第7章 心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病課件

心血管系統(tǒng)疾病DiseasesofCardiovascularSystem

南方醫(yī)科大學病理學系周新華(2)

第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病DiseasesofCardiovascularSystem

Atherosclerosis；Coronaryatherosclerosis;Hypertension;

Rheumatism;rheumaticcarditis;Infectiveendocarditis(bacterialendocarditis);Valvularvitiumoftheheart;Cardiomyopathy;myocarditis.第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病世界高血壓日(WorldHypertensionDay)WhatdayisOctobertheeighth?第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病高血壓病

(Hypertension)第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病CaseReport

張某，男，62歲，突然昏迷2小時入院。10年前發(fā)現(xiàn)高血壓，近來常感心悸，以體力活動為甚，近半月覺頭暈、眼花、乏力，四肢麻木，今晨上廁所時突然跌倒，不省人事，左側(cè)上下肢不能活動并有小便失禁。給予吸氧、降壓等治療，療效不顯，昏迷加深，呼吸不規(guī)則，呼吸心跳停止死亡。

第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病CerebralInfarction(Stroke):HemorrhagicNecrosis第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病原發(fā)性高血壓(primaryHypertension)

一種原因未明的,以體循環(huán)動脈血壓升高(收縮壓≥140mmHgor18.4kPa和/或舒張壓≥90mmHgor12.0kPa)為主要表現(xiàn),以全身細動脈硬化為基本病變,常引起心腦腎及眼底病變,引起相應(yīng)臨床表現(xiàn).What’shypertension?第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病繼發(fā)性癥狀性（secondary,orsymptomaticHypertension

）

5-10%少繼發(fā)于某些疾病如：慢性腎小球腎炎,

腎A狹窄腫瘤（嗜鉻細胞瘤,原發(fā)性腫瘤性腎上腺皮質(zhì)機能亢進）第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病BPstandard:WHO／ISH（adults）

正常血壓

<140∕90mmHg

Optimal<120/80mmHg

Normal<130/85mmHg

HighNormal:130-139mmHg,85-89mmHg

高血壓≥140mmHg,≥90mmHgI級(Mild):140-159/90-99mmHgII級(Moderate):160-179/100-109mmHgIII級(Severe):≥180/110mmHg第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病

原發(fā)性高血壓病最常見疾病之一發(fā)病率:

我國近年每年約120萬新發(fā)病例

發(fā)病呈上升趨勢,全國約50000萬多人發(fā)病

中年后多,無明顯性別差異

北方>南方;東部>西部常在不被重視的情況下發(fā)展到晚期結(jié)果嚴重:

不僅患病率↑，且常—嚴重心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中、冠心病發(fā)病的主要因素之一.第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病Typesofprimaryhypertension(分型)良性(benign)緩進型(Chronic)95-98%惡性(malignant)急進型(Accelerated)2-5%，進展迅速,病變嚴重,1-2y死亡第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌?。ㄒ唬┝夹愿哐獕海˙enignHT）緩進型高血壓(chronicHT)1.機能紊亂期（早期）全身小A、細A→間斷性痙攣血壓波動↑●細小A壁、心腎等無明顯器質(zhì)性變化●血壓波動，時高時正?！裼蓄^暈、痛，失眠，易怒等癥狀第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病2.動脈病變期（二期）

(1)細動脈硬化累及細A中膜僅有1-2層SMC（100um）或小A(直徑<1mm的最小動脈)

如腎入球A和視網(wǎng)膜A內(nèi)皮受損-血漿蛋白滲入細胞外基質(zhì)增多細A玻璃樣變

平滑肌細胞變性、壞死第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病病理學檢查:細動脈管腔變小,管壁玻璃樣變。眼底檢查:視網(wǎng)膜動脈反光增強。第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病（2）肌型小動脈硬化累及腎小葉間A、弓狀A和腦A內(nèi)膜膠原纖維和彈力纖維增生內(nèi)彈力膜分裂管壁增厚中膜平滑肌細胞增生肥大管腔狹窄（3）大動脈硬化主A及分支并發(fā)粥樣硬化第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病

腎小A硬化第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病臨床：血壓持續(xù)較高水平，失去波動性；左心室輕度肥大，少許蛋白尿。

