放射工作人員體檢報(bào)告(表)

3編號(hào)：粘貼身份證復(fù)印件處 類別：上崗前 〔〕在崗期間〔〕離崗時(shí)〔〕應(yīng)急照耀〔〕事故照耀〔)放射工作人員職業(yè)安康檢查表姓名：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部印制單位地址：郵政編碼:□□□□□□聯(lián)系人：：〔個(gè)人根本資料〕姓名:性別：誕生日期：年月日誕生地：民族：職務(wù)/職稱：居民身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：郵政編碼：□□□□□□個(gè)人聯(lián)系：文化程度：01小學(xué) 02初中 03技校 04職高 05高中06中專 07大專 08大學(xué) 09爭(zhēng)論生以上職業(yè)照耀種類：照耀源照耀源職業(yè)分類及其代號(hào)核燃料循環(huán)醫(yī)學(xué)應(yīng)用工業(yè)應(yīng)用自然源其它

鈾礦開(kāi)采1A鈾礦水冶1B鈾的濃縮和轉(zhuǎn)化1C燃料制造1D反響堆運(yùn)行1E燃料后處理1F核燃料循環(huán)爭(zhēng)論1G診斷放射學(xué)2A 牙科放射學(xué)2B 核醫(yī)學(xué)2C 放射治療2D介入放射學(xué)2E 其它2F工業(yè)輻照3A 工業(yè)探傷3B 發(fā)光涂料工業(yè)3C放射性同位素生產(chǎn)3D測(cè)井3E 運(yùn)行3F 其它3G民用航空4A 煤礦開(kāi)采4B 其它礦藏開(kāi)采4C石油和自然氣工業(yè)4D礦物和礦石處理4E 其它4F教育5A 獸醫(yī)學(xué)5B科學(xué)爭(zhēng)論5C其它5D非放射工作職業(yè)史起止年月起止年月工作單位部門工種有害因素種類、名稱防護(hù)措施放射工作職業(yè)史項(xiàng)目項(xiàng)目年月～年月～年月年月~年月工作單位部門工種放射線種類每日工作時(shí)數(shù)或工作量累積受照劑量過(guò)量照耀史備注既往患病史(包括職業(yè)病史)備注編號(hào)編號(hào)疾病名稱診斷日期診斷單位治療經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)歸月經(jīng)史婚姻史

初潮〔歲)

