養(yǎng)老機構(gòu)入住評估服務規(guī)范

DB32/TXXXXX—2019I養(yǎng)老機構(gòu)入住評估服務規(guī)范范圍本標準規(guī)定了養(yǎng)老機構(gòu)入住評估的服務原則、評估分類、評估條件、服務流程、服務要求、結(jié)果使用、檔案管理以及服務評價與改進。本標準適用于養(yǎng)老機構(gòu)對申請入住的評估對象開展的入住評估服務，例行評估與即時評估可參照本標準執(zhí)行。規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T29353養(yǎng)老機構(gòu)基本規(guī)范MZ008老年人社會福利機構(gòu)基本規(guī)范術(shù)語和定義GB/T29353界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。相關第三方relevantthirdpart為評估對象（3.2）提供資金擔保，監(jiān)護或委托代理責任的個人或組織，如親屬、村（居）委會、評估對象原單位等。評估對象evaluationobject申請入住養(yǎng)老機構(gòu)需要接受養(yǎng)老服務的老年人。試住期adaptationstage評估對象簽訂試住協(xié)議，試住在養(yǎng)老機構(gòu)，完成入住評估（3.4）的時段。入住評估firstcheckinevaluation運用各類專業(yè)量表對申請入住養(yǎng)老機構(gòu)的評估對象做出關于身體、智力、精神、自理能力、社會參與、康復需求、營養(yǎng)需求等各方面狀況的評價。例行評估routineevaluation正式入住后每半年對評估對象能力進行一次評估，運用各類專業(yè)量表對已入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人開展關于身體、智力、精神、自理能力、社會參與、康復需求、營養(yǎng)需求等各方面狀況的評價。即時評估immediatelyevaluation當評估對象在機構(gòu)內(nèi)出現(xiàn)異常情況時，運用各類專業(yè)量表對其開展關于身體、智力、精神、自理能力、社會參與、康復需求、營養(yǎng)需求等各方面狀況的評價。服務原則參與評估的工作人員應遵守以下服務原則：保證評估過程客觀、公正，評估資料的真實、有效、可靠；遵守保密原則，不泄露評估對象的個人信息及評估資料。評估分類按評估階段分入住評估按評估階段可分為試住前評估和試住期評估。按評估人員分入住評估按評估人員可分為社會工作評估、醫(yī)療評估、康復評估、營養(yǎng)評估和護理評估。評估條件評估環(huán)境試住前評估宜在評估對象家中收集評估對象自然情況、家庭關系等基本信息。宜在專業(yè)的評估室進行生活能力、社會參與、精神狀態(tài)和風險預測（潛在風險）等社會工作評估。專業(yè)的評估室面積總和應不少于40m2，環(huán)境安靜整潔、光線明亮、空氣清新、濕度適宜，宜配備的評估設施設備包括但不限于：1桌4椅、餐具、專業(yè)康復階梯、衣柜、護理床、衛(wèi)浴設備、冰箱、洗衣機、微波爐等。試住期評估醫(yī)療評估及康復評估應在具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)完成或在養(yǎng)老機構(gòu)外的二級及以上專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)完成檢查報告后在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)填寫評估結(jié)果。其他試住期評估應在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)完成，評估場所應符合MZ008的相關要求。評估人員人員組成養(yǎng)老機構(gòu)應成立評估小組。評估小組應設組長1名，小組成員應至少包括1名社會工作者、1名護理人員和1名營養(yǎng)師，當養(yǎng)老機構(gòu)承擔醫(yī)療評估及康復評估職責時，評估小組應至少還包括1名醫(yī)生和1名康復專業(yè)人員。人員資質(zhì)組長應至少擁有3年養(yǎng)老機構(gòu)管理工作經(jīng)驗，其他小組成員應具備行業(yè)主管部門發(fā)放的專業(yè)資質(zhì)。社會工作者應具備以下條件之一：社會工作專業(yè)?？萍耙陨蠈W歷和1年及以上相關工作經(jīng)驗；其他專業(yè)本科畢業(yè)、持有助理社工師及以上證書并具有3年及以上相關工作經(jīng)驗。護理人員應具備以下條件之一：通過專業(yè)技能培訓并具有3年及以上相關工作經(jīng)驗；具有護士及以上職業(yè)資質(zhì)并具有3年及以上相關工作經(jīng)驗。營養(yǎng)師應具備以下條件之一：營養(yǎng)學專業(yè)本科及以上學歷和1年及以上相關工作經(jīng)驗；通過專業(yè)技能培訓并具有3年及以上相關工作經(jīng)驗。醫(yī)生應具有醫(yī)師資格證書及3年及以上相關工作經(jīng)驗?？祻蛯I(yè)人員應具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或康復治療士及以上資質(zhì)。人員職責社會工作者應評估評估對象的自然情況、家庭關系、生活能力、社會參與、精神狀態(tài)和風險預測（潛在風險）等。醫(yī)生應通過病史采集、體格檢查、輔助檢查等收集評估對象健康信息并進行系統(tǒng)評估。護理人員應通過觀察法、調(diào)查法等專業(yè)方法，確定評估對象的能力和限制。營養(yǎng)師應通過膳食調(diào)查、人體測量、臨床檢查等，對評估對象營養(yǎng)狀況進行系統(tǒng)觀察和檢測，全面綜合評定其營養(yǎng)狀態(tài)?？祻蛯I(yè)人員應評估評估對象包括軀體功能、精神狀態(tài)、言語功能在內(nèi)的功能缺失的種類、性質(zhì)、部位、范圍、嚴重程度。服務流程服務流程圖入住評估服務流程圖見附錄A。服務程序試住前評估社會工作者和護理人員宜前往評估對象家中了解評估對象的基本信息和家庭環(huán)境等，宜在專業(yè)的評估室評估評估對象的生活活動能力、精神狀態(tài)、感知覺與溝通和社會參與等情況，填寫社會工作評估量表（見附錄B），并填寫試住前評估的意見（見附錄C）。社會工作者應根據(jù)社會工作評估量表得出試住前評估結(jié)果，并將結(jié)果上報評估小組。評估小組應根據(jù)試住前評估結(jié)果判斷是否簽訂試住協(xié)議。試住期評估試住期間，評估小組安排評估對象進行醫(yī)療評估、康復評估、營養(yǎng)評估和護理評估，完成醫(yī)療評估量表（見附錄D）、康復評估量表（見附錄E）、營養(yǎng)評估量表（見附錄F）和護理評估量表（見附錄G），并填寫試住期評估的意見（見附錄C）。各項評估結(jié)果匯總至評估小組，由評估小組得出評估結(jié)論。根據(jù)評估結(jié)論通知相關第三方簽訂養(yǎng)老機構(gòu)服務合同或退出。服務要求評估人員在評估前應表明自己的身份，態(tài)度和藹，使用禮貌用語。評估人員應向評估對象和相關第三方解釋評估的目的和要求，并取得評估對象或相關第三方的同意。評估人員應盡量使用評估對象可以理解的語言，并隨時解釋和澄清評估對象和相關第三方的疑問。試住前評估結(jié)果在10日內(nèi)給出，試住期不宜超過15天。每次評估應至少由2名評估人員同時進行，參與本次評估的全體人員和相關第三方對評估記錄簽字確認。醫(yī)療評估在機構(gòu)外進行的，應提供1個月以內(nèi)的體檢報告，體檢項目宜包括：艾滋、梅毒、肝炎、胸片、肝腎功能、B超（肝膽胰脾及雙腎）、血常規(guī)、心電圖、血脂全套、腦部CT檢查等?？祻驮u估在機構(gòu)外進行的，應提供1個月以內(nèi)的康復評估結(jié)果，康復評估內(nèi)容見附錄E。結(jié)果使用評估結(jié)果應僅作為評估對象現(xiàn)有健康狀況的說明，而非疾病的診斷。評估結(jié)果應作為判斷評估對象能否入住養(yǎng)老機構(gòu)的參考和確定護理等級及照護方案的依據(jù)。評估結(jié)果應作為養(yǎng)老機構(gòu)服務合同的附件。檔案管理評估對象入住評估的相關資料應納入其個人檔案進行管理。養(yǎng)老機構(gòu)應建立、健全檔案管理制度，設專人管理評估對象個人檔案，保證檔案及時更新，清晰完整，安全保密。評估對象離院后，養(yǎng)老機構(gòu)應保存其入住評估的相關資料至少5年。服務評價與改進養(yǎng)老機構(gòu)應及時收集評估對象和相關第三方的意見和建議，并公開接收渠道。養(yǎng)老機構(gòu)應保障和監(jiān)督評估服務質(zhì)量的持續(xù)改進。