第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病3.內(nèi)臟病變期（后期,三期）

⑴心-代償性肥大血壓持續(xù)↑—外周阻力↑→左心室代償性肥大左心壁厚

1.5—2.5cm，乳頭肌、肉柱↑

重

400-1000g收縮力增強→代償：心腔不擴張（向心性肥大，concentric-）

心肌粗長有分支，核較長大，心肌肥大↑

第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病高血壓病心第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病高血壓病心肌肥厚第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病高血壓病心肌肥厚橫斷面第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病正常心臟與高血壓心臟第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病

失代償：供血↓↓→代償↓↓→離心性肥大

離心性肥大(eccentric-

，心腔擴大）嚴重→心衰左心衰→肺淤血、水腫、呼吸困難右心衰→全身淤血、水腫高血壓性心臟病（hypertensiveheartdisease)心悸，心電圖左室肥大及勞損，心衰癥狀第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌?。?）腎

原發(fā)性顆粒性固縮腎（彌漫性、對稱性）肉眼：縮小，變硬重量↓→100g(150g)

表面細顆粒狀切面皮質(zhì)變薄→2mm（正常厚3-6mm）腎盂和腎周脂肪組織↑

第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病

腎(kidney)原發(fā)性顆粒性固縮腎(primarygranularatrophickidney)Grossmorphology

彌漫性對稱性縮小，變硬,表面細顆粒狀,皮質(zhì)變薄≤2mm（3-6mm)LeatheryGranularityduetominutescarring第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病顆粒性固縮腎和正常腎比較第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病鏡下細小A玻璃樣變、小A硬化↑↑→缺血→腎小球纖維化、玻璃樣變腎小管萎縮→凹陷、固縮正常腎單位腎小球→代償性增生、肥大腎小管→代償性擴張→突出顆粒狀晚期病變重（腎血流量、小球濾過率↓↓）→腎功↓→水腫、蛋白尿、管型嚴重→尿毒癥（尿素氮，肌酐升高）第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病入球小A玻璃樣變肌型小A硬化腎小球纖維化玻璃樣變腎小管萎縮腎小球代償性肥大Microscopic:

primarygranular

atrophickidney第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病高血壓病細動脈硬化第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌?。?）腦

①腦水腫：頭痛、頭暈、眼花

②高血壓腦?。╤ypertensiveencephalopathy）——中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀征候群（細A病變、痙攣→血壓驟升→急性腦水腫和顱內(nèi)高壓）→頭痛、頭暈、眼花、惡心嘔吐、視力障礙→高血壓危象：劇烈頭痛、意識障礙、抽搐第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病高血壓危象（hypertensivecrisis）短期內(nèi)血壓急劇升高并伴一系列嚴重癥狀，危及生命的臨床現(xiàn)象高血壓腦病顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦梗死急性左心衰竭不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死急性腎衰竭第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病

③

腦軟化

多數(shù)小軟化灶—微梗死灶（microinfarct）鏡下：液化性壞死—淡染、疏松網(wǎng)狀灶，周圍膠質(zhì)細胞↑→膠質(zhì)疤痕一般無嚴重后果?、苣X出血—最嚴重（致命！）并發(fā)癥，腦卒中、中風

大出血灶囊腔—充滿壞死腦組織、血液出血范圍擴大→破入側(cè)腦室→蛛網(wǎng)膜下腔出血第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病部位：常見于基底節(jié)、內(nèi)囊，大腦白質(zhì)，腦橋，小腦原因

●細小A痙攣—支配腦組織缺血性壞死

●形成微A瘤—破裂出血●該區(qū)豆紋A

從大腦中A呈直角分出直接受高壓血流沖擊當情緒↑↑，血壓↑↑→破裂

第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病高血壓病腦出血第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病腦出血(cerebralhemorrhage)破入腦室→突然昏迷，肢體馳緩，反射消失，二便失禁,死亡內(nèi)囊→偏癱左腦出血→失語橋腦出血→同側(cè)面癱,對側(cè)上下肢癱血腫占位→顱內(nèi)高壓,腦疝第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病

