痛經(jīng)-中醫(yī)婦科學(xué)

痛經(jīng)

·痛經(jīng)·

教學(xué)大綱要求掌握痛經(jīng)的定義、診斷。掌握辨證論治。了解病因病機(jī)及鑒別診斷

病例介紹

李某，16歲，學(xué)生。就診時(shí)間：9月28日主訴：經(jīng)行第2天，下腹劇痛1小時(shí)?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，周期28~32天，經(jīng)期5~7天，量中，色暗紅，夾血塊，每次月經(jīng)來潮第1-2天均出現(xiàn)下腹疼痛，甚至?xí)炟剩璺雇此幹雇?，本次月?jīng)為9月27日，現(xiàn)經(jīng)量中等，色暗紅，夾血塊，下腹冷痛，伴惡心汗出，納差。體查：生命體征平穩(wěn)，全腹平軟，下腹部正中輕壓痛，無反跳痛。

·痛經(jīng)·

一、痛經(jīng)的定義凡在經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性下腹疼痛，或痛引腰骶，甚者劇痛昏厥，影響工作及生活者，稱為“痛經(jīng)”。痛經(jīng)為婦科最常見的癥狀之一，約50%的婦女均有痛經(jīng)，其中10%痛經(jīng)嚴(yán)重。痛經(jīng)特點(diǎn)1、疼痛時(shí)間：經(jīng)期或行經(jīng)前后可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚1~2天2、疼痛部位：小腹部或痛連腰骶部有時(shí)放射至少腹、陰道、肛門或雙側(cè)股部3、疼痛特點(diǎn)：陣發(fā)性絞痛、脹痛、墜痛伴隨癥狀：面色蒼白，惡心嘔吐，出冷汗，手足發(fā)涼，甚至產(chǎn)生暈厥4、疼痛的可重復(fù)性：周期性·痛經(jīng)的分型

原發(fā)性痛經(jīng)——又稱功能性痛經(jīng)，系指生殖器官無明顯器質(zhì)性病變者。繼發(fā)性痛經(jīng)——指由于盆腔器質(zhì)性疾病，如：盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、慢性盆腔炎、婦科腫瘤、宮頸口粘連狹窄等所引起的痛經(jīng)。子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病子宮腺肌病右側(cè)卵巢巧克力囊腫

二、中醫(yī)病因病機(jī)本病的發(fā)生與沖任、胞宮的周期性生理變化密切相關(guān)。常見的分型有氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血虛弱、肝腎不足五個(gè)方面。邪氣內(nèi)伏值經(jīng)期前后沖任二脈氣血的生理變化急驟胞宮氣血運(yùn)行不暢不通則痛痛經(jīng)精血素虧胞宮失于濡養(yǎng)不榮則痛

三、診斷痛經(jīng)的診斷：病史癥狀檢查

診斷—病史以往有無痛經(jīng)病史，疼痛時(shí)間，嚴(yán)重程度。最近有無精神過度緊張史——情志所傷。有無經(jīng)期產(chǎn)后冒雨涉水，貪食生冷或坐臥濕地史——感受寒濕之邪。有無經(jīng)期產(chǎn)后不節(jié)房事或不禁房事，攝生不潔史——感受濕熱之邪。有無婦科手術(shù)史——損傷宮頸管或炎癥致宮頸口粘連狹窄；或子宮肌瘤剔出史。診斷—癥狀腹痛每逢經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)。以小腹疼痛為主，也有部分患者，經(jīng)期小腹疼痛連及腰骶，放射至肛門或兩側(cè)股部。疼痛隨月經(jīng)周期性發(fā)作。疼痛難忍，甚伴有嘔吐汗出，面青肢冷，以至?xí)炟省?/p>

診斷—檢查全身檢查了解神志、面容、對答情況，注意有無貧血貌，心肺體征、血壓情況。腹部檢查下腹平軟，可有壓痛，一般無腹肌緊張或反跳痛，無捫及包塊，無移動性濁音；若有反跳痛，應(yīng)考慮有無炎癥或腹腔內(nèi)出血情況。婦科檢查月經(jīng)期應(yīng)行肛檢。檢查—原發(fā)性與繼發(fā)性痛經(jīng)區(qū)別