（規(guī)范性附錄）

評估服務流程入住評估服務流程圖

（規(guī)范性附錄）

社會工作評估量表使用說明日常生活活動能力評定表此量表用于評估老年人的自我照顧程度。最高100分，最低0分，分值高為優(yōu)，分值低為差。一般認為：0分~24分為極嚴重功能缺陷；25分~49分為嚴重功能缺陷；50分~74分為中度功能缺陷；75分~99分為輕度功能缺陷；100分為自理。工具性日常生活活動能力量表工具性日常生活活動能力是指人們在社區(qū)中獨立生活所需的關鍵性的較高級的技能，如家務雜事、炊事、采購、騎車或駕車、處理個人事務等，大多需借助工具進行。以近1個月的表現(xiàn)為準，填寫本量表。日常生活活動能力評估量表得分低于75分的老年人可不填寫本量表。單個項目中選擇“不適用”者，該項分數(shù)視為滿分。上街購物、外出活動、食物烹調(diào)、家務維持、洗衣服等5項中有3項及以上需要協(xié)助者即為輕度失能。Morse跌倒評估量表符合評估對象狀況的項目用“√”表示風險程度：得分≥45分為高度風險；25分≤得分＜45分為中度風險；得分＜25分為低風險。評估對象年齡≥75歲，視為高風險。藥物治療包括：麻醉劑、降血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、抗痙攣藥、降糖藥、利尿劑、輕瀉藥、抗組胺藥、抗抑郁焦慮藥。跌倒追溯期為近3個月。老年抑郁評估量表適用范圍本量表為56歲以上者的專用抑郁篩查量表，而非抑郁癥的診斷工具，每次檢查需15分鐘左右。臨床主要評價56歲以上者的以下癥狀：情緒低落、活動減少易激惹、退縮，以及對過去、現(xiàn)在和將來的消極評價。但56歲以上主訴食欲下降、睡眠障礙等癥狀屬于正?，F(xiàn)象，使用該量表分數(shù)超過11分者應做進一步檢查。使用注意事項該量表用口述的方式檢查?？陬^提問時，評估人員可能要重復某些問題以獲得確切的“是”或“否”的回答。癡呆嚴重時老年抑郁評估量表效度下降。評估前需告知評估對象要選擇最切合其最近1周以來的感受的答案。評分與定性30個條目中每項表示抑郁的回答得1分，得分在0分~30分之間。標記“*”的條目回答“否”表示抑郁，得1分；未標記“*”的條目回答“是”表示抑郁，得1分。用于一般篩查目的建議采用：總得分0分~10分可視為正常范圍，即無抑郁癥；11分~20分為輕度抑郁；21分~30分為中重度抑郁。簡易精神狀態(tài)檢查表使用注意事項定向力：每說對1個記1分，總共5分。日期和星期差1天可計正常。月、日可以記陰歷。如評估對象少說了其中1個或幾個（如忘記說月份、星期幾等），評估人員應補充再問1遍評估對象遺漏的內(nèi)容。即刻記憶：要求評估對象記憶3個性質(zhì)不同的物件，告訴評估對象你可能要考察他/她的記憶力。評估人員說的時候應連續(xù)、清晰、1秒鐘1個。第一次記憶的結(jié)果確定即刻記憶的分數(shù)，每說對1個給1分，總共3分。若評估對象沒有全部正確說出，評估人員應重復1遍讓評估對象復述。重復學習最多6次，若仍不能記憶，則后面的回憶檢查則無意義。注意力和計算力：從100連續(xù)減7，每錯1次扣1分。評估人員不應幫助評估對象記答案，如評估對象說“20-3等于17”后，評估人員不應說“17-3等于多少？”，應說“再減3等于多少?”回憶力：考查評估對象的短期記憶，說對1個給1分，總共3分。語言：從命名、語言流暢性、聽懂命令和閱讀書寫等方面考查評估對象的語言能力：命名：給評估對象出示手表和鉛筆，能正確命名各記1分；復述：檢查語言復述能力，要求評估對象復述中等難度的短句子，評估人員只能說1次，正確無誤復述給1分；三級命令：準備1張白紙，要求評估對象把紙用右手拿起來，把它對折起來，放在左腿上，3個動作各給1分，評估人員把3個命令連續(xù)說完后評估對象再做動作；閱讀書寫能力：閱讀理解：評估對象朗讀正確并能按紙寫命令做出正確動作（閉上雙眼）得1分；書寫：評估對象在紙上主動隨意寫1個句子，句子應有主語和謂語，必須有意義，語法和標點符號不作要求，如果評估對象在2分鐘之內(nèi)仍不能寫出合格的句子給0分；臨摹：要求評估對象臨摹2個交叉的五邊形，交叉的圖形必須是四邊形，但不強求每條邊要多長，角不整齊和邊不直也可忽略不計。評分與定性滿分30分，每項回答正確計1分，錯誤、不知道、拒絕回答或不理解計0分。認知功能障礙：最高得分為30分；27分＜得分≤30分為正常；得分≤27分為認知功能障礙。癡呆劃分標準：對于文盲（未受過教育）如得分≤17分則為癡呆；對于僅受過小學程度教育（受教育年限≤6年）得分≤20分則為癡呆；對于受過中學程度教育及以上得分≤24分則為癡呆。一般癡呆嚴重程度分級：21分≤得分≤24分為輕度癡呆；10分≤得分≤20分為中度癡呆；得分≤9分為重度癡呆。感知覺與溝通評估表能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為0分或1分，溝通評為0分；輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2分，或溝通評為1分。中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為3分，或溝通評為2分；或嗜睡，視力或聽力評定為3分及以下，溝通評定為2分及以下。重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4分，或溝通評為3分；或昏睡/昏迷。社會工作評估量表基本信息表基本信息表見表B.1。日常生活活動能力評定表日常生活活動能力評定表見表B.2。工具性日常生活活動能力量表工具性日常生活活動能力量表見表B.3。Morse跌倒評估量表Morse跌倒評估量表見表B.4。老年抑郁量表老年抑郁量表見表B.5。簡易精神狀態(tài)檢查表簡易精神狀態(tài)檢查表見表B.6。感知覺與溝通評估表感知覺與溝通評估表見表B.7。社會工作評估匯總表社會工作評估匯總表見表B.8。

