雙胎妊娠孕期管理

雙胎妊娠臨床處理CONTENT雙胎妊娠產(chǎn)前檢查規(guī)范雙胎的孕期監(jiān)護(hù)雙胎妊娠與早產(chǎn)雙胎分娩方式和時(shí)機(jī)01020304雙胎妊娠并發(fā)癥的診治05PART01雙胎妊娠產(chǎn)前檢查規(guī)范主要通過妊娠囊計(jì)數(shù)判斷絨毛膜性。兩個(gè)妊娠囊且各自有單個(gè)胚芽提示DCDA。一個(gè)妊娠囊其內(nèi)含有兩個(gè)分開的羊膜腔,腔內(nèi)分別可見胚芽,提示MCDA，一個(gè)孕囊內(nèi)僅有一個(gè)羊膜腔,腔內(nèi)含有兩個(gè)胚芽,提示MCMA早孕期（7～9周）雙胎絨毛膜性的判斷主要通過雙胎峰征(twin-peaksign)來判斷絨毛膜性。雙絨雙羊胎膜融合處有胎盤組織,表現(xiàn)為雙胎峰或“λ”征，單絨毛膜雙胎羊膜分隔與胎盤呈“T”征。如絨毛模性診斷不清，按照單絨毛膜雙胎處理。早、中孕期（10～14周）雙胎絨毛膜性的判斷血清學(xué)篩查不推薦單獨(dú)使用血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行雙胎的非整倍體篩查，目前推行早期血清學(xué)+NT篩查方法不推薦單獨(dú)使用中期血清學(xué)方法對雙胎妊娠進(jìn)行唐氏綜合征的篩查超聲檢查11～13+6周推薦NT檢查，結(jié)合孕婦年齡、早期血清學(xué)方法評估唐氏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可早期發(fā)現(xiàn)部分嚴(yán)重胎兒畸形推薦18-24周進(jìn)行超聲雙胎結(jié)構(gòu)篩查，最晚不超過26周雙胎產(chǎn)前非整倍體和結(jié)構(gòu)篩查孕早期應(yīng)用NIPT篩查21-三體具有較高的敏感性和特異性，篩查效能與單胎妊娠近似，且優(yōu)于早孕期聯(lián)合篩查或中孕期母體生化篩查（推薦證據(jù)B級），但總體樣本量不足，難以評估18-三體、13-三體的篩查效果。NIPT是否適合于雙胎妊娠常見非整倍體篩查雙胎產(chǎn)前非整倍體和結(jié)構(gòu)篩查雙胎介入性產(chǎn)前診斷注意事項(xiàng)雙絨毛膜雙胎需分別對兩部分胎盤或2個(gè)胎兒羊膜腔取樣單絨毛膜性通常只需要對其中一個(gè)胎兒取樣，但如出現(xiàn)一胎結(jié)構(gòu)異?；螂p胎大小嚴(yán)重不一致，則需對兩個(gè)胎兒進(jìn)行取樣建議在有胎兒宮內(nèi)干預(yù)能力的產(chǎn)前診斷或胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行雙胎產(chǎn)前診斷指征把握“”雙胎染色體檢查指征與單胎妊娠類似孕婦年齡大于32歲并沒有納入指南推薦作為產(chǎn)前診斷指征雙胎的細(xì)胞遺傳學(xué)檢查PART02雙胎的妊娠期監(jiān)測雙絨毛膜雙胎的孕期監(jiān)護(hù)按照高危妊娠進(jìn)行管理妊娠中期每月至少1次產(chǎn)前檢查，晚期酌情處理增加次數(shù)至少每月進(jìn)行1次胎兒生長發(fā)育的超聲評估和臍血流多譜勒檢測雙胎妊娠孕期熱量、蛋白質(zhì)、微量元素和維生素需求量增加預(yù)防缺鐵性貧血雙絨毛膜雙胎0116周開始至少每兩周進(jìn)行一次超聲檢查評估內(nèi)容包括雙胎的生長發(fā)育、羊水分布和胎兒臍動(dòng)脈血流，并酌情檢測胎兒大腦中動(dòng)脈血流和靜脈導(dǎo)管血流超聲檢查02一般措施單絨毛膜雙胎的孕期監(jiān)護(hù)充分告知風(fēng)險(xiǎn)胎兒電子胎心監(jiān)護(hù)可酌情提前終止妊娠，剖宮產(chǎn)為推薦的分娩方式PART03雙胎妊娠與早產(chǎn)早產(chǎn)的預(yù)測部分專家推薦在18-24周經(jīng)陰道測量宮頸長度宮頸長度≤25mm是預(yù)測的理想指標(biāo)fFN檢測對有早產(chǎn)癥狀預(yù)測其14d內(nèi)不發(fā)生早產(chǎn)的陽性預(yù)測值為97%母體高危因素既往早產(chǎn)史或既往早期足月單胎分娩史孕婦年齡、種族、產(chǎn)次、孕前BMI、吸煙史、以及妊娠合并糖尿病