原發(fā)性痛經(jīng)一般無明顯病變，部分患者可有子宮體極度屈曲，宮頸口狹窄——經(jīng)血排出不暢，刺激子宮收縮，引起疼痛。

繼發(fā)性痛經(jīng)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：子宮后壁、子宮骶韌帶、主韌帶等處可觸到痛性結(jié)節(jié)，子宮粘連，活動受限，或附件區(qū)可捫及卵巢囊腫（巧克力囊腫）。常見原發(fā)性痛經(jīng)的子宮位置子宮位置的示意圖B超子宮后屈繼發(fā)性痛經(jīng)的常見疾病1.盆腔子宮內(nèi)膜異位灶2.卵巢巧克力囊腫3.子宮腺肌癥與卵巢巧克力囊腫4.卵巢子宮內(nèi)膜異位灶1234四、鑒別診斷之一痛經(jīng)異位妊娠停經(jīng)史無有出血情況量如經(jīng)量量少、不規(guī)則疼痛部位小腹一側(cè)少腹腹部檢查下腹部平坦，可有壓痛，無反跳痛；移動性濁音（-）腹脹，甚至膨隆，有壓痛、反跳痛，移動性濁音（+）婦檢正常宮頸擺舉痛，子宮漂浮感全身檢查眼瞼正常，血壓正常眼瞼淡白，血壓下降妊娠試驗(yàn)陰性陽性B超子宮正常宮外孕囊或包塊血象正常HGB、RBC下降后穹窿穿刺無不凝血可抽出不凝血鑒別診斷--病例1

王某，女，25歲。主訴：月經(jīng)來潮6天，下腹疼痛5天，加劇1天?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)尚準(zhǔn)，25~28天一潮，pmp18~21/2,量中，lmp24/3，量較平時(shí)少，色暗紅，無血塊，伴下腹隱痛，今天上午突覺下腹劇痛，伴頭暈，汗出，自服止痛片后，疼痛稍減，今晚又腹痛甚，已昏倒2次。癥見：神清，懶言，下腹疼痛，頭暈，汗出，嘔吐，無發(fā)熱，納差。舌淡，苔白，脈沉弱。未婚，有性生活史。

體查：神清，痛苦面容，面色蒼白，眼結(jié)膜淡白，心率102次/分，雙肺聽診正常，血壓90/60mmHg，腹部略脹，下腹壓痛明顯，反跳痛明顯，叩診移動性濁音可疑陽性。消毒下婦檢：外陰陰道暗紅色血污，宮頸中炎，宮頸舉痛明顯，宮體附件區(qū)因患者疼痛捫診不滿意。尿妊娠酶：陽性。血常規(guī)：白細(xì)胞正常，血色素8.0克。B超：子宮稍脹，子宮右后方混合性包塊，子宮直腸窩見散在液性暗區(qū)。

后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。鑒別要點(diǎn)1、25歲：育齡期婦女，未婚：有性生活史

2、月經(jīng)過期史，陰道流血量少

3、突覺下腹劇痛，伴頭暈，汗出，已昏倒2次。4、面色蒼白，眼結(jié)膜淡白，心率102次/分，血壓90/60mmHg。下腹部略脹，壓痛、反跳痛明顯，叩診移動性濁音+-5、消毒下婦檢：宮頸舉痛明顯，子宮大小正常，雙附件觸診欠滿意（檢查欠合作）。6、尿妊娠酶：陽性。血常規(guī)：血色素8.0克。7、B超：子宮稍脹，子宮右后方混合性包塊，子宮直腸窩見散在液性暗區(qū)。

8、后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。異位妊娠

·痛經(jīng)·

鑒別診斷之二痛經(jīng)胎動不安停經(jīng)史無有出血情況量如經(jīng)量量少、色以咖啡色為多見疼痛情況小腹疼痛、腰痛小腹隱痛、有下墜感，腰痠婦檢正常宮體增大與孕齡相符，質(zhì)軟妊娠試驗(yàn)陰性陽性B超子宮正常宮內(nèi)孕囊，或可見胚芽鑒別診斷—病例2廖某，女，教師，32歲。主訴：陰道流血4天，量少，伴下腹隱痛1天。病史：月經(jīng)14歲初潮，經(jīng)行不規(guī)律，30~90天一行，5~7天可干凈，量中，色暗紅，無血塊，痛經(jīng)較明顯，時(shí)需服止痛片，pmp12/4，量如常，lmp30/5，量少，色褐，無血塊，今天覺下腹隱痛，腰痠，伴乏力，嗜睡，作悶，納差，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄，脈細(xì)滑。鑒別要點(diǎn)1、32歲，育齡期婦女2、月經(jīng)過期18天，陰道流血4天，量少，下腹隱痛1天3、平素經(jīng)行不規(guī)律，30~90天一行，5~7天可干凈，量中

pmp12/4，量如常，30/5陰道流血，量少，色褐，4、下腹隱痛，腰痠，嗜睡，作悶，納差診斷：先兆流產(chǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查：EIPT（+），B超：宮內(nèi)孕?！?/p>

