醫(yī)院評審護(hù)理組

三甲綜合醫(yī)院評審

護(hù)

三婚合醫(yī)院評審臺!工

分組醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則任務(wù)分解（章、節(jié)、條、款）備注

2.4.1.1n5.1.1.1□5.2.1.2.□5.3.6.1□5.5.3.2_

3.1.1.1□5.1.1.2□5.2.2.1□5.3.7.1口C級：條

3.1.2.1★□5.1.2.1□5.2.2.2□5.3.8.1|

3.1.3.1□5.1.2.2□5.2.3.2□5.3.9.1□

3.1.4.1n5.1.3.1n5.2.5.2n5.3.11.1m

I_I

LJB級：條

護(hù)理組3.7.1.1□5.1.4.1口5.3.1.1口5.3.12.1口

3.7.2.1口5.1.4.2口532.1★口5.4.1.1r-

3.8.1.1||5.1.4.305.3.3.伙Q5.4.2.1rj

3.8.2.1□5.1.4.4□5.3.4.1□5.4.3.1口

A級：條

4.15.3.3□5.1.4.5□5.3.4.2□5.4.5.1□

5.2.1.1□5.3.5.1□5.4.6.1□

條款評審標(biāo)準(zhǔn)支撐材料檢查結(jié)果

2.4.1.1[C1.留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、

完善患者入院、出1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。（醫(yī)務(wù)旅院制度及流程（有流程圖）；部

院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理■■■■2.部門間協(xié)調(diào)機(jī)制；

工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部）3.便民艙:實(shí)地查看）；4.科

改進(jìn)服每3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。（醫(yī)務(wù)部、'備沒有空床或者醫(yī)療設(shè)施有限時

■者。MM護(hù)理部、門診部）的處理制度與流程（有流程

4.有科室沒有空床或者醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程,并告知患者原因1口圖），處理預(yù)案。

處理方案。醫(yī)務(wù)部（護(hù)理部、）

[B]符合“C”，并1.服務(wù)流程培訓(xùn)與再培訓(xùn)1制成

1.有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行,當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)上7記錄;

人員進(jìn)行再培訓(xùn)。、理部、醫(yī)務(wù)部■2.督查工作記錄"2期能部門對上述

工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（護(hù)理,1

部、醫(yī)務(wù)部）

[A]符合“B”，并督導(dǎo)改進(jìn)記錄（實(shí)例說明）

持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部）

3.1.1.1[C]患者身份識別制度

對就診患者施行唯對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。

一標(biāo)識（醫(yī)保卡、（護(hù)理部、門診部、醫(yī)務(wù)部）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療

卡編號、身份證號[B]符合“C”，并病案管理制度體現(xiàn)

碼、病歷號等）管對就診患者住院病歷施行惟一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)疔

理?？ň幪柣蛘呱矸葑C號碼等。（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、醫(yī)保科）

醫(yī)務(wù)部、門診部?.

總責(zé)[A]符合“B”，并改進(jìn)記錄并實(shí)時修訂、發(fā)布、對提高患者身份識別的正確

性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、執(zhí)行患者身份識別制度，有寺1CU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條

碼管理。（信息科、護(hù)理部、門診部、醫(yī)務(wù)部）信息系統(tǒng)支持。

3.1.2.1[C]1.2查對制度與流程.

在診療活動中，嚴(yán)1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或者血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身a3.現(xiàn)場提問、查

格執(zhí)行“查對制度”看確認(rèn)的制度、方法和核當(dāng)程序。核對時應(yīng)讓患者或者其近親屬陳述患者姓名。

,至少同時使用（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部等部門）

姓名、年齡兩項等2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、

項目核對患者身份床號等（禁止僅以房偶爾床號作為識別的惟一依據(jù)）。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、II

，確保對正確的門診

患者實(shí)施正確的操3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。k護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門診I