基本信息表評估日期評估地點相關第三方姓名性別年齡民族身份證號婚姻狀況文化程度職業(yè)宗教信仰現(xiàn)收入及收入來源家庭住址既往病史1、有無精神疾病_____________2、有無傳染病______________3、其他疾病_____________________________________________________________________（請寫明）意識情況□有意識□無意識睡眠情況飲食習慣輔助器材使用情況現(xiàn)居住情況照護情況家庭成員情況出席人員申請入住的原因申請入住的區(qū)域機構(gòu)養(yǎng)老經(jīng)歷保險情況相關第三方是否同意評估對象入??？相關第三方能否接受收費標準？相關第三方對本機構(gòu)在正常護理下發(fā)生意外的看法了解本機構(gòu)的途徑相關第三方知曉本機構(gòu)管理規(guī)定，是否認可？若評估對象入住本機構(gòu)，相關第三方前來看望的頻率相關第三方對本機構(gòu)服務的期望相關第三方確認簽字：（本人承諾本表信息填寫真實無誤，如因本表信息填寫錯誤、失真造成不良后果，責任由本人承擔。）_____________________________________________________________________________________________________相關第三方簽名：______________相關第三方身份證號：_____________________________聯(lián)系電話：____________________年月日初步印象：評估人員：記錄員：日常生活活動能力評定表姓名：性別：年齡：評估日期：項目標準得分進食（10分）獨立，包括佩戴輔助工具及進行相關準備活動（8分）能獨立，但在以下情況需要協(xié)助，如打開盒裝牛奶、小菜瓶蓋等（5分）在監(jiān)督下進食，要協(xié)助加入調(diào)味料、蘸醬和其他預備活動（2分）能操作食具，如湯勺，但要他人在進食過程中主動協(xié)助（0分）依賴洗澡（5分）沒有他人在旁能自行洗澡，包括池浴、盆浴或淋?。?分）在調(diào)節(jié)水溫或轉(zhuǎn)移時需要監(jiān)督（3分）轉(zhuǎn)移到洗浴處清洗時需要協(xié)助（1分）每一個步驟都需協(xié)助（0分）依賴修飾（5分）評估對象能自行清洗臉、雙手、梳頭、刷牙，男性能使用任何剃須刀包括插入刀片，使用電插頭，女性能涂上護膚品（4分）完成所有個人衛(wèi)生項目，但在完成操作之前或之后需要協(xié)助（3分）在每一個或以上步驟需要協(xié)助（1分）每一個步驟都需協(xié)助（0分）不能進行整個過程，依賴穿衣（10分）獨立，包括穿、脫腰封或支具（8分）需要輕度協(xié)助，如系并紐扣、拉鏈、鞋帶（5分）協(xié)助穿上或脫掉衣服（2分）評估對象有小量參與，但整體需要協(xié)助（0分）依賴如廁（10分）獨立，包括轉(zhuǎn)移、整理衣服及用便紙，在夜間使用便椅或尿壺能自行清理（8分）需監(jiān)督，在夜間使用便椅或尿壺需協(xié)助清理（5分）整理衣服、轉(zhuǎn)移或洗手時需協(xié)助（2分）整個過程需協(xié)助（0分）依賴大便控制（10分）完全控制排便，有需要時能自行使用栓劑或灌腸（8分）能在監(jiān)督下使用栓劑、灌腸，偶爾失禁（5分）評估對象能配合合適位置，需協(xié)助進行通便或清潔，偶有失控現(xiàn)象（2分）需協(xié)助擺放合適位置排便及進行通便之方法（0分）失禁表B.2日常生活活動能力評定表（續(xù)）小便控制（10分）能控制，如需要借助內(nèi)置或外置便具，能自理（8分）大致能保持全日干爽，偶爾失禁或需輕度協(xié)助使用內(nèi)置或外置便具（5分）保持干爽除夜間外，需協(xié)助使用便具（2分）失禁，但能協(xié)助運用外置或內(nèi)置便具（0分）失禁，或依賴他人導尿床椅轉(zhuǎn)移（15分）獨立，包括鎖輪椅、移腳踏（12分）在監(jiān)督下轉(zhuǎn)移（8分）在任何方面需他人協(xié)助（5分）能參與，但需大量協(xié)助（0分）不能參與，需兩人或機器協(xié)助轉(zhuǎn)移平地移動（15分）獨立步行50米，可使用助行器（12分）在幫助或監(jiān)督下步行50米（8分）需協(xié)助抓住并操作助行器（5分）能在一人不斷協(xié)助下步行（0分）依賴使用輪椅（平移0-5分者）（5分）能以輪椅行走50米，獨立停在桌、床、馬桶等地方（4分）能用輪椅在合理時間內(nèi)行走在常使用之地域，在轉(zhuǎn)狹窄角落時需協(xié)助（3分）將輪椅停在桌前、床邊時需他人不斷協(xié)助（1分）能在短程推動輪椅（0分）依賴上下樓梯（10分）獨立上下一段樓梯，可使用扶手或助行器（8分）整體不需協(xié)助，但因安全理由上需監(jiān)督（5分）上下樓梯時需監(jiān)督及協(xié)助，拿助行器（2分）整個過程需協(xié)助（0分）不能上下樓梯總分：一般結(jié)論：評估人員：相關第三方確認簽字：B.3工具性日常生活活動能力量表姓名：性別：年齡：評估日期：項目標準單項說明得分使用電話的能力（3分）獨立使用電話，含查電話簿、撥號等（2分）僅可撥熟悉的電話號碼（1分）僅會接電話，不會撥電話（0分）完全不會使用電話□【不適用】勾選1或0者，列為失能項目。上街購物（3分）獨立完成所有購物需求（2分）獨立購買日常生活用品（1分）每一次上街購物都需要別人協(xié)助（0分）完全不會上街購物□【不適用】勾選1或0者，列為失能項目。食物烹調(diào)（3分）能獨立計劃、烹煮和擺設一頓適當?shù)娘埐耍?分）如果準備好一切佐料，會做一頓適當?shù)娘埐耍?分）會將已做好的飯菜加熱（0分）需要別人把飯菜煮好、擺好□【不適用】勾選0者，列為失能項目。家務維持（4分）能做較繁重的家事或需偶爾家事協(xié)助（如搬動沙發(fā)、擦地板、洗窗戶）（3分）能做較簡單的家事，如洗碗、鋪床、疊被（2分）能做家事，但不能達到可被接受的整潔程度（1分）所有的家事都需要別人協(xié)助（0分）完全不會做家事□【不適用】勾選1或0者，列為失能項目。洗衣服（2分）自己清洗所有衣物（1分）只清洗小件衣物（0分）完全依賴他人□【不適用】勾選0者，列為失能項目。外出活動（4分）能夠自己開車、騎車（3分）能夠自己搭乘大眾運輸工具（2分）能夠自己搭乘出租車但不會搭乘大眾運輸工具（1分）當有人陪同可搭出租車或大眾運輸工具（0分）完全不能出門￡【不適用】勾選1或0者，列為失能項目。服用藥物（3分）能自己負責在正確的時間用正確的藥物（2分）需要提醒或少許協(xié)助（1分）如果事先準備好服用的藥物份量，可自行服用（0分）不能自己服用藥物□【不適用】勾選1或0者，列為失能項目。處理財務的能力（2分）可以獨立處理財務（1分）可以處理日常的購買，但需要別人協(xié)助（0分）不能處理錢財￡【不適用】勾選0者，列為失能項目?？偡郑阂话憬Y(jié)論：評估人員：相關第三方確認簽字：