鑒別診斷之三痛經(jīng)卵囊蒂扭轉(zhuǎn)病史有痛經(jīng)史有卵巢腫瘤史疼痛部位小腹一側(cè)少腹（與體位變動有關(guān)）婦檢正常附件區(qū)可捫及包塊，可有觸痛（囊腫與子宮連接處壓痛明顯）B超子宮正常附件區(qū)實(shí)或囊性包塊鑒別診斷—病例3

李某，女性，31歲，未婚，有性生活史，無避孕。2013．9．20．1：30PM來診。主訴：下腹持續(xù)性疼痛2小時(shí)，伴嘔吐。現(xiàn)病史：平素月經(jīng)正常，每月一行，時(shí)有“痛經(jīng)”，lmp22/8，量正常，色紅，夾血塊，七天干凈，今早11時(shí)許大便后突覺下腹疼痛，呈持續(xù)性，無頭暈，自服止痛片后，腹痛不緩解，遂來急診。癥見：下腹部劇痛，腰骶疼痛，無頭暈，伴嘔吐，汗出，無陰道流血，無發(fā)熱，納差，二便正常，舌暗紅，苔白，脈弦細(xì)。查體：神清，痛苦面容，未見貧血貌，血壓正常，心肺體征正常，形體肥胖，全腹尚軟，略隆，下腹部壓痛，反跳痛（+）移動性濁音（—），未捫及明顯包塊。初診：痛經(jīng)？予肌注止痛針后，疼痛不能緩解。

鑒別診斷—病例3婦檢：外陰陰道正常，宮頸輕炎，宮體中位，大小正常，右附件區(qū)可捫及包塊約10×9cm，子宮與包塊處觸痛，左附件正常。B超：子宮正常，右附件混合性包塊10×8×9cmHCG：陰性。血常規(guī)：WBC：10.8×109/L，HGB：126G/L。

診斷：右側(cè)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)鑒別診斷

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（腹腔鏡照片）鑒別診斷之四痛經(jīng)急性盆腔炎病史有痛經(jīng)史有炎癥史發(fā)熱無有白帶正常量多，色黃稠，或有異味腹部檢查平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛腹肌緊張，下腹部壓痛、反跳痛明顯婦檢正常附件區(qū)增厚，觸痛明顯血象WBC正常WBC升高血沉C反應(yīng)蛋白正常升高鑒別診斷—病例4孟某，女，30歲，已婚未育。2009.5.29.4PM來診。主訴：經(jīng)行第七天，下腹疼痛1天，伴發(fā)熱38C。現(xiàn)病史：平素月經(jīng)尚正常，28—30天一行，無痛經(jīng)。pmp25/4，lmp23/5，量如常，色紅，夾小血塊，第5天量減少，至今未止，昨晚同房后，始覺下腹疼痛，逐漸加劇，伴發(fā)熱，37.8～38.9℃，經(jīng)服退熱止痛藥后，腹痛不減，伴嘔吐10余次，腰痛，納差，二便調(diào)。查體：T：38.5C，BP：100/80mmHg，P：92次/分，R：20次/分。

鑒別診斷—病例4

神清，痛苦面容，未見貧血貌，心肺體征正常，全腹肌稍緊張，腹痛明顯，反跳痛明顯，移動性濁音-。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。婦檢：外陰陰道少許血污，有臭味，宮頸中炎，陰道穹窿部灼熱感，宮頸舉擺痛（+），子宮后位，稍大，觸痛明顯，活動差，雙附件增厚，壓痛明顯，未捫及明顯包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：HCG陰性，血常規(guī)：WBC：23.8×109/L，RBC、HGB正常。B超：子宮大小正常，雙附件區(qū)反射增多，雜亂。

診斷：急性盆腔炎

五、辨證論治

《景岳全書·婦人規(guī)》1、經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)；實(shí)者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者，有因血虛，有因氣虛。

2、然實(shí)痛者，多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。

3、大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實(shí)。有滯無滯，于此可察。

4、但實(shí)中有虛，虛中亦有實(shí)，此當(dāng)于形氣稟質(zhì)兼而辨之，當(dāng)以察意，言不能悉也?！陡裰掠嗾摗罚簩⑿卸凑?，氣之滯也；來后作痛者，氣血俱虛也?！兜は姆ā罚航?jīng)水將來作痛者，血實(shí)也……經(jīng)候過而作痛，血?dú)饩闾撘?。辨證要點(diǎn)