（4）視網(wǎng)膜眼底鏡檢查視網(wǎng)膜中央動脈硬化→

●血管迂曲，蒼白，反光，銀絲樣改變

●A、V交叉處呈受壓現(xiàn)象

●視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出和出血—視力模糊第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病Hypertensiveretinopathy第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病Ⅰ級視網(wǎng)膜動脈變細Ⅱ級視網(wǎng)膜動脈狹窄，動脈交叉壓迫；Ⅲ級

眼底出血或棉絮狀滲出；Ⅳ級出血或滲出物伴有視神經(jīng)乳頭水腫Hypertensiveretinopathy(4)眼(eyes)第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病2.惡性高血壓

Malignant(Accelerated)hypertension中青年(middle&youngages)BP↑↑,舒張壓＞130mmHg快速進展(Rapidlyprogressive)較早出現(xiàn)腎衰(earlyrenalfailure)高血壓腦病(Hypertensiveencephalopathy)

死于尿毒癥(uraemia)、腦出血、心衰第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病Pathology:Acceleratedhypertension增生性小動脈硬化hyperplasticarteriolosclerosis

同心性排列,蔥皮樣壞死性細動脈炎necrotizingarteriolitis

纖維素樣壞死,小出血第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病惡性高血壓病細動脈纖維素壞死第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病二、病因與發(fā)病機制

未完全明了相互影響多因素造成1．遺傳因素--約75%患者有遺傳素質(zhì)，受多基因遺傳影響

2、膳食因素—攝鈉過多，K+、Ca2+較低

WHO

攝鹽應(yīng)在5g/D↓—預防高血壓我國膳食Na↑，K↓，Ca↓，應(yīng)增K，補Ca3、職業(yè)和社會心理應(yīng)激因素4、其他：超重或肥胖、吸煙、年齡增長、缺乏體力活動第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病發(fā)病機制1.各種機制引起的Na＋潴留2.外周血管功能和結(jié)構(gòu)異常第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病減輕體重采用合理膳食限制鈉鹽每人每日<5克減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙高血壓:

非藥物治療措施第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病心肌炎

(Myocarditis)第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病Definition:Inflammationresultingininjurytocardiacmyocytes.Commontypes

病毒性心肌炎(viralmyocarditis)

細菌性心肌炎(bacterialmyocarditis)

第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病Viralmyocarditis:ClinicFeatures發(fā)病前1-3周有病毒感染史心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫心律失常(arrhythmias)心衰(congestivefailure),心源性休克彌漫性收縮幅度減低，左心室增大WBC↑，C反應(yīng)蛋白↑，肌鈣蛋白（+）第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病Viralmyocarditis:basicpathology病毒(Coxsackievirus,ECHO,influenza)直接損傷或免疫介導心肌變性壞死+

炎細胞浸潤心肌收縮力+心律失常第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病Viralmyocarditis間質(zhì)水腫，淋巴細胞、單核細胞浸潤第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病心肌病

Cardiomyopathy

第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病概念:指以心肌原發(fā)性損害為主要病變伴有心肌功能障礙的心肌疾病Definition:Heartdiseaseresultingfromaprimaryabnormalityinthemyocardium.

●非繼發(fā)于缺血/負荷增加:冠心,高心,風心●非炎癥●病因尚不明●心肌變性和直接損害第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病擴張型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病

原發(fā)性(Primary)

特發(fā)性(idiopathic)

第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病擴張型心肌病

(Dilatedcardiomyopathy)進行性心臟肥大,心腔高度擴張,明顯心排出量降低為特征,稱充血性心肌病離心性肥大，充血性心衰，部分病人可猝死與持續(xù)病毒感染和自身免疫反應(yīng)相關(guān)心肌肥大,心肌變性,空泡變第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病心臟兩側(cè)心房、心室高度擴張，呈特征性的球狀外觀。室間隔肥厚，肉柱乳頭肌發(fā)達。左室腔明顯擴張。idiopathiccardiomyopathy(congestivetype)第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病肌細胞不均勻肥大，走行紊亂；部分肌細胞空泡變、灶性溶解；間質(zhì)纖維化第7章心血管系統(tǒng)疾病2-高血壓、心肌炎、心肌病以心肌肥大、室間隔不對稱性肥厚、心室腔變小，心室血液充盈受阻為特征的心肌病顯性遺傳(beta-myosin)以左心室流出道是否梗阻，分為梗阻性和非梗阻性常為青年猝死的原因肥厚型心肌病

Hypertrophic