《內(nèi)科學(xué)》同步課件：胰腺炎

第二十章

胰腺炎第一節(jié)

急性胰腺炎第二節(jié)慢行胰腺炎急性胰腺炎第一節(jié)重點難點熟悉了解掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療原則急性胰腺炎的病因及病理急性胰腺炎的發(fā)病機制一、急性胰腺炎定義急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床特點急性上腹痛血淀粉酶或脂肪酶升高病情程度多數(shù)：輕，預(yù)后好少數(shù)：伴發(fā)多器官功能障礙胰腺局部并發(fā)癥

胰腺感染痛苦、死亡率高AP的大體病理改變二、診斷與鑒別診斷急性胰腺炎（AP）診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備下列3項中任意2項：1）急性上腹痛；2）血淀粉酶/脂肪酶>正常值上限3倍3）AP的典型影像學(xué)改變。急性中上腹痛、壓痛急性胰腺炎升高不升高血淀粉酶、脂肪酶測定動態(tài)監(jiān)測：血淀粉酶、脂肪酶升高急診超聲或CT平掃：胰腺炎性改變病因？分級？后續(xù)鑒別診斷膽石癥消化性潰瘍心肌梗塞急性腸梗阻圖2-30-1

急性胰腺炎診斷流程

病因診斷率應(yīng)達(dá)到80%病史、血液生化超聲、MRCPEUS/ERCP常見：膽源性、酒精性高甘油三酯血癥（TG>11.3mmol/L）

MAPMSAPSAPCAP器官衰竭無<48小時內(nèi)恢復(fù)>48小時>48小時

和和/或或和胰腺壞死無無菌性感染性感染性積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥0胰腺形態(tài)正常無壞死

2胰腺+胰周炎性改變壞死<30%胸、腹腔積液，脾、門靜脈血栓，胃流出道梗阻等4單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死壞死>30%

MAP：輕癥急性胰腺炎MSAP：中度重癥急性胰腺炎SAP：重癥急性胰腺炎CAP：危重急性胰腺炎

急性胰腺炎MSAP及SAP的高危人群及預(yù)警指標(biāo)（下一頁）

病程5-7天后，增強CTAP分級診斷三、急性胰腺炎的治療監(jiān)

護MSAP及SAP高危人群BMI>25/長期飲酒者/>60歲/孕產(chǎn)婦APACHEII≥8/Ranson≥3/BISAP≥324h內(nèi)出現(xiàn)胸腔積液預(yù)警SAP的實驗指標(biāo)MCV>40%；BUN>1.1mmol/L；血鈣<1.5mmol/L；血白蛋白<35g/L；血糖>10mmol/L；CRP>150mg/L；TB、ALT、AST、TG等升高液體復(fù)蘇：旨在迅速糾正組織缺氧器官支持

呼吸功能支持：導(dǎo)管、面罩給氧，力爭使動脈氧飽和度>95%。急性肺損傷、呼吸窘迫時，正壓機械通氣胃腸功能維護：病初禁食；腹脹、嘔吐明顯者，胃腸減壓；導(dǎo)瀉、口服抗生素；腹脹減輕應(yīng)開始經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)。鎮(zhèn)痛：生長抑素、哌替啶。

連續(xù)性血液凈化：急性腎衰。時機：病程24h內(nèi)是液體復(fù)蘇的黃金時期補液量：MSAP，患者在沒有大量失血情況下，補液量宜控制在3500—4000ml/dSAP，應(yīng)根據(jù)每日出量考慮，不宜大量補液，總液量<2000ml，適當(dāng)利尿補什么：注意補充乳酸林格氏平衡液，避免氯離子堆積；積極補充碳酸氫鈉；補白蛋白；。液體復(fù)蘇臨床觀察指標(biāo)：心率、呼吸、血壓、尿量、血氣分析及pH、血尿素氮、肌酐等。三、急性胰腺炎的治療非特異性抗炎生長抑素250~500

g/h或生長抑素類似物奧曲肽25

g~50

g/h，持續(xù)靜脈滴注3-7天。

MSAP/SAP高危人群宜在AP病程早期使用。胰酶抑制劑，加貝酯預(yù)防性全身使用抗生素

MAP，沒有必要；

病程第1周確定胰腺壞死>1/3時，即使沒有感染證據(jù)，可使用亞胺培南或美羅培南7-10天?？寡住⒖股刂委熞认俑腥?/p>

首選碳青霉烯類或頭孢三代抗生素，療程7-14天；

如疑有真菌感染，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥。治療性ERCP（EST、取石、ENBD）指征膽總管結(jié)石性梗阻急性化膿性膽管炎膽源性敗血癥膽道蛔蟲近期難以切除膽囊的膽囊結(jié)石性AP膽源性APERCP適宜時機AP起病后72h內(nèi)膽囊切除術(shù)適宜時機MAP恢復(fù)后7-14dSAP恢復(fù)后3周

