一例腸瘺患者護(hù)理查房課件

外傷后腸瘺患者護(hù)理查房

一例腸瘺患者護(hù)理查房查房目標(biāo)

1、對患者做出正確的護(hù)理評估（?？企w檢）

2、根據(jù)護(hù)理評估提出合理的護(hù)理診斷、護(hù)理問題

3、對存在的問題制定出切實(shí)可行的護(hù)理措施、解決病人的實(shí)際問題

4、通過查房提高護(hù)理工作質(zhì)量和護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

一例腸瘺患者護(hù)理查房查房程序

病史匯報(bào)床邊查看病人（護(hù)理體檢）討論總結(jié)一例腸瘺患者護(hù)理查房病例介紹患者，男性，22歲，農(nóng)民，因外傷后腸瘺2月余入院患者2月前因外傷致腹部閉合性損傷，左股骨干骨折，于傷后第6天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖腹探查術(shù)，術(shù)后第4天出現(xiàn)腹部傷口裂開，有腸內(nèi)容物流出。院外給予支持對癥治療既往健康一例腸瘺患者護(hù)理查房入院后部分實(shí)驗(yàn)室檢查陽性結(jié)果血液分析：

RBC:2.81T/L;HGB:85g/l

血生化：氯96mmol/l（99-110）；總蛋白：59.9g/l（65-85）；白蛋白25.6g/l（40-55凝血功能：凝血酶原活動度53.05%（75-120）；凝血酶原時(shí)間14.9秒（9-13）；凝血酶原時(shí)間比值1.37（0.85-1.15）；）

血?dú)夥治觯簞用}血二氧化碳分壓33.6mmhg(35-45);

心電圖：竇性心動過速一例腸瘺患者護(hù)理查房入院診斷1腹部外傷后多發(fā)腸瘺2腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后3股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后4重度營養(yǎng)不良5多器官功能不全？6壓瘡一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理體格檢查生命體征、身高172cm，體重45kg患者神志清楚，精神差，重度營養(yǎng)不良，貧血面容腹部凹陷，呈舟狀，左上腹和右下腹各有一瘺口，有腸內(nèi)容物排出，周圍皮膚破潰，全腹壓痛，無反跳痛，聽診腸鳴音弱左大腿外側(cè)有一25cm手術(shù)疤痕，膝關(guān)節(jié)僵硬，左下肢肌力1級一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理體格檢查患者側(cè)臥位，第10胸椎水平皮膚有兩處1期壓瘡，面積為3ⅹ2cm、1.5ⅹ1cm；右側(cè)髂后上棘處有4ⅹ2cm大小3期壓瘡；左側(cè)髂后上棘有2ⅹ1.5cm大小1期壓瘡；骶尾部有2ⅹ1cm大小4期壓瘡雙上肢及右下肢肌力正常，但活動乏力護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估自能能力評分0分壓瘡評分10分墜床評分10分一例腸瘺患者護(hù)理查房治療與處理

明確腸瘺瘺口位置及流量大小營養(yǎng)支持治療

輸血、白蛋白、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)腹部造口護(hù)理壓瘡護(hù)理臟器功能恢復(fù)預(yù)防血栓形成一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理診斷/護(hù)理問題營養(yǎng)不良及內(nèi)環(huán)境紊亂：腸液大量丟失、炎癥和創(chuàng)傷引起機(jī)體高消耗有關(guān)皮膚完整性受損：與瘺口周圍皮膚被消化液腐蝕及骨折或長期臥床有關(guān)活動受限：與關(guān)節(jié)僵硬粘連有關(guān)疼痛：與瘺口分泌物刺激皮膚、關(guān)節(jié)僵硬粘連有關(guān)一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理診斷/護(hù)理問題焦慮：與擔(dān)心預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭；胃腸道出血；粘連性腸梗阻；肺部感染、深靜脈血栓、肺栓塞、肢體廢用性萎縮知識缺乏：缺乏飲食、活動、皮膚護(hù)理及肢體功能鍛煉一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理措施基礎(chǔ)篇

防壓瘡（勤翻身、使用氣墊床）防肺部感染（翻身、叩背；協(xié)助有效排痰及有效呼吸）口腔護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理措施—營養(yǎng)評估臨床檢查：包括病史采集和體格檢查人體測量:包括體重，體重指數(shù)、皮膚皺褶厚度和臂圍、握力測定生化及實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿蛋白水平、氮平衡、免疫功能一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理措施—營養(yǎng)評估體重指數(shù)BMI:被公認(rèn)為反映蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良以及肥胖癥的可靠指標(biāo)BMI=體重(kg)/身高2（m2)