表B.4Morse跌倒評估量表姓名：性別：年齡：評估日期：項目標準得分跌倒史（0分）無（25分）有超過一個醫(yī)學診斷（0分）無（15分）有行走輔助（0分）臥床休息、有他人照顧活動或不需要（15分）使用拐杖、手杖、助行器（30分）扶靠家具、墻面行走藥物治療（0分）無（20分）有步行（0分）正?；蚺P床休息不能活動（10分）雙下肢乏力（20分）殘疾或功能障礙認知狀態(tài)（0分）正常，能量力而行（15分）認知障礙備注：（年齡≥75歲，視為高風險）總分：一般結(jié)論：評估人員：相關第三方確認簽字：

表B.5老年抑郁量表姓名：性別：年齡：評估日期：序號項目標準得分1你對生活基本上滿意嗎？*（0分）是（1分）否2你是否已放棄了許多活動與興趣？（1分）是（0分）否3你是否覺得生活空虛？（1分）是（0分）否4你是否常感到厭倦？（1分）是（0分）否5你覺得未來有希望嗎？*（0分）是（1分）否6你是否因為腦子里一些想法擺脫不掉而煩惱？（1分）是（0分）否7你是否大部分時間精力充沛？*（0分）是（1分）否8你是否害怕會有不幸的事落到你頭上？（1分）是（0分）否9你是否大部分時間感到幸福？*（0分）是（1分）否10你是否常感到孤立無援？（1分）是（0分）否11你是否經(jīng)常坐立不安，心煩意亂？（1分）是（0分）否12你是否希望呆在家里而不愿去做些新鮮事？（1分）是（0分）否13你是否常常擔心將來？（1分）是（0分）否14你是否覺得記憶力比以前差？（1分）是（0分）否15你覺得現(xiàn)在活著很愜意嗎？*（0分）是（1分）否16你是否常感到心情沉重、郁悶？（1分）是（0分）否17你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義？（1分）是（0分）否18你是否總為過去的事憂愁？（1分）是（0分）否19你覺得生活很令人興奮嗎？*（0分）是（1分）否20你開始一件新的工作很困難嗎？（1分）是（0分）否21你覺得生活充滿活力嗎？*（0分）是（1分）否22你是否覺得你的處境已毫無希望？（1分）是（0分）否23你是否覺得大多數(shù)人比你強得多？（1分）是（0分）否24你是否常為些小事傷心？（1分）是（0分）否25你是否常覺得想哭？（1分）是（0分）否26你集中精力有困難嗎？（1分）是（0分）否27你早晨起來很快活嗎？*（0分）是（1分）否28你希望避開聚會嗎？（1分）是（0分）否29你做決定很容易嗎？*（0分）是（1分）否30你的頭腦像往常一樣清晰嗎？*（0分）是（1分）否總分：一般結(jié)論：評估人員：相關第三方確認簽字：表B.6簡易精神狀態(tài)檢查表姓名：性別：年齡：評估日期：類別項目標準得分定向力1、今年是哪一年？項目答案正確的為“1”分，項目答案不正確的為“0”分2、現(xiàn)在是什么季節(jié)？3、現(xiàn)在是幾月份？4、今天是幾號？5、今天是星期幾？6、你現(xiàn)在在哪個省（市）？7、你現(xiàn)在在哪個縣（區(qū)）？8、你現(xiàn)在在哪個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？9、你現(xiàn)在在第幾層樓？10、這里是什么地方？即刻記憶11、復述：皮球12、復述：國旗13、復述：樹木注意力和計算力14、計算100－7＝？15、－7＝？16、－7＝？17、－7＝？18、－7＝？回憶力19、回憶：皮球20、回憶：國旗21、回憶：樹木命名22、辨認：手表23、辨認：鉛筆復述24、復述：四十四只石獅子表B.6簡易精神狀態(tài)檢查表（續(xù)）類別項目標準得分三級命令25、用右手拿這張紙項目答案正確的為“1”分，項目答案不正確的為“0”分26、再用雙手把紙對折27、將紙放在左腿上閱讀書寫能力28、按卡片上的指令去做“閉上您的眼睛”29、請說一句完整的句子30、下方是一幅圖，請您在空白處照樣把它畫下來總分：一般結(jié)論：評估人員：相關第三方確認簽字：

表B.7感知覺與溝通評估表姓名：性別：年齡：評估日期：項目項目內(nèi)容得分意識水平（0分）神志清醒，對周圍環(huán)境警覺（1分）嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長，當呼喚或推動評估對象的肢體時可喚醒，并能進行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡（2分）昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)（3分）昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺激無反應（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估）視力：（若平日帶老花鏡或近視鏡，應在佩戴眼鏡的情況下評估）（0分）能看清書報上的標準字體（1分）能看清大字體，但看不清書報上的標準字體（2分）視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體（3分）辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀（4分）沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動聽力：（若平時佩戴助聽器，應在佩戴助聽器的情況下評估）（0分）可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音（1分）在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清（2分）正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到（3分）講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見（4分）完全聽不見溝通交流:（包括非語言溝通）（0分）無困難，能與他人正常溝通和交流（1分）能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助（2分）表達需要或理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達（3分）不能表達需要或理解他人的話總分：一般結(jié)論：評估人員：相關第三方確認簽字：表B.8社會工作評估匯總表量表編號量表名稱評估結(jié)果備注B.2日常生活活動能力評定表B.3工具性日常生活活動能力量表B.4Morse跌倒評估量表B.5老年抑郁量表B.6簡易精神狀態(tài)檢查表B.7感知覺與溝通評估表評估人員：記錄員：