作。部）1

[B]符合“C”，并監(jiān)管記錄

1.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

2.職能部門對上述工J進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施J（醫(yī)刎

部、護(hù)理部、門診部）

[A]符合“B”，并自查記錄；督導(dǎo)改進(jìn)記錄

查對方法正確，診療活動中查對制度落實(shí),持續(xù)改進(jìn)有成效』（護(hù)理部、國

務(wù)部、門診部）

3.1.3.1[C]L轉(zhuǎn)科患者交接登記制度和流

完善關(guān)鍵流程（急1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，特別急診、病房、手術(shù)室、1CU、呈234.見患者身份識別制

診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）度。

ICU、產(chǎn)房、新生2.對重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不

兒室之間流程）的清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

患者識別措施，健（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）|

全轉(zhuǎn)科交接登記3.對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。（護(hù)||

理部、醫(yī)務(wù)部、門診部謂

4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名

的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）

[B]符合“C”，并1.轉(zhuǎn)科交接登記；

1.科室有轉(zhuǎn)科交接登記。1（護(hù)理部）

2.監(jiān)管記錄。

建假進(jìn)行督導(dǎo)'檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（護(hù)理1

部、醫(yī)務(wù)部M門診部）

[A]符合“B”，并轉(zhuǎn)科交接登記，自杳記錄；督

重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（護(hù)理部、醫(yī)1導(dǎo)改進(jìn)記錄。

務(wù)部、門診部）

3.1.4.1[C]患者“腕帶”身份識別管理辦

護(hù)血

使用“腕帶”作為1.對需使用“腕帶”作:勺識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。（法（規(guī)定）

識別患者身份的部、門診部醫(yī)務(wù)部）

標(biāo)識，重點(diǎn)是重癥2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、

監(jiān)護(hù)病房、新生兒手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部）

科（室），手術(shù)號[B]符合“C”，并1.患者“腕帶”身份識別管理

急診室等部門,以1.對急診搶救室和留觀的患者，住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語辦法（規(guī)定）

、別患者身份。（4理部、醫(yī)務(wù)部、急眩

及意識不清、1吾言言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”F2.監(jiān)管記錄

交流障礙的患不苧■■

等。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！鲎o(hù)理|

護(hù)理部負(fù)總責(zé)部門診部醫(yī)務(wù)部）

[A]符合“B”，并

1.正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識,持續(xù)改進(jìn)有成效。（護(hù)j里部、門診.）1.督導(dǎo)改進(jìn)記錄

2.使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。（護(hù)2.現(xiàn)場查看（未達(dá)標(biāo)）

、信息科）

3.7.1.1[C]1.防止患者墜床與跌倒等意外

對患者進(jìn)行風(fēng)險1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度,并體現(xiàn)多部門協(xié)作。（護(hù)理部、門診1事件管理制度（體現(xiàn)多部門協(xié)

評估，主動向高危部、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)部）作）；

患者告知跌倒、墜2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及]根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷2.患者跌倒、墜床風(fēng)險評估表

床風(fēng)險，采取有效中記錄。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部）（記錄）；

措施防止意外事知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。1（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、3病.歷資料；現(xiàn)場問詢：

4現(xiàn).場查看：

4.國院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、洗手間及地面防滑。（總務(wù)5現(xiàn).場查看；

科）5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕6提.問。

婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危（wei）險，采取適當(dāng)

措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或者請人匡助

、床擋、等。（護(hù)理部、總務(wù)科、門診部、醫(yī)務(wù)部）6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生

墜床或者跌倒的處置及報告程序。（護(hù)理部、總務(wù)科、門診部、醫(yī)務(wù)部）

（BJ符合“C”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)管記錄（墜床、跌倒的質(zhì)量

監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集和分析。（護(hù)理部）監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集和分析）；

2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率290%。（護(hù)理部）現(xiàn)場查看病歷資料

[A]符合“B”，并同B級

高危患者入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率100%。（護(hù)理部）

3.7.2.1[C]見”防止患者墜床與跌倒等意

有患者跌倒、墜床有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。外事件管理制度”，預(yù)案、流

等意外事件報告程

制度、處置預(yù)案與[B]符合“C”，并現(xiàn)場提問

患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率295%。

[A]符合“B”,并患者跌倒、墜床等意外事件的

根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全?？偨Y(jié)分析報告或者“管理制度”

