-15患者仍有高熱，給予“安乃近”解熱后逐漸恢復(fù)正常。3-18患者昨日開始常規(guī)使用“地塞米松5mg”靜滴后全天無發(fā)熱。體溫最高37.2℃。血常規(guī)白細(xì)胞25.2x10^9/L。診療經(jīng)過護(hù)理原則2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低蛋白血癥潛在并發(fā)癥：猝死的可能、栓塞焦慮、知識缺乏舒適的改變：胸悶、氣喘與心輸出量減少有關(guān)自理能力下降與病情危重及醫(yī)源性限制有關(guān)體溫過高與心肌炎癥有關(guān)存在問題護(hù)理原則措施：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用抗感染藥物，如青霉素、環(huán)丙沙星等；積極完善血培養(yǎng)+藥敏等相關(guān)檢查，以進(jìn)一步確定感染細(xì)菌，針對性用藥；按時(shí)測量體溫，監(jiān)測體溫變化；指導(dǎo)患者多飲水、溫水擦??；囑患者夜間注意保暖。體溫過高與心肌炎癥有關(guān)護(hù)理措施措施：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)用藥，護(hù)理操作輕柔，減輕病人痛苦及不適感；協(xié)助取舒適體位，保持病室適宜的溫濕度，告知絕對臥床休息的重要性，減少心肌耗氧；避免誘發(fā)因素，保持情緒穩(wěn)定，加強(qiáng)巡視，及時(shí)詢問病人的主訴；指導(dǎo)病人低鹽低脂低熱量飲食，少食多餐，保持大便通暢。舒適的改變：胸悶、氣喘

與心輸出量減少有關(guān)護(hù)理措施措施：鼓勵(lì)患者進(jìn)食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化清淡食物，少量多餐，多食新鮮果蔬，合理搭配食物；告知患者增加營養(yǎng)的重要性；定時(shí)復(fù)測白蛋白及紅細(xì)胞情況，必要時(shí)靜脈通道給予；提供舒適的進(jìn)食環(huán)境，協(xié)助患者就餐。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

低蛋白血癥護(hù)理措施措施：晨晚間護(hù)理，濕掃床bid，四送到床頭；教會患者使用床頭鈴，常用物品放于病人伸手可及之處；留陪客一人，加強(qiáng)看護(hù)；定時(shí)巡視病房，及時(shí)了解患者的的需求，及時(shí)解決所需；積極治療原發(fā)病，盡早解除醫(yī)源性限制，恢復(fù)患者正?；顒?。自理能力下降

與病情危重及醫(yī)源性限制有關(guān)護(hù)理措施措施：除顫儀及搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)建立靜脈留置通道。保證輸液通暢，確保急救藥品及時(shí)、準(zhǔn)確輸入體內(nèi)；密切觀察病情變化，Q1/2H巡視病房，注意傾聽患者主訴，留陪客一人，加強(qiáng)看護(hù)；囑患者絕對臥床休息，協(xié)助患者完成基礎(chǔ)生活護(hù)理；遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，送藥到手，看藥入口；積極完善相關(guān)檢查，如定期復(fù)查心電彩超。潛在并發(fā)癥：猝死的可能護(hù)理措施措施：正確、及時(shí)應(yīng)用抗生素；囑咐患者絕對臥床休息，防止贅生物的脫落造成新的栓塞；密切觀察病情變化，檢測有無栓塞征象；遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，送藥到手，看藥入口。潛在并發(fā)癥：其他部位栓塞護(hù)理措施措施：評估患者焦慮的原因，程度；介紹疾病相關(guān)知識，告知患者配合治療及護(hù)理的重要性；多與患者交流，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，以減輕焦慮情緒；合理安排治療護(hù)理操作時(shí)間，減少對病人的打擾；定時(shí)評估反饋患者心理情況，加強(qiáng)健康教育，爭取家庭社會支持。焦慮

與病情危重及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施措施：評估患者的文化水平，了解其對疾病的了解程度；多與患者溝通，向患者及家屬說明疾病、飲食、用藥及活動的注意事項(xiàng)，告知配合的重要性；及時(shí)反饋及評估患者對疾病飲食及用藥了解情況。知識缺乏

與知識來源受限有關(guān)護(hù)理措施加強(qiáng)與患者的溝通,了解患者的思想動態(tài),安慰患者,穩(wěn)定情緒向患者講解有關(guān)本病的知識,耐心向患者解釋病情