1、首當(dāng)辨“痛”

以疼痛發(fā)生的時(shí)間辨虛實(shí)痛在經(jīng)前多屬實(shí);痛在經(jīng)后多屬虛。以疼痛的程度辨虛實(shí)劇痛多為實(shí)證;隱痛多為虛證。2、以疼痛的程度辨虛實(shí)掣痛、絞痛、灼痛、刺痛，疼痛拒按屬實(shí)證。隱痛、墜痛，喜揉喜按屬虛證。3、以疼痛的性質(zhì)辨病性下腹冷痛，得溫痛減屬寒證。下腹痛如針刺，遇熱痛劇屬熱證。脹甚于痛，矢氣則舒屬氣滯。痛甚于脹，經(jīng)行血塊排出，腹痛減輕屬血瘀。治療原則以調(diào)理沖任氣血為主，按“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則進(jìn)行治療。治療分兩個(gè)階段：月經(jīng)期行氣和血止痛以治其標(biāo)，以通為主，虛則補(bǔ)而通之，實(shí)則瀉而通之。平時(shí)審證求因以治本，以調(diào)為法，調(diào)氣和血，調(diào)理沖任。同時(shí)，還應(yīng)兼顧素體情況，辨證用藥，使之氣順血和，沖任流通，經(jīng)血暢行。

注意因痛經(jīng)與月經(jīng)關(guān)系密切，故不論對何種病因病機(jī)的痛經(jīng)，均宜在月經(jīng)來潮前夕加用理氣藥，月經(jīng)期中加用理血藥，月經(jīng)干凈后加用養(yǎng)血和血藥。經(jīng)期不宜用滋膩或過于寒涼的藥物以免滯血。治療時(shí)間一般主張3個(gè)周期以上，并應(yīng)預(yù)防用藥，經(jīng)前3~5天即開始治療。分證論治腹痛情況經(jīng)前或經(jīng)期，小腹脹痛，經(jīng)暢后痛減月經(jīng)表現(xiàn)經(jīng)行不暢，經(jīng)色紫黯有塊全身表現(xiàn)胸脅脹痛，情志抑郁，易怒，喜噯氣嘆息舌脈象舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦或弦澀有力治法行氣活血，祛瘀通經(jīng)方藥膈下逐瘀湯1、氣滯血瘀型氣滯血瘀型膈下逐瘀湯當(dāng)歸9、

赤芍12、桃仁10、川芎6、五靈脂9、紅花9延胡12、枳殼12、丹皮12、烏藥12

香附12

甘草6氣滯血瘀型——食療1、二皮蜜配料：柚子1個(gè)、陳皮60克、白酒適量、蜂蜜500克。做法：將柚子去肉取皮，切碎，與陳皮一起裝入砂瓶內(nèi)，加酒適量，浸泡6小時(shí)，煮爛，用蜜拌勻，每天早晚各服兩匙或加水沖服。功效：行氣化滯2.砂仁豬肚湯配料：砂仁10克、田七9克、豬肚100克。做法：將豬肚用沸水洗凈，刮去內(nèi)膜，去除氣味，與砂仁、田七一起放入鍋中，加水適量，燒沸后文火煮約2小時(shí)。調(diào)味后飲湯吃肉。功效：行氣醒胃，祛瘀止痛。

辨證論治2、寒濕凝滯型腹痛情況經(jīng)前或經(jīng)期，小腹冷痛拒按，得熱痛減月經(jīng)表現(xiàn)月經(jīng)量少，色黯有塊全身表現(xiàn)畏寒肢冷，面色青白，小便清長舌脈象舌黯，苔白，脈沉緊治法溫經(jīng)散寒，祛瘀止痛方藥少腹逐瘀湯

寒凝血瘀型溫經(jīng)湯肉桂1.5、小茴香3、干姜5、當(dāng)歸10、川芎6、赤芍12、延胡索12、五靈脂5、蒲黃10、沒藥5

寒凝血瘀型——食療

1、茴香、胡椒燜牛肉配料：茴香3克、胡椒3克、牛肉30克、紹酒15毫升。做法：洗凈牛肉，與茴香、胡椒、紹酒，一起放入高壓鍋內(nèi)，加水燜煮，先用武火煮15分鐘，后改文火煮，調(diào)味，取出牛肉，切片食用。功效：祛寒、暖胃、補(bǔ)虛。2、當(dāng)歸羊肉煲（冬季食用適宜）配料：當(dāng)歸6克、肉桂1.5克、陳皮3克、羊肉250克。做法：將羊肉洗凈，切塊，與陳皮、當(dāng)歸同放入煲內(nèi)燜煮至爛，放入肉桂10分鐘，調(diào)味食用。功效；溫經(jīng)散寒、活血養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止痛。