修訂（版次）。

3.8.1.1[C]1.壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、

有壓瘡風(fēng)險評估1有.壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。工作流程

與報告制度，有壓2有.壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。2.壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范

瘡診療及護(hù)理規(guī)范3高.?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率290%。3.高?；颊邏函忥L(fēng)險評估記

O錄

[B]符合“C”，并1監(jiān).管記錄

1.職能部門有催促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2案.例分析記錄

2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。

（A1符合“B”，并督導(dǎo)改進(jìn)記錄；壓瘡評估表

1持.續(xù)改進(jìn)有成效。（病歷資料）。

2.高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率100%。

3.8.2.1[C]1.預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范

落實(shí)預(yù)防壓瘡的1有.預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2現(xiàn).場提問并查看

護(hù)理措施。2護(hù).理人員掌握操作規(guī)范。

[B]符合“C”，并監(jiān)管記錄

職能部門有催促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

[A]符合“B”,并不良事件上報登記；實(shí)地查看

落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。

4.15.3.3[C]1.培訓(xùn)記錄；

護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用1經(jīng).過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。（護(hù)理部、藥學(xué)M3.實(shí)地查看；

藥醫(yī)囑及執(zhí)行給部聯(lián)合）5.關(guān)于住院患者使用自帶藥品

藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。規(guī)定

作規(guī)程，必須經(jīng)過3.有防范給藥差錯的措施，護(hù)士根據(jù)處方或者醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法

核對，確保準(zhǔn)確無用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確認(rèn)。

4.護(hù)士在給藥先后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝

通。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的

相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，普通不得使用

患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。（醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部）

[B]符合“C”，并現(xiàn)場查看

L給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。

2.護(hù)士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。

【A】符合“B",并自查記錄

有給藥差毒分"整改和持續(xù)改進(jìn)。

5.1.1.1[C]1.醫(yī)院護(hù)理組織架構(gòu)圖；護(hù)理

有在院長（或者副院1.有在院長（或者副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理目標(biāo)（見護(hù)理年度工作計

管

長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。戈1）;會議記錄；2.各層次護(hù)

組織管理體系，對2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。（人力資源部，理管理崗位人員一覽表及職責(zé)

護(hù)理工作實(shí)施目護(hù)理部）________________

[B]符合“c”，并護(hù)理管理人員考核方案（包含

護(hù)理部負(fù)總責(zé)落獎閡位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理者有考核。（人力資源部，護(hù)崗位職責(zé)落實(shí)和管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)

理部）情況）；考核記錄

[A]符合“B”，并護(hù)理（季度、半年、年度）工

護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。作總結(jié)（阮科兩級）

[C]1.護(hù)理發(fā)展五年規(guī)劃；護(hù)理工

1.有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。作年計劃；醫(yī)院發(fā)展總體規(guī)劃；

5.1.1.22.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。2.現(xiàn)場訪談、提問

醫(yī)院有護(hù)理工作[B]符合“C”，并落實(shí)中長期規(guī)劃的保障措施，

中長期規(guī)劃、年度有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。相關(guān)資料；護(hù)理工作總結(jié)。

護(hù)理部負(fù)總責(zé)

[A1符合“B”,并規(guī)劃及計劃落實(shí)情況的分析報

有對協(xié)劃和計劃落理情況的洎蹤分析.將然的講護(hù)理丁作，告（可干年度總結(jié)中體現(xiàn)）

5.1.2執(zhí)行三:級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐8建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

5.1.2.1[C]護(hù)理垂直管理體系工作

執(zhí)行三級（有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步方案（架構(gòu)圖）

醫(yī)院-科實(shí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）JP理管理。

室-病區(qū)）[B]符合“C”，并見C級；見院、科、病

護(hù)理管理三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系區(qū)各種工作記錄。

組織體系。完善，有效運(yùn)彳丁。

L[A]符合“B”，并護(hù)理工作多科室多部門

與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或者其聯(lián)席會議制度及會議記

他協(xié)調(diào)機(jī)制。錄

5.1.2.2[C]1相.關(guān)制度

按照《護(hù)士1.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，2.護(hù)理人員職業(yè)資格準(zhǔn)