經(jīng)期〔天〕末次月經(jīng)或停經(jīng)年齡:周期〔天〕結(jié)婚日期：年月日 觸放射線狀況：配偶職業(yè)及安康狀況:生育史孕次:，活產(chǎn)：次，早產(chǎn):次,死產(chǎn)：次，自然流產(chǎn)：次，畸胎：次，多胎：次,異位妊娠：次，不孕不育緣由：現(xiàn)有男孩人,誕生日期：年月；女孩人，誕生日期：年月子女安康狀況:個(gè)人生活史〔長(zhǎng)期生活地區(qū)，飲食習(xí)慣,有無(wú)地方病流行地區(qū)或疫區(qū)生活史、藥物濫用狀況及煙酒嗜好等〕不吸煙間或吸煙常常吸煙，支/天， 共年,戒煙年不飲酒間或飲酒常常飲酒，共年家族史(家族中有無(wú)遺傳性疾病、血液病、糖尿病、高血壓病，神經(jīng)精神性疾病，腫瘤，結(jié)核病等〕其它自覺(jué)病癥癥癥狀程度出現(xiàn)時(shí)間〔〕體格檢查項(xiàng) 目檢查結(jié)果項(xiàng) 目檢查結(jié)果發(fā)育正力型、無(wú)力型、超力型脫發(fā)、脫毛〔部位〕養(yǎng)分良好、中等、差出血紫癜〔部位〕身高cm皮疹〔部位〕內(nèi)科體重血壓(坐位)淋巴結(jié)kgmmHg皮膚及其附枯燥脫屑皸裂色素冷靜色素減退〔部位)〔部位〕(部位)〔部位〕(部位〕屬過(guò)度角化〔部位〕器多汗〔部位〕甲狀腺疣狀物〔部位〕皮膚萎縮(部位〕潰瘍(部位〕肺臟指甲其它其它心率次/分心心律臟心音耳鼻喉科*醫(yī)師簽字:聽(tīng)力嗅覺(jué)其它醫(yī)師簽字:肝臟婦科＊醫(yī)師簽字：脾臟腎臟脊柱心理測(cè)試＃醫(yī)師簽字：神經(jīng)系統(tǒng)其它醫(yī)師簽字:其它臨床檢查＊醫(yī)師簽字:〔眼科檢查項(xiàng)項(xiàng)色覺(jué)目檢查結(jié)果眼別視裸眼力矯正遠(yuǎn)視力遠(yuǎn)視力右遠(yuǎn)視力遠(yuǎn)視力左眼前部晶體裂隙燈檢查所見(jiàn)晶體環(huán)面晶體環(huán)面及正面圖玻璃體眼底視野＊醫(yī)師簽字:1：＊必要時(shí)檢查2：眼部檢查的要求：①使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查遠(yuǎn)近視力，遠(yuǎn)視力缺乏1。040②依據(jù)解剖挨次，依次檢查外眼，借助裂隙燈檢查角膜、前房、虹膜及晶體。③指觸法檢查眼壓及未散瞳檢查眼底，留意視乳頭凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速項(xiàng)目項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果血紅蛋白〔g/L〕紅細(xì)胞〔×1012/L〕血小板〔×109/L)白細(xì)胞(×109/L)T3 nmol/L)＊〔內(nèi)分泌T4〔nmol/L〕＊血常規(guī)白中性桿狀核粒細(xì)胞〔％)TSH〔mU/L〕＊睪丸酮(nmol/L)＊其它＊細(xì)〔%〕胞淋巴細(xì)胞(％〕分〔%〕類嗜酸性粒細(xì)胞〔％〕嗜堿性粒細(xì)胞〔％〕其它必要工程＊尿常規(guī)外觀葡萄糖蛋白外染分析中期分裂細(xì)胞數(shù)〔個(gè))周色染色體畸變率〔%)血體畸變類型 該類型畸變數(shù)量淋畸巴變細(xì)分胞析鏡檢＊鏡檢＊其它必要工程*遺傳學(xué)＃方法：①常規(guī)培育法.②CB微核法微核※分析細(xì)胞數(shù)量(個(gè))微核淋巴細(xì)胞率(‰〕淋巴細(xì)胞微核率〔‰〕血液生物化學(xué)檢查肝其它*功(μmol/L〕能其它＊腎其它化驗(yàn)檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查＊常規(guī)檢查*功全身計(jì)數(shù)器檢查＊能〔mmol/L〕其它*血糖(mmol/L)*其它必要工程＊器械檢查項(xiàng)項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師X線攝影(X〕心電圖B超肺功能＊心功能*電測(cè)聽(tīng)電測(cè)聽(tīng)*腦電圖＊〔＊必要時(shí)檢查〕特別檢查及化驗(yàn)報(bào)告粘貼單備注頁(yè)血常規(guī)和白細(xì)胞分類尿常規(guī)肝功能腎功能微核染色體內(nèi)科、皮膚科檢查 眼科檢查 胸片心電圖 腹部B超醫(yī)師〔簽字〕:職業(yè)安康檢查結(jié)果及處理意見(jiàn)檢查日期檢查日期檢查結(jié)果處理意見(jiàn)主檢醫(yī)師〔簽字〕主檢醫(yī)師〔簽字〕:日期：年月日檢查單位(公章)日期：年月日復(fù)查日期復(fù)查工程復(fù)查結(jié)果處理意見(jiàn)主檢醫(yī)師〔簽字)：檢查單位〔公章〕日期：年月日日期：年月日主檢醫(yī)師應(yīng)依據(jù)《放射工作人員安康標(biāo)準(zhǔn)〔GBZ98〕提出對(duì)受檢者放射工作的適任