正常值：19-25（19-34歲）21-27（＞35歲）＞27.5為肥胖；其中17-18.5為輕度營養(yǎng)不良、16-17為中度營養(yǎng)不良、＜16為中度營養(yǎng)不良該患者BMI為15.2一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理措施—營養(yǎng)不良改善措施

腸內(nèi)營養(yǎng)鼓勵患者經(jīng)口進(jìn)食，以米湯、面湯、藕粉、米糊、雞蛋羹，牛奶、豆?jié){、果汁等少渣飲食為主采用腸內(nèi)容物回輸灌注

一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理措施—營養(yǎng)不良改善措施腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的輸注途徑:

中心靜脈途徑周圍靜脈途徑臨床常用的中心靜脈途徑：頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈經(jīng)頭靜脈或貴要靜脈(PICC)一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理措施—營養(yǎng)不良改善措施

腸外營養(yǎng)并發(fā)癥

靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥臟器功能損害代謝性骨病一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理措施—皮膚完整性受損

瘺口護(hù)理周圍皮膚進(jìn)行清洗：生理鹽水（破潰），局部涂造口護(hù)膚粉，貼水膠體敷料，再按瘺口大小黏貼造口袋，有手術(shù)瘢痕處填防漏膏，保證及腸液入造口袋一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理措施—瘺口護(hù)理水膠體敷料1、維持創(chuàng)面適宜的溫度—有利于肉芽生長2、具有較強(qiáng)的自溶清創(chuàng)能力3、維持適宜的氧分壓4、提供適宜的酸性環(huán)境5、減少創(chuàng)面能量喪失，維持創(chuàng)面適宜的溫度一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理措施—瘺口護(hù)理一例腸瘺患者護(hù)理查房現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。預(yù)防勝于治療一例腸瘺患者護(hù)理查房壓瘡的預(yù)防（Prevention）透明貼.減壓貼.泡沫敷料更換臥位保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時(shí)床頭抬高勿超過45度避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營養(yǎng)狀況增加病人的活動增加病人及其家屬有關(guān)健康知識一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理措施—壓瘡護(hù)理提供適合傷口生長的生理環(huán)境和保護(hù)；使局部壓力重新分布，緩解受壓情況。對皮膚友好；延長敷料使用時(shí)間；粘貼牢固；易于去除，無殘留。泡沫敷料一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理措施—壓瘡護(hù)理一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理措施—活動受限1、指導(dǎo)患者利用右下肢抬臀，雙上肢行擴(kuò)胸運(yùn)動鍛煉2、左下肢行足背屈伸功能鍛煉3、每日行左膝關(guān)節(jié)髕骨內(nèi)推功能鍛煉4、請康復(fù)理療師及骨科專科護(hù)士協(xié)助治療一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理措施—疼痛1、做好瘺口護(hù)理，防止腸液對皮膚刺激2、做下肢功能鍛煉循序漸進(jìn)3、翻身活動時(shí)動作輕柔4、盡早解決患者靜脈營養(yǎng)通道問題一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理措施—焦慮、恐懼1、與患者多溝通溝通藝術(shù)2、科室給予經(jīng)濟(jì)上的減免3、鼓勵患者，增強(qiáng)信心一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理措施—潛在并發(fā)癥肝腎功能障礙：體液失衡、循環(huán)血量減少、腹腔內(nèi)感染胃腸道或瘺口出血：消化液腐蝕瘺附近組織和血管、胃腸黏膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍。肺部感染：深呼吸有效咳嗽、吹氣球、叩背，震動排痰，體位靜脈血栓形成：活動、按摩、多飲水、使用抗凝藥物、溫水泡洗肢體廢用性萎縮:一例腸瘺患者護(hù)理查房護(hù)理措施—知識缺乏

指導(dǎo)病人進(jìn)食：合理正確的飲食指導(dǎo)

鼓勵和指導(dǎo)病人床上活動：正確的功能鍛煉

藥物相關(guān)知識講解

一例腸瘺患者護(hù)理查房腸瘺治療護(hù)理的新進(jìn)展治療策略的改變：1、先行控制感染、營養(yǎng)支持等處:理70年代以前首選治療為緊急手術(shù)修補(bǔ)腸瘺，70年代以后則首選控制感染與營養(yǎng)支持，手術(shù)治療為最后的選擇措施。2、營養(yǎng)支持的應(yīng)用與護(hù)理：強(qiáng)調(diào)腸外營養(yǎng)支持與腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并重3、應(yīng)用促進(jìn)組織愈合的制劑（生長激素的應(yīng)用），促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)組織