條例》的規(guī)實(shí)施護(hù)理管理工作。入制度；護(hù)士執(zhí)業(yè)證書

定，實(shí)施護(hù)2.依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。（或者復(fù)印件）

理管理工[B]符合“C”，并監(jiān)管記錄

作。主管部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情

況的監(jiān)督檢查

[A]符合“B”，并督導(dǎo)改進(jìn)記錄

對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改

進(jìn)。

5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任

制護(hù)理措施C

5.1.3.1[C]1護(hù).理人員分層級管理

實(shí)施護(hù)理1.實(shí)施護(hù)理人員分層級管理，制定與落實(shí)護(hù)制度；護(hù)理崗位職責(zé)

人員分級理崗位職責(zé)。2.現(xiàn)場查看；現(xiàn)場提問

觸秘2護(hù).理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要3.護(hù)理人員分級管理

崗位責(zé)任求。檔案

制，明確臨3有.統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級管理檔案。

床護(hù)理內(nèi)[B]符合“C”，并1.護(hù)理工作規(guī)范；監(jiān)管

涵及工作1.護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。記錄

規(guī)范。2.科室能定期自查、分析、整改。2.科室質(zhì)量與安全活動

L3.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查記錄

的結(jié)果反饋和整改意見。3.監(jiān)管記錄

[A]符合“B”,并分級管理落實(shí)情況分析

分級管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成改進(jìn)記錄（可并入督導(dǎo)

效。改進(jìn)記錄）

5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理&常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制

5.1.4.1[C]1.全院護(hù)理管理目標(biāo)；

實(shí)行護(hù)理1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)；

目標(biāo)管理實(shí)施。2現(xiàn).場查看，提問

責(zé)任制、崗2相.關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。

位職責(zé)明[B]符合“C”，并1.科室護(hù)理管理目標(biāo)實(shí)

殛______1.科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)并施方案；護(hù)理工作記錄；

L

按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2.監(jiān)管記錄

2.主管部門對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量

執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有

整改措施。

[A]符合“B”，并督導(dǎo)改進(jìn)記錄

對護(hù)理管理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況

有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。

5.1.4.2[C]1.護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范

落實(shí)護(hù)理1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。不同版次；

常規(guī)、操作2.對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接2各.項核心制度；制度

蝴呈等，有班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、與職責(zé)培訓(xùn)考核記錄；

相應(yīng)的監(jiān)考核。3現(xiàn).場提問，查看

督與協(xié)調(diào)3.相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。

機(jī)制。[B]符合“C”，并1.科室質(zhì)量與安全活動

■r1.護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核記錄；

心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2.監(jiān)管記錄

2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分

析、反饋，有改進(jìn)措施。

[A]符合“B”，并《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》；

按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，完善護(hù)理常規(guī)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程核

操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)心制度修訂版次。督導(dǎo)

有成效。改進(jìn)記錄

5.1.4.3[C]1.?？谱o(hù)理常規(guī)；

護(hù)理單元1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和合用性的2.現(xiàn)場提問、查看；培

有?？谱o(hù)?？谱o(hù)理常規(guī)。訓(xùn)記錄。

理常規(guī)，具2.護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并

有專業(yè)性、執(zhí)行。

[B]符合“C”，并?？谱o(hù)理常規(guī)修訂版次

在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修

改與完善。

[A]符合“B”，并1現(xiàn)場查看，護(hù)理記錄，

1.?？谱o(hù)理落實(shí)好。監(jiān)管記錄；2.新項

2.對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)目、新技術(shù)的?？谱o(hù)理

理常規(guī)補(bǔ)充和完善。常規(guī)