當(dāng)患者臥床休息時(shí),允許進(jìn)行一些自我護(hù)理,如翻身、盥洗、進(jìn)食及一些不費(fèi)力的自娛活動當(dāng)患者接受檢查時(shí),護(hù)士應(yīng)耐心解釋檢查的目的及注意事項(xiàng),耐心解答患者提出的問題,配合醫(yī)生做好實(shí)驗(yàn)檢查向家屬做好解釋工作,爭取他們的配合,共同為患者提供有效的心理支持。心理護(hù)理護(hù)理措施遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察用藥效果告訴患者病原體隱藏在贅生物內(nèi)和內(nèi)皮下，需堅(jiān)持大劑量全療程較長時(shí)間的抗生素治療才能殺滅嚴(yán)格按照時(shí)間點(diǎn)用藥，以確保維持有效的血藥濃度。注意保護(hù)靜脈，可使用靜脈留置針，避免多次穿刺而增加患者的痛苦注意觀察藥物治療效果、可能產(chǎn)生的副作用和毒性反應(yīng)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。用藥的護(hù)理護(hù)理措施健康講堂3指導(dǎo)病人吃一些高熱量、高維生素、高蛋白且偏重于清淡以及易消化的食物，盡量一天當(dāng)中采取少量多餐的原則。向病人說明食物營養(yǎng)的攝入對治療的效果起很重要的作用。則應(yīng)該限制鈉鹽以及水分的攝入量，但一定要注意維持水、電解質(zhì)和酸堿之間的平衡，尤其是血鉀的調(diào)節(jié)，最好使血鉀控制在４mmol/L左右。飲食指導(dǎo)告知病人本病的病因、發(fā)病機(jī)制，堅(jiān)持足量長療程應(yīng)用抗生素。在進(jìn)行口腔手術(shù)、內(nèi)鏡檢查、導(dǎo)尿等操作前，告知醫(yī)生心內(nèi)膜炎史，以預(yù)防性應(yīng)用抗生素。要注意飲食規(guī)律，均衡營養(yǎng)，適度活動，合理休息以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力保持口腔和皮膚清潔，定期牙科檢查，勿擠壓痤瘡等注意防寒保暖，避免感冒，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，合理休息。教會病人自測體溫，定期門診隨訪。出院指導(dǎo)小知識：血培養(yǎng)標(biāo)本的采集意義：明確診斷是何種病原菌感染減少抗菌藥物的誤用和濫用大大地改善患者的預(yù)后降低患者的病死率，減少醫(yī)療花費(fèi)血培養(yǎng)陽性是診斷本病最重要的依據(jù)時(shí)機(jī)：盡可能在抗菌藥物使用前。未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，共3次，如無細(xì)菌生長，第2日采血3次后，開始治療；急性者，于1-2h內(nèi)采2-3次血后開始治療。已使用抗菌素者，停藥2-7天，無需在體溫升高時(shí)采血，而不應(yīng)在血液中抗菌藥物濃度高峰時(shí)抽血，尤其不宜在輸入有抗生素藥物的液體時(shí)抽血，更不能從輸液通道中拔除皮管插入注射器抽血。寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時(shí)采血可提高培養(yǎng)陽性率。小知識：血培養(yǎng)標(biāo)本的采集注意事項(xiàng)：感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)在48-96小時(shí)內(nèi)重復(fù)培養(yǎng)；確診IE，需同一病原體2次以上陽性結(jié)果；靜脈選擇，應(yīng)選擇肘正中靜脈或股靜脈；血標(biāo)本量要足；每次采血成人的標(biāo)本量為8-10ml；血液注入培養(yǎng)瓶后，輕輕混搖培養(yǎng)瓶使血液與培養(yǎng)瓶內(nèi)的抗凝劑混勻，防止血液在瓶內(nèi)凝固；血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送要求在兩小時(shí)內(nèi)。小知識：血培養(yǎng)標(biāo)本的采集感謝聆聽話說乳腺癌

乳腺癌的今天

乳腺癌不像在20年前。因?yàn)榻】狄庾R不斷提高、更多的早期發(fā)現(xiàn)和治療技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌患者的存活率大大提高。

乳腺癌的癥狀

乳腺癌通常沒有什么癥狀，但女性有時(shí)會自己發(fā)現(xiàn)乳腺的問題，如洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)乳房上有無痛性的腫塊，或腋窩腫脹、或乳頭改變或流出乳液

乳腺疼痛也是乳腺癌的一種癥狀，但這并不常見。

炎癥性乳腺癌的癥狀

炎癥性乳腺癌是一種罕見的、快速增長的腫瘤，通常沒有明顯的腫塊。然而乳腺皮膚變厚、紅，像橘子皮。該區(qū)可通常會感到發(fā)熱、起小疙瘩，像皮疹。

乳腺的自我檢查

一月一次乳腺的自我的檢查是曾經(jīng)很多人建議的，了解乳房和觀察它的變化。當(dāng)然更明確的檢查，一定要借用先進(jìn)儀器和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。

乳腺有腫先別怕，因?yàn)槿橄倌[塊80%不是癌癥，但是你應(yīng)該立即讓你的醫(yī)生知道你發(fā)現(xiàn)的問題。如果是癌，發(fā)現(xiàn)的早就好，如果確診后不是，就可以放棄顧慮了。

乳腺活檢

確定腫塊是不是癌癥的金標(biāo)準(zhǔn)就是活檢，通常是用一個(gè)小針吸取或去整塊標(biāo)本。如果是癌癥，根據(jù)不同類型確定癌治療方案。

乳腺癌患者的生存率

乳腺癌生存率和發(fā)現(xiàn)早晚有很大的關(guān)系。據(jù)癌癥學(xué)會研究Ⅰ型乳腺癌的患者五年生存率達(dá)到88%，級別越高，生存率越低，Ⅳ型乳腺癌的5年生存率只有15%。

乳腺癌手術(shù)

醫(yī)生要根據(jù)乳腺癌的類型、進(jìn)展程度、個(gè)體的情況等考慮正確的手術(shù)方式。

乳腺癌的放射治療

放射治療用高能射線殺死癌細(xì)胞。它可用于乳腺癌術(shù)后清除殘留的癌細(xì)胞在腫瘤部位。它也可以用在治療癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到身體的其他部位，副作用是在治療部位有疲勞、腫脹或曬傷樣的感覺。

乳腺癌化療

對于術(shù)病人進(jìn)行化療可以降低癌癥復(fù)發(fā)的可能性。晚期乳腺癌患者，化療有助于控制腫瘤的生長。副作用包括脫發(fā)，惡心，疲勞，和一個(gè)更高的感染風(fēng)險(xiǎn)。

激