（規(guī)范性附錄）

評估意見表評估意見表試住前評估意見表試住前評估意見表見表C.1。試住前評估意見表社工評估意見簽字（蓋章）年月日評估組長意見簽字（蓋章）年月日試住期評估意見表試住期評估意見表見表C.2。試住期評估意見表醫(yī)療評估意見簽字（蓋章）年月日康復評估意見簽字（蓋章）年月日營養(yǎng)評估意見簽字（蓋章）年月日護理評估意見簽字（蓋章）年月日評估組長意見簽字（蓋章）年月日

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醫(yī)療評估量表醫(yī)療評估量表醫(yī)療評估量表見表D.1。

醫(yī)療評估量表姓名：性別：年齡：評估日期：項目項目內(nèi)容1、既往病史1.1呼吸系統(tǒng)疾病□無□慢性支氣管炎□支氣管擴張癥□肺結(jié)核□哮喘□慢性阻塞性肺疾病□肺源性心臟病□肺氣腫□其他__________1.2內(nèi)分泌疾病□無□甲狀腺功能亢進癥□甲狀腺功能減退癥□甲狀腺炎□庫欣綜合癥□其他__________1.3消化系統(tǒng)疾病□無□胃炎□胃食管反流病□消化性潰瘍□腸易激綜合癥□炎癥性腸病□慢性腹瀉□肝硬化□便秘□膽結(jié)石□其他__________1.4神經(jīng)系統(tǒng)疾病□無□腦梗死□腦出血□癲癇□帕金森氏癥□老年癡呆癥□其他__________1.5循環(huán)系統(tǒng)疾病□無□冠狀動脈粥樣硬化性心臟病□先天性心血管病□心絞痛□心肌梗死□心臟瓣膜□風濕性心臟病□心功能不全□心包疾病□動脈硬化□下肢動脈閉塞□下肢靜脈曲張□高血壓□收縮壓最高（200mmhg~180mmhg）□收縮壓最高（180mmhg~160mmhg）□收縮壓最高（160mmhg~140mmhg）□收縮壓最高（140mmhg~120mmhg）□舒張壓最高（140mmhg~120mmhg）□舒張壓最高（120mmhg~110mmhg）□舒張壓最高（110mmhg~100mmhg）□舒張壓最高（100mmhg~90mmhg）1.6運動系統(tǒng)疾病□無□關節(jié)炎□椎體骨折□四肢骨折□股骨頸骨折□其他__________1.7泌尿系統(tǒng)疾病□無□腎小球腎炎□腎病綜合征□慢性腎衰竭□其他1.8生殖系統(tǒng)疾病□無□良性前列腺增生□前列腺炎□附睪炎□子宮肌瘤□陰道炎□其他__________1.9血液系統(tǒng)疾病□無□貧血□紫癜性疾病□其他1.10代謝和營養(yǎng)系統(tǒng)疾病□無□1型糖尿病□高脂血癥□痛風□骨質(zhì)疏松□高尿酸血癥□2型糖尿病□糖尿病視網(wǎng)膜病變□糖尿病周圍循環(huán)障礙□其他__________1.11結(jié)締組織和風濕病□無□類風濕關節(jié)炎□骨關節(jié)炎□其他__________1.12理化因素病□無□其他__________1.13精神心理系統(tǒng)病□無□失眠□抑郁癥□精神障礙□躁狂癥□其他__________表D.1醫(yī)療評估量表（續(xù)）項目項目內(nèi)容1、既往病史1.14外科手術(shù)史□否認□膽囊切除術(shù)□子宮切除術(shù)□胃大部切除術(shù)□乳腺切除術(shù)□腎摘除□眼部手術(shù)□其他__________1.15眼科□無□白內(nèi)障□青光眼□視網(wǎng)膜疾病□其他1.16腫瘤□肺癌□甲狀腺腫瘤□食管癌□胃癌□肝癌□胰腺癌□白血病□其他1.17殘疾情況□否認□失聰□失明□肢體殘疾□其他__________1.18藥物過敏□否認□青霉素類□磺胺類□頭孢類□其他__________1.19食物過敏史□否認□牛肉□羊肉□魚蝦蟹□其他__________1.20外傷史□否認□有1.21傳染病史□無□肝炎□艾滋病□結(jié)核□其他__________1.22特殊用藥史□無□激素□抗癌藥□抗癆藥□抗凝藥□抗抑郁藥□鎮(zhèn)靜麻醉藥□其他__________1.23家族史：遺傳病史□否認□先天性心臟病□其他__________2、體格檢查2.1睡眠□正常□失眠（1小時/天~2小時/天）□失眠（3小時/天~4小時/天）□失眠（5小時/天~6小時/天）2.2是否服用輔助睡眠藥物□否□舒樂安定□安定□其他__________2.3語言溝通□正常（神志清醒，對周圍環(huán)境警覺）□輕度障礙（能夠溝通，但需要增加時間或給與幫助