[B]符合“C”，并1.相關(guān)護(hù)理管現(xiàn)場查看，提問

理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)理人員知

曉修訂后的相關(guān)制度。

[A]符合“B”，并修訂后制度的追蹤與評

對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持價（督導(dǎo)改進(jìn)記錄）

續(xù)改進(jìn)有成效。

5.1.4.4[C]1.修訂制度、職責(zé)、常

能提供體1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與

現(xiàn)適時修定與程序程序;

訂并有修2.修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培2.試行一修改一批準(zhǔn)

訂標(biāo)識的訓(xùn)一執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識。—培訓(xùn)一執(zhí)行相關(guān)記錄

護(hù)理制度，,修訂標(biāo)識。

修訂部分[B]符合“C”，并1.相關(guān)護(hù)理管現(xiàn)場查看，提問

均遵守相理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)理人員知

關(guān)法律、法感修訂后的相關(guān)制席一

[A]符合“B”,并修訂后制度的追蹤與評

對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持價（督導(dǎo)改進(jìn)記錄）

續(xù)改進(jìn)有成效。

5.1.4.5定[C]1.有護(hù)理管理1.護(hù)理管理制度培訓(xùn)計

期開展護(hù)制度培訓(xùn)計劃并落實(shí)。2.護(hù)理人員掌劃;培訓(xùn)記錄

理管理制握相關(guān)護(hù)理管理制官2.現(xiàn)場提問

度的培訓(xùn)[B]符合“C”，并監(jiān)管記錄

有培訓(xùn)記主管部門對培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和催促。

■[A]符合“B”,并培訓(xùn)效果追蹤與評價

對培訓(xùn)后的效果情況,有追蹤與評價，有持（督導(dǎo)改進(jìn)記錄）

續(xù)改進(jìn)。

5.2.1.1[C]1.有適合醫(yī)院實(shí)際1.護(hù)理人員管理規(guī)定，

有護(hù)國人情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工崗位職責(zé)，工作標(biāo)準(zhǔn)；

員管涵規(guī)作標(biāo)準(zhǔn)。2.相關(guān)人員知曉本部門、本2.提問。

定,對各項

崗位的人員資質(zhì)與履職要求。

￡SH￡[B1符合“C”，并1.各護(hù)理崗

「的3E2位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要1.各護(hù)理崗位工作人員

求。2.主管部門定期對護(hù)理人一覽表；2.績效考核方

作責(zé)首有

員的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、案，考核記錄。

考釐監(jiān)

工作質(zhì)量等內(nèi)容。（護(hù)理部、財務(wù)科）

督評包

[A]符合“B”，并督導(dǎo)改進(jìn)記錄

對護(hù)理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改

進(jìn)有成效。

5.2.1.2.[C]1.護(hù)理人員資質(zhì)審核

對各級護(hù)1有.各級護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并規(guī)定與程序，資質(zhì)審核

理人員資執(zhí)行。表（記錄）；2.現(xiàn)場提

質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)2相.關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定叮,履職要求。問。

格審核。[B]符合“C”，并1.見資質(zhì)審核表；

1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2監(jiān).管記錄

2主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。

[A]符合“B”，并護(hù)理人員資質(zhì)審核總結(jié)

對護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與分析記錄（督導(dǎo)改進(jìn)記

缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。錄）

5.2.2.1[C]1.護(hù)理人力資源配置原

有護(hù)理單1.按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。則，護(hù)理人員一覽表；

元護(hù)理人2.護(hù)理人員分管患者護(hù)理級別符合護(hù)理人2.護(hù)理人員分層次管理

員人力配員能級水平。制度，能級考核記錄及

置的依據(jù)3每.位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)W8人，并體現(xiàn)能級確認(rèn)；3.科室護(hù)理

和原則。護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。人員一覽表、排班表，

床位數(shù)，病歷資料，現(xiàn)

場查看。

[B]符合“C”，并同C級

每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)W8人，并體

現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原

則。

[A]符合“B”，并督導(dǎo)改進(jìn)記錄

能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配

置護(hù)理人力資源，效果良好。

5.2.2.2[C]1.護(hù)理人力資源緊急調(diào)

有各級護(hù)1.各級護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源配規(guī)定及方案，調(diào)配記

