腎病 血液透析合并腦血管意外的防治

血液透析合并腦血管意外的防治杭州市中醫(yī)院殷佳珍發(fā)病率維持性血液透析治療的人群中約50%的死亡患者是由心血管事件所致，腦血管事件導(dǎo)致的死亡僅次于心血管事件和感染，居死亡原因的第3位。2004年美國(guó)每1000例行維持性血液透析治療的人群中因腦血管事件死亡的人數(shù)約為13例。2006年美國(guó)腎臟病資料登錄系統(tǒng)(USRDS)發(fā)病率美國(guó)進(jìn)行終末期腎臟病治療的人群中約18.4%

的患者有腦血管意外史(包括腦卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后)，腦血管意外可使死亡風(fēng)險(xiǎn)升21%。與普通人群相比，行維持性血液透析治療的人群的缺血性及出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)均增加4～10倍。Seliger等,USRDS數(shù)據(jù)庫(kù)和美國(guó)醫(yī)院出院調(diào)查的數(shù)據(jù)腦血管疾病短暫性（一過(guò)性）腦缺血發(fā)作(Transientischemicattack，TIA)和腦梗塞短暫腦缺血發(fā)作是指一過(guò)性腦缺血引起的神經(jīng)系統(tǒng)局限性功能紊亂，發(fā)作數(shù)秒至數(shù)小時(shí)，一般不超過(guò)24小時(shí)，多與顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄有關(guān)，多數(shù)病人是腦動(dòng)脈痙攣和微血栓形成所致動(dòng)脈硬化性腦梗塞是腦部動(dòng)脈硬化和血栓形成，使管腔變狹或閉塞，導(dǎo)致急性腦供血不足引起的腦局部組織壞死透析時(shí)間延長(zhǎng)，卒中發(fā)生率增高CHOICE(ChoicesforHealthyOutcomesinCaringforEnd-StageRenalDisease)研究：來(lái)自81個(gè)中心1041例透析患者缺血性腦卒中是透析患者最常見(jiàn)的腦血管疾病（76%）AmJKidneyDis54:468-477.起病至首次就診的中位時(shí)間為8.5h僅56%的患者完全恢復(fù)透析伴卒中患者腦組織變化JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism.2007,27:1861–1869HD健康對(duì)照腦組織↓額葉SO2↓腦血流量↓高同型半胱氨酸血癥85%HD患者發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥與總腦容量減少以及無(wú)癥狀腦梗塞相關(guān)NephrolDialTransplant.2000,15:81–91ArchNeurol.2008;65(5):642-649高同型半胱氨酸血癥與TCBV和SBI的關(guān)系透析患者卒中高發(fā)危險(xiǎn)因素?zé)o既往卒中或TIA病史的透析患者(美國(guó)USRDS)JAmSocNephrol.2003,14:2623–2631房顫是CKD卒中高發(fā)的重要因素ESRD房顫發(fā)生率比普通人群高10~20倍CKD伴有房顫的卒中發(fā)生率更高JAmSocNephrol.2009,20:705–711房顫顯著增加透析患者卒中風(fēng)險(xiǎn)ESRD伴房顫者腦卒中發(fā)生率ESRD無(wú)房顫者腦卒中發(fā)生率NephrolDialTransplant.2012,27:3816–3822

顱內(nèi)出血和硬膜外血腫腦血管意外在出血透析患者死亡中占50%以上，是最常見(jiàn)的死亡原因原因：血壓突然升高，過(guò)量使用抗凝劑或腦部撞擊，多囊腎病先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂表現(xiàn)：突然劇烈頭痛、嘔吐、偏盲、意識(shí)障礙等維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的死亡率梁輝,付可,胡美倫.維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.15(13):2029～2034.出血性腦卒中的治療控制腦水腫是關(guān)鍵甘露醇、高滲鹽水透析超濾，避免血流動(dòng)力學(xué)變化過(guò)快必要時(shí)清除血腫或引流透析策略調(diào)整HemodialysisInternational.2008;12:307–312透析參數(shù)調(diào)整方法抗凝無(wú)局部血流量緩慢開(kāi)始，逐漸增加透析液流量500ml/min血清鈉濃度增加10mEq/L以內(nèi)碳酸氫根30mEq/L盡量提高鉀和鈣濃度35℃透析器避免大面積透析器透析時(shí)間開(kāi)始2小時(shí)，逐漸增加頻率每天其他根據(jù)情況，考慮是否需要增加氧供間斷性HD增加顱內(nèi)壓間斷性HD增加顱內(nèi)壓腦水腫側(cè)腦室狹窄降低腦組織灌注壓