）□中度障礙（溝通有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達）□重度障礙（完全不能進行共同）2.4意識水平□正常（神志清醒，對周圍環(huán)境警覺）□輕度障礙（嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長）□中度障礙（昏睡）□重度障礙（昏迷）2.5視力□正常（能看清書報上標準字體）□輕度障礙（視力有限，看不清報紙大標題，但能辨別物體）□中度障礙（低視力[矯正后]，生活需要照顧）□重度障礙（無法看清任何物品）2.6眼：眼瞼充血左：□無□有右：□無□有表D.1醫(yī)療評估量表（續(xù)）項目項目內(nèi)容2、體格檢查2.7角膜透明左：□否□是右：□否□是2.8瞳孔對光反射左：□存在□遲鈍□消失右：□存在□遲鈍□消失2.9耳：聽力□正常（可正常交談，能聽到電視、電話門鈴音）□輕度障礙（正常交流有些困難，需要安靜的環(huán)境或大聲說話）□中度障礙（講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見）□重度障礙（完全聽不見）2.10鼻：鼻唇溝對稱□是□左側(cè)變淺□右側(cè)變淺2.11口腔：伸舌□居中□偏右□偏左2.12口角歪斜□無□向左側(cè)歪斜□向右側(cè)歪斜2.13咽部充血□無□有2.14扁桃體□無腫大□一度腫大□二度腫大□三度腫大2.15咽反射□有□無2.16口唇紫紺□無□有2.17淺表淋巴結(jié)：腫大□無□頜上□腋下□腹股溝□頦下□鎖骨上□耳前□耳后□頸前□頸后□腘窩□其他2.18心律□規(guī)則□不規(guī)則□絕對不規(guī)則2.19胸：外形□正?！趸?.20心間搏動位置□正?！醍惓?.21心音□正?！跣囊魪姟跣囊羧酢鯊娙醪坏?.22心率□40次/分~50次/分□50次/分~60次/分□60次/分~70次/分□70次/分~80次/分□80次/分~90次/分□90次/分~100次/分□100次/分~110次/分□110以上次/分□40以下次/分2.23肺臟：聽診：呼吸音□清□粗□消失□低2.24干濕啰音□無□有2.25腹部：外形□平坦□隆起□凹陷2.26腹壁靜脈顯露□無□有2.27腹肌緊張□無□有2.28壓痛□無□有2.29反跳痛□無□有表D.1醫(yī)療評估量表（續(xù)）項目項目內(nèi)容2、體格檢查2.30腫塊□無□有2.31肝肋下□未及□及2.32脾肋下□未及□及2.33腸鳴音□正?！蹩哼M□減少2.34移動性濁音□無□有2.35腎區(qū)扣擊痛□無□有2.36肛門直腸外生殖器：外形□正?！醍惓?.37痔瘡□無□有2.38肛裂□無□有2.39肛瘺□無□有2.40脫肛□無□有2.41脊柱□正?！趸?.42四肢□正?！趸?.43雙手震顫□無□有2.44下肢浮腫□無□有2.45肌張力□正?！跎摺鯗p弱2.46肌力左上肢：□5級□4級□3級□2級□1級□0級右上肢：□5級□4級□3級□2級□1級□0級左下肢：□5級□4級□3級□2級□1級□0級右下肢：□5級□4級□3級□2級□1級□0級2.47神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：肱二肌反射□正常□減弱□亢進□無2.48膝反射□正?！鯗p弱□亢進□無2.49病理反射：克氏癥左：□陰性□陽性右：□陰性□陽性2.50病理反射：巴氏癥左：□陰性□陽性右：□陰性□陽性3、各系統(tǒng)存在的急性情況3.1□急性支氣管炎□肺炎□胸膜疾病□肺栓塞□呼吸衰竭□下肢深靜脈血栓□其他__________3.2□消化道出血□肝性腦病□胰腺炎□梗阻性化膿性膽管炎□其他__________3.3□心力衰竭□惡性心律失?！跫毙怨诿}綜合癥□高血壓急癥□其他__________表D.1醫(yī)療評估量表（續(xù)）項目項目內(nèi)容3、各系統(tǒng)存在的急性情況3.4□急性腦血管意外□其他__________3.5□低血糖癥□糖尿病酮癥酸中毒□非酮癥性高滲性昏迷□其他__________3.6□急性尿路感染□急性腎衰竭□其他__________3.7□水電解質(zhì)紊亂□酸堿平衡失常□休克3.8□鎮(zhèn)靜催眠藥中毒□中暑□其他__________3.9□其他__________評估結(jié)果：醫(yī)生建議：評估人員：相關第三方確認簽字：