Oddi括約肌功能障礙胰腺分裂胰管先天性狹窄肝吸蟲三、急性胰腺炎的治療胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染1.亞胺培南或美羅培南2.補液、腸內(nèi)營養(yǎng)3.1+2無效，腹腔引流或灌洗4.1+2+3無效，待感染局限后（病程>2周）手術(shù)清除和引流壞死組織。胰腺假性囊腫

<4cm囊腫多可自行吸收；>6cm者或多發(fā)囊腫自行吸收的機會較小，觀察6~8周后，若無縮小和吸收的趨勢，需要引流。其方式包括：經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡引流、外科引流。局部并發(fā)癥診斷一旦確定，告知患方病情程度及可能的預(yù)后MAP約1周左右康復(fù)SAP發(fā)生率約25%，死亡率約15%，急性期后可能發(fā)生胰腺假性囊腫、胰腺感染等并發(fā)癥患者是否系SAP高危患者告知患方尋找及治療急性胰腺炎病因的重要性：未去除病因的部分患者可復(fù)發(fā)AP，復(fù)發(fā)性AP可進(jìn)展為慢性胰腺炎；治療性ERCP在AP診療中的作用；建議膽囊切除的時機；戒酒、忌過多高蛋白、高脂肪飲食；肥胖患者應(yīng)改變生活方式，控制體重?；颊呓逃?/p>

腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性及實施要點

有局部并發(fā)癥者應(yīng)遵醫(yī)囑定期隨訪。

慢性胰腺炎第二節(jié)重點難點熟悉了解掌握慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷慢性胰腺炎的治療原則急性胰腺炎的病因及發(fā)病機制一、慢性胰腺炎的定義慢性胰腺炎（chronicpancreatitis,CP）各種原因?qū)е碌囊认倬植炕驈浡月赃M(jìn)展性炎癥，腺泡萎縮、破壞，間質(zhì)纖維化，伴隨胰腺內(nèi)外分泌功能的不可逆損害。臨床特點影像特點反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性腹痛、腹瀉、脂肪瀉、消瘦、黃疸糖尿病和腹部包塊胰腺實質(zhì)鈣化胰管擴張、胰管結(jié)石胰腺假性囊腫CP的大體病理改變（左）及組織病理（右）二、CP的診斷確診慢性胰腺炎尋

找慢性胰腺炎病因長期過度飲酒病史復(fù)發(fā)性胰腺炎、胰腺創(chuàng)傷

病史遺傳

疑診突變基因檢測自身免疫性疾病

血IgG4升高；其他自身免疫疾病史及證據(jù)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、原發(fā)性膽管炎原發(fā)性膽汁性膽管炎、熱帶性胰腺炎胰腺穿刺活檢胰頭包塊，無強化(CT)，胰腺癌？膽系疾病

病史+影像證據(jù)高血脂

血生化檢查、高血鈣

血生化檢查、甲狀旁腺功能慢性腹痛胰腺外分泌功能不全腹脹、腹瀉、消瘦、營養(yǎng)不良胰腺外分泌功能受損---糖尿病

疑診慢性胰腺炎胰腺鈣化（腹部平片）主胰管增粗、結(jié)石（超聲）胰腺多發(fā)結(jié)石（CT）胰管狹窄、擴張(ERCP)

胰管擴張及胰頭旁假性囊腫形成（MRI）

影像檢查符合慢性胰腺炎目標(biāo)：消除病因，控制癥狀，改善胰腺功能、治療并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量三、慢性胰腺炎的治療酒精性慢性胰腺炎：嚴(yán)格禁酒；處理復(fù)發(fā)性胰腺炎的病因及膽系疾病；ERCP、外科手術(shù)高血脂：積極控制代謝綜合征自身免疫性胰腺炎：糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑PBC：UDCA；

治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)病因治療藥物治療腹痛

胰酶：脂肪酶:25,000–40,000FIP/餐非阿片類、非阿片類+弱阿片類、強阿片類（嗎啡）皮下注射奧曲肽腹腔神經(jīng)叢麻醉阻滯

內(nèi)鏡治療

ERCP胰管括約肌切開、胰管取石術(shù)及胰管支