雙胎早產(chǎn)的篩查、診斷、預(yù)防和治療

PART04雙胎妊娠分娩方式和時(shí)機(jī)分娩方式的選擇需要綜合考量多個(gè)方面的因素，與患者及家屬充分溝通，權(quán)衡利弊，個(gè)體化分析，共同決定分娩方式。絨毛膜性胎方位孕產(chǎn)史妊娠合并癥、并發(fā)癥宮頸成熟度胎兒宮內(nèi)情況雙胎分娩方式的選擇患者意愿醫(yī)院自身?xiàng)l件單絨毛膜性雙絨毛膜性無合并癥的雙絨毛膜雙胎頭/頭位，陰道分娩與擇期剖宮產(chǎn)相比在圍產(chǎn)兒不良結(jié)局上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義頭/第2胎非頭位，選擇陰道分娩有爭議，兩個(gè)胎兒分娩間隔時(shí)間越長，不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)越高推薦剖宮產(chǎn)絨毛膜性對雙胎分娩的影響復(fù)雜雙胎需結(jié)合每個(gè)孕婦及胎兒的具體情況制定個(gè)體化分娩方案單絨毛膜單羊膜囊雙胎推薦分娩孕周32-34周，可根據(jù)母胎情況適當(dāng)延遲孕周無合并癥的雙絨毛膜雙胎可期待38周再考慮分娩無合并癥的單絨毛膜雙羊嚴(yán)密監(jiān)測下至妊娠37周分娩雙胎分娩時(shí)機(jī)的選擇第一胎兒分娩孕周在18～30周的雙絨毛膜雙胎；擬延遲分娩的胎兒胎膜完整無胎兒窘迫、胎盤早剝和其他不利于繼續(xù)妊娠的母體因素延遲分娩過程中存在發(fā)生嚴(yán)重母兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，需向患者及家屬詳細(xì)告知風(fēng)險(xiǎn)利弊，慎重決定雙胎延遲分娩雙胎延遲分娩的臨床處理PART05雙胎妊娠并發(fā)癥的診治病因胎兒遺傳潛能不同一胎結(jié)構(gòu)異常胎兒染色體異常小胎兒所占胎盤比例異常管理轉(zhuǎn)診至有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行詳細(xì)的胎兒結(jié)構(gòu)篩查，并咨詢及決定是否行遺傳學(xué)檢查對圍產(chǎn)兒預(yù)后無明顯影響綜合考慮胎兒估測體質(zhì)量、孕周、母體情況等因素，選擇適宜的分娩時(shí)機(jī)

雙絨毛膜性雙胎生長不一致WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned.雙胎之一異常雙胎之一死亡

01雙胎之一死亡存活胎兒同時(shí)死亡率為4%存活胎兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥風(fēng)險(xiǎn)為1%存活胎兒主要風(fēng)險(xiǎn)為早產(chǎn)存活胎兒不存在高危因素或孕周遠(yuǎn)離足月，選取期待02

處理綜合考慮胎兒異常的嚴(yán)重成都，對母體、胎兒的影響、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者意愿、倫理及社會因素嚴(yán)重的胎兒異常，可考慮減胎常采用技術(shù)為經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下氯化鉀心臟腔內(nèi)注射術(shù)雙絨毛膜性雙胎之一死亡或異常單絨毛膜雙胎并發(fā)癥-TTTS

Quintero分期診斷分期I期受血兒羊水過多，同時(shí)供血兒羊水過少II期超聲觀察60min，供血兒膀胱仍不顯示III期任一胎兒出現(xiàn)多譜勒血流異常，如臍動(dòng)脈舒張期血流缺失或倒置，靜脈導(dǎo)管血流，大腦中動(dòng)脈血流異?；蚰氺o脈出現(xiàn)搏動(dòng)IV期任一胎兒出現(xiàn)水腫V期一胎兒或兩胎兒發(fā)生宮內(nèi)死亡單絨毛膜雙胎并發(fā)癥-TTTS預(yù)測Quintero分期的主要依據(jù)是疾病的嚴(yán)重程度，與疾病預(yù)后無明顯相關(guān)性TTTS的進(jìn)展可以呈跳躍式進(jìn)展，28%好轉(zhuǎn)，35%惡化，37%維持治療預(yù)測治療對Quintero分期II期及II期以上的孕16-26周TTTS首選胎兒鏡激光術(shù)治療接受胎兒鏡治療的TTTS患者術(shù)后至少一胎存活率為60.0%～87.9%，兩胎存活率為51.5%，平均分娩孕周為孕33～34周單絨毛膜雙胎并發(fā)癥-sIUGR