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康復評估量表康復評估量表康復評估量表見表E.1。

康復評估量表姓名：性別：年齡：評估日期：項目項目內(nèi)容病情評估□腦出血□腦梗死□腦外傷□癲癇發(fā)作□骨折□認知障礙□其他____________既往疾病史□高血壓□糖尿病□心臟病□其他____________有沒有輔助工具□是□否?？圃u估1、平衡功能□無法測量（NA）□可以測量（1）坐位平衡□1□2□3（2）站位平衡□1□2□32、感覺檢查（1）深感覺□正?！醍惓＃?）淺感覺□正常□異常3、疼痛□有□無4、情緒狀態(tài)□焦慮□憂郁□恐懼□失望□其他5、移動方式□獨立步行□拐杖□扶行□助行器□輪椅□臥床6、休閑能力評估（1）安靜娛樂（如：手工、閱讀）□獨立□部分參與□不參與（2）活動性娛樂（如：散步、健身操）□獨立□部分參與□不參與（3）社交活動（如：串門、打電話）□獨立□部分參與□不參與評估結(jié)果：康復價值及建議：評估人員：相關第三方確認簽字：

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營養(yǎng)評估量表營養(yǎng)評估量表F.1.1營養(yǎng)評估量表見表F.1。F.1.2此量表賦分部分總分為14分，得分≤7分表示營養(yǎng)不良；8分≤得分≤11分表示存在營養(yǎng)不良風險；得分≥12分表示營養(yǎng)狀況良好。F.1.3此量表未賦分部分符合評估對象狀況的項目用“√”表示。

營養(yǎng)評估量表姓名：性別：年齡：評估日期：序號項目標準得分1在最近3個月內(nèi)，是否有食欲減退、咀嚼或吞咽等消化問題導致食物攝入量減少？(0分)嚴重的食欲減退(1分)中等程度的食欲減退(2分)沒有食欲減退2最近1個月內(nèi)體重是否減輕？(0分)體重減輕超過3kg(1分)不清楚(2分)體重減輕1kg~3kg