HemodialysisInternational.2008;12:307–312CRRT低容量HF比高容量HF顱內(nèi)壓更穩(wěn)定HemodialysisInternational.2008;12:307–312高危因素高血壓：尤其脈壓差大、收縮壓高凝血功能差：透析過(guò)程抗凝、血小板低及功能下降血脂代謝紊亂：低密度脂蛋白升高血管硬化及鈣化腦血管畸形腦梗死后出血?jiǎng)用}瘤腦腫瘤出血淀粉樣變血液透析不充分：水鈉儲(chǔ)留及大中分子毒素蓄積干體重設(shè)置不合理貧血高齡吸毒原發(fā)?。憾嗄夷I、糖尿病透析方式：高滲透析維持性血液透析患者腦血管意外的危險(xiǎn)因素及轉(zhuǎn)歸研究對(duì)象：1997～2006年于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析3個(gè)月以上，根據(jù)臨床癥狀和腦部CT或磁共振成像檢查確診為腦血管意外而住院治療的患者共25例(腦血管意外組)，其中腦梗死12例(腦梗死亞組)，腦出血13例(腦實(shí)質(zhì)出血1O例，蛛網(wǎng)膜下隙出血3例，腦出血亞組)。研究方法分別記錄兩組患者的一般情況，包括年齡、性別、原發(fā)病、透析齡、開(kāi)始透析的年齡、有無(wú)高血壓史及透析前、后的血壓控制情況及實(shí)驗(yàn)室檢查情況。臨床表現(xiàn)多數(shù)在透析中或透析間歇期（透析后24小時(shí)）發(fā)病，以突然出現(xiàn)頭暈頭痛、反應(yīng)力下降、惡心、嘔吐，伴肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和語(yǔ)言障礙為主要表現(xiàn)。嚴(yán)重者血壓升高，伴頭痛、嘔吐、煩躁不安、雙側(cè)瞳孔不等大。診斷臨床提示診斷：嘔吐、早期意識(shí)水平下降和血壓突然升高，伴或不伴有突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能缺損常提示腦出血。腦CT檢查：是診斷腦出血的首要檢查和確診手段(I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)。多田氏公式：出血量(m1)=0．5×最大面積長(zhǎng)軸(cm)×面積短軸(cm)×層面數(shù)。對(duì)于病因不明準(zhǔn)備手術(shù)的腦出血患者，特別是臨床病情相對(duì)穩(wěn)定，血壓正常的年輕患者，需做腦血管造影檢查。老年高血壓患者，出血多位于基底核、丘腦、小腦、腦干，腦CT未提示動(dòng)脈瘤、血管畸形等結(jié)構(gòu)性損傷者不需血管造影。大部分深部腦出血的老年患者病死率較高，不適宜血管造影檢查(V級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦)。中國(guó)腦出血診療指南2004處理正在血透的患者，立即停止血透，采用魚(yú)精蛋白進(jìn)行對(duì)抗。保持呼吸道通暢降血壓降顱壓、脫水止血降低頭部溫度控制感染預(yù)防抽搐發(fā)作維持水電解質(zhì)及酸堿平衡預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍短時(shí)、高頻無(wú)肝素透析無(wú)肝素CRRT腹膜透析決定患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素出血的部位和出血量，如腦干出血、深部腦出血和大量出血預(yù)后不好；意識(shí)障礙程度；出血后的繼發(fā)性腦改變(如出血引起的腦室擴(kuò)大、繼發(fā)性腦積水)；基礎(chǔ)健康狀態(tài)，如心、腎、肝、肺等重要器官功能、有無(wú)糖尿?。挥袩o(wú)褥瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥及繼發(fā)性顱內(nèi)感染；有無(wú)活動(dòng)性腦出血；腦水腫的程度和影響范圍；有無(wú)水電解質(zhì)紊亂。預(yù)防積極控制高血壓；個(gè)體化抗凝：血小板低：低分子肝素抗凝或枸櫞酸抗凝有出血傾向：低分子肝素抗凝或枸櫞酸抗凝調(diào)節(jié)血脂代謝：