分型I型：小胎兒臍動(dòng)脈舒張末期血流頻譜正常，臨床預(yù)后最好，惡化情況少見II型：小胎兒臍動(dòng)脈舒張末期血流持續(xù)性缺失或倒置，多數(shù)小胎兒會在孕28-32周出現(xiàn)病情惡化III型：小胎兒臍動(dòng)脈舒張末期血流間歇性缺失或倒置，多數(shù)情況下，小胎兒可期待至32-34周，但由于較大直徑A-A吻合，大胎兒向小胎兒體內(nèi)輸血的發(fā)生往往較為大量而突然，因此具有不可預(yù)測性I期可期待治療臍血流無惡化者可期待至35周單絨毛膜雙胎并發(fā)癥-sIUGRII期選擇宮內(nèi)治療考慮以下幾個(gè)因素胎兒宮內(nèi)死亡或腦損傷風(fēng)險(xiǎn)家屬的意愿醫(yī)療技術(shù)水平宮內(nèi)治療手段采用臍帶雙極電凝或經(jīng)胎兒腹部其血管射頻消融術(shù)以及臍帶接扎術(shù)終止妊娠時(shí)機(jī)一般不超過32周，特殊情況下可嚴(yán)密監(jiān)測適當(dāng)延長孕周III期大部分胎兒健康狀況在孕32-34周保持穩(wěn)定，但可突然死亡和存活胎兒腦損傷風(fēng)險(xiǎn)一般建議不超過34周單絨毛膜雙胎并發(fā)癥-雙胎之一死亡管理（一）雙胎之一死亡后是否需要立即分娩存在爭議加強(qiáng)存活胎兒超聲監(jiān)測，胎死宮內(nèi)3～4周行存活胎兒頭顱MRI掃描病因染色體異常、結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，TTTS、TAPS、嚴(yán)重的sIUGR、單羊膜囊雙胎臍帶纏繞等咨詢存活胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯高于雙絨毛膜雙胎，早產(chǎn)發(fā)生率無明顯差異，存活胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常有明顯差異管理（二）監(jiān)測孕期妊娠相關(guān)并發(fā)癥及合并癥，如妊娠期高血壓的監(jiān)測孕婦感染風(fēng)險(xiǎn)并未明顯增加單絨毛膜雙胎并發(fā)癥-雙胎之一畸形胎兒畸形發(fā)生率為單胎妊娠的2～3倍處理需綜合考慮胎兒異常的嚴(yán)重程度、是否合并染色體異常、對孕婦和健康胎兒的影響、減胎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、患者的意愿、倫理及社會因素決定減胎，方法與sIUGR的減胎術(shù)相同單絨毛膜雙胎并發(fā)癥-TRAPSTRAPS預(yù)后泵血兒可出現(xiàn)心功能衰竭、水腫、早產(chǎn)等，圍產(chǎn)兒病死率為50～75%。泵血兒發(fā)生結(jié)構(gòu)異常及染色體異常的概率高，應(yīng)對其進(jìn)行仔細(xì)的結(jié)構(gòu)篩查及染色體檢查0201030405TRAPS單絨毛膜性雙胎的獨(dú)特并發(fā)癥，發(fā)生率為1%，正常胎兒被稱為泵血兒，無心胎的循環(huán)需要依賴正常胎兒，超聲檢查未見異常胎兒的心臟顯示TRAPS宮內(nèi)干預(yù)指征無心胎的腹圍與供血兒相等慎重大于供血兒；伴有羊水過多；泵血兒出現(xiàn)嚴(yán)重的超聲血流異常，包括臍動(dòng)脈舒張期血流缺失或倒置，臍靜脈血流搏動(dòng)或者靜脈導(dǎo)管血流反向；泵血兒水腫；易出現(xiàn)臍帶纏繞的單羊膜腔；多采用血管凝固技術(shù)減胎單絨毛膜單羊毛囊雙胎妊娠