理管理部調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。錄（院科兩級）；2.護(hù)

門緊急護(hù)2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資理人力資源調(diào)配流程

理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。（流程圖），提問。

源調(diào)配的[B]符合“C”，并1.護(hù)理儲備庫人員名

規(guī)定，有執(zhí)1有.護(hù)理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或者特殊情單，相關(guān)贊料，調(diào)配記

行的方案。況下調(diào)配使用。錄；2.培訓(xùn)考核記錄

護(hù)理部、人2對.儲備人員有培訓(xùn)、考核。

部[A]符合“B”，并演練記錄（院科兩級）

■定有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改

進(jìn)。

5.2.3.2[C]1.2.彈性護(hù)理人員調(diào)

對護(hù)理人1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員配方案，調(diào)配記錄。

力資源實(shí)儲備。

行彈性調(diào)2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方

配。案和實(shí)施效果。

護(hù)理部負(fù)[B]符合“C”,并見C級及相關(guān)科室規(guī)定

總責(zé)根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使和記錄。

用率，在部份科室或者部份專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈

性人力資源調(diào)配。

【A】符合并調(diào)配后效果評價記錄。

護(hù)理人員入護(hù)向部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。

5.2.5.2[C]1.培訓(xùn)方案（培養(yǎng)計

落實(shí)?？?.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專劃），培訓(xùn)記錄，?？?/p>

護(hù)理培訓(xùn)科護(hù)理人員。護(hù)理人員名單，相關(guān)資

要求，培養(yǎng)2.有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師質(zhì)證明。

?？谱o(hù)理資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。2相.關(guān)師資資料、設(shè)備

3.按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要設(shè)施。

求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計3.《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士

劃。培訓(xùn)大綱》，見11.見

[B]符合“C”，并C級1,實(shí)例（ICU、手術(shù)

1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理室、急診、腫瘤、糖尿

人材。?。?；2.培訓(xùn)效果

2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機(jī)制。的追蹤和評價機(jī)制；專

科護(hù)士培訓(xùn)效果的追蹤

和評價記錄。

[A]符合“B”，并1.有省級以

上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培

訓(xùn)基地。

2根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果

良好。

5.3.1.1[C]1.《綜合醫(yī)院分級護(hù)理

根據(jù)分級1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制指導(dǎo)原則》；分級護(hù)理制

護(hù)理的原定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度。度；2.現(xiàn)場提問；3.

則和要求，2.護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。實(shí)地查看、病歷資料

實(shí)施護(hù)理3.有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情

措施，相符。

理質(zhì)量評[B]符合“C”，并1.科室質(zhì)量與安全管理

價標(biāo)準(zhǔn)，有L科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，記錄：護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)

質(zhì)量可追對存在問題有改進(jìn)措施。準(zhǔn)；2.監(jiān)管記錄。

溯機(jī)制。2.主管部門對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期

■■■檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反

饋，并提整改建議。

[A]符合“B”，并督導(dǎo)改進(jìn)記錄；（護(hù)理

對分級護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評價，有質(zhì)量追溯機(jī)制）。

持續(xù)改進(jìn)。

5.3.2依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范

護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

5.3.2.1優(yōu)1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、

[C]1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理

質(zhì)護(hù)理服目標(biāo)及實(shí)施方案；2.優(yōu)

服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。

務(wù)落實(shí)到質(zhì)護(hù)理服務(wù)人員、設(shè)備

2.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和

位。一后勤保障服務(wù)制度：見

.措施及考評激勵機(jī)制。3.有優(yōu)質(zhì)

護(hù)理人員績效考核制

護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知

度；星級護(hù)士考評資料；

曉率280%,護(hù)理人員知曉率100%。3.見1；培訓(xùn)記錄，現(xiàn)

場提問。

[B]wnC,并

1.各病房優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

1.根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)

實(shí)施方案；

理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2.定期聽

2.工休座談會記錄及醫(yī)

取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持

護(hù)人員征求意見記錄

續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3.考評激勵機(jī)