(3分)沒有體重減輕3活動情況如何？(0分)臥床或坐在椅子上(1分)能下床/椅，但不能出門(2分)能出門 4在過去的3個月內(nèi)是否有過心理創(chuàng)傷或罹患急性??？(0分)是(2分)否5是否精神心理問題？(0分)嚴重的癡呆或抑郁(1分)輕度癡呆(2分)無心理問題6BMI是多少？(0分)BMI≤19kg/m2(1分)19kg/m2＜BMI≤21kg/m2(2分)21kg/m2＜BMI≤23kg/m2(3分)BMI＞23kg/m27小腿圍（CC）是多少？(0分)CC＜31cm(3分)CC≥31cm8白蛋白（ALB）？□ALB＜35g/L□ALB≥35g/L9飲食方式？□流食□半流食□軟食□普食10飲食量及餐次是否規(guī)律？□不規(guī)律□規(guī)律11營養(yǎng)能量及營養(yǎng)素攝入情況？□能量攝入不足□蛋白質(zhì)攝入不足□可能存在維生素及礦物質(zhì)攝入不足□可能存在必需脂肪酸攝入不足□攝入尚可□均攝入正常評估結(jié)果：醫(yī)生建議：評估人員：相關第三方確認簽字：注：僅在無法測量BMI數(shù)值時測量小腿圍（CC）。

（規(guī)范性附錄）

護理評估量表使用說明墜床/跌倒危險因子評估表此量表用于評估老年人跌倒或墜床風險，按評估對象實際情況勾選分值。一般認為總分≤2分為低風險；3分為中度風險；≥4分為高風險。服用影響意識或活動的藥物：復選項目，評估對象近三個月內(nèi)服用其中一種藥物計1分，服用多種則累計得分，最高5分。壓瘡評估量表此量表用于評估老年人發(fā)生壓瘡的風險，按評估對象實際情況勾選分值。一般認為總分≤12分為高風險、極易發(fā)生壓瘡；13分為中度風險、有發(fā)生壓瘡可能；≥14分為低風險、潛在發(fā)生壓瘡可能。噎食風險評估表此量表用于評估老年人發(fā)生噎食的風險，按評估對象實際情況勾選分值。一般認為總分0分~5分可視為正常范圍；6分~10分為危險；11分~15分為高危；16分~20分為極高危。吞咽困難評估量表此量表用于評估老年人吞咽情況，按評估對象實際情況勾選分值。一般認為0分為正常；2分為存在吞咽困難現(xiàn)象，有噎食窒息風險；4分為存在較重的吞咽困難現(xiàn)象，有中度噎食窒息風險；5分為存在嚴重吞咽困難現(xiàn)象，噎食窒息風險極高；6分為飲水或吞食會窒息，必須用鼻飼管。護理評估量表護理基本信息評估量表護理基本信息評估量表見表G.1。墜床/跌倒危險因子評估表、墜床/跌倒危險因子評估表見表G.2。壓瘡評估量表壓瘡評估量表見表G.3。噎食風險評估表噎食風險評估表見表G.4。吞咽困難評估量表吞咽困難評估量表見表G.5。導管評估記錄表導管評估記錄表見表G.6。失禁評估表失禁評估表見表G.7。

護理基本信息評估量表姓名：性別：年齡：評估日期：項目項目內(nèi)容過敏史：食物□有□無意識狀態(tài)□清醒□淡漠□模糊□譫妄□嗜睡□昏睡□昏迷皮膚完整性□完整□皮疹□壓瘡□疥瘡牙齒□殘根□假牙（有）□假牙（無）感知1、視力□正?！醮麋R2、聽力□正?！踅柚犉鳌醵Q□耳聾3、眼疾□白內(nèi)障□青光眼□失明（左）□失明（右）□失明（雙側(cè)）□無膳食1、禁忌食物□魚蝦□豆?jié){□牛羊肉□牛奶□無□其他__________2、食量□正?！踺^多□較少睡眠□睡眠正?！跞胨щy□易醒□早醒□多夢□失眠□藥物助眠大小便情況1、排便□正?！醣忝亍跏Ы跖疟惚O(jiān)護2、排尿□正?！跏Ы蹁罅簟跄蝾l□尿急□留置尿管3、輔助排便方式□藥物□助便□人工□無個人嗜好1、飲酒□無□偶爾飲酒□經(jīng)常飲酒2、吸煙□無□偶爾吸煙□經(jīng)常吸煙曾經(jīng)是否有走失的經(jīng)歷？□是□否在評估期間是否有走失經(jīng)歷？□有□無評估結(jié)果：評估人員：相關第三方確認簽字：墜床/跌倒危險因子評估表姓名：性別：年齡：評估日期：項目標準得分最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷？（1分）是（0分）否意識障礙（1分）是（0分）否視力障礙（單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復視等）（1分）是（0分）否活動障礙、肢體偏癱（3分）是（0分）否年齡≥65周歲（1分）是（0分）否體能虛弱（生活部分自理，白天過半時間要臥床或座椅）（3分）是（0分）否頭暈、暈眩、體位性低血壓（2分）是（0分）否住院中無家人或其他人員陪伴（1分）是（0分）否服用影響意識或活動的藥物（復選）（1分）散瞳劑（1分）鎮(zhèn)靜安眠劑（1分）降壓利尿劑（1分）陣攣抗癲劑（1分）麻醉止痛劑總分：一般結(jié)論：評估人員：相關第三方確認簽字：壓瘡評估量表姓名：性別：年齡：評估日期：項目標準得分身體狀況（4分）良好（3分）尚好（2分）虛弱（1分）非常差精神狀況（4分）清醒（3分）淡漠（2分）模糊（1分）昏迷活動情況