辨證論治3、濕熱蘊(yùn)結(jié)型腹痛情況經(jīng)前或經(jīng)期，小腹灼痛拒按，痛連腰骶月經(jīng)表現(xiàn)月經(jīng)量多或經(jīng)期長，色紫紅，質(zhì)稠或有血塊全身表現(xiàn)低熱，小便黃赤，帶下量多，黃稠臭穢舌脈象舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)治法清熱除濕，化瘀止痛方藥清熱調(diào)血湯加蛇舌草、敗醬草、薏苡仁濕熱蘊(yùn)結(jié)型清熱調(diào)血湯加蛇舌草、敗醬草、薏苡仁牡丹皮12生地15黃連9

當(dāng)歸6

白芍15

川芎6

紅花6

桃仁12

莪術(shù)6

香附12

延胡索12濕熱蘊(yùn)結(jié)——食療1、金錢草茶配料：金錢草20克、郁金12克、蜂蜜適量。做法：洗凈上藥后一起放入鍋內(nèi)，加水適量，煎煮取汁。加入蜂蜜，攪勻代茶飲用。功效：泄熱、利濕、化瘀。2、茵陳山楂煎配料：綿茵陳20克、山楂子10克、銀花15克、紅糖適量。做法：洗凈上藥，同放入鍋內(nèi)，加水適量，水煎取汁，加入紅糖溶化后，分次飲用。功效：清利濕熱，活血散瘀。辨證論治4、氣血虛弱型腹痛情況經(jīng)期或經(jīng)后，小腹隱隱作痛，喜按月經(jīng)表現(xiàn)經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，全身表現(xiàn)面色萎黃無華，神疲倦怠，氣短懶言舌脈象舌淡，苔白，脈細(xì)弱治法益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛方藥八珍湯加減

辨證論治氣血虛弱型八珍湯加減

當(dāng)歸12川芎12白芍12熟地12

黨參15

白術(shù)15云苓15甘草

9

生姜9大棗15

辨證論治5、肝腎不足型腹痛情況經(jīng)期或經(jīng)后，小腹隱隱作痛，喜按月經(jīng)表現(xiàn)經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，全身表現(xiàn)頭暈耳鳴，腰痠腿軟，小便清長，面色晦黯舌脈象舌淡，苔薄，脈沉細(xì)治法益腎養(yǎng)肝，緩急止痛方藥調(diào)肝湯加減辨證論治肝腎不足調(diào)肝湯

當(dāng)歸12白芍12

山茱萸9巴戟天10

阿膠15山藥15甘草5肝腎不足——食療紅燒龜肉配料：草龜1只，紅棗10枚，龍眼肉10克做法：洗凈草龜，去殼取肉切塊，與紅棗、龍眼肉一起放鍋內(nèi)，加入醬油、紹酒、砂糖、生油、水適量。煮爛，調(diào)味食用。功效：滋陰養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛。

其他治法中成藥治療1、田七痛經(jīng)膠囊經(jīng)期或經(jīng)前5天服用。每次3~5粒，每日3次。經(jīng)期后可繼續(xù)服用，每次3~5粒，每日2~3次，以鞏固療效。適用于各類型痛經(jīng)，尤其是因寒致痛者。2、金佛止痛丸每次5~10粒，每日2~3次。適用于各類型痛經(jīng)，寒證者須用姜湯送服。3、蒲田膠囊每次4~6粒，每日3次，飯后服用。適用于各類型痛經(jīng)。4、金牛腹牛片每次5粒，每日3次。適用于各類型痛經(jīng)。

針灸治療體針取足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、中極，針刺或針后加灸。耳針取子宮、交感、皮質(zhì)下等穴。穴位敷貼麝香痛經(jīng)膏，外貼穴位，取穴子宮、三陰交、氣?；蚋共客袋c(diǎn)，痛經(jīng)發(fā)作時(shí)敷貼，1~3天更換1次，痛經(jīng)消失后除去。穴位注射當(dāng)歸注射液穴位注射。梅花針療法西醫(yī)治療治療原則主要是對癥治療，以止痛、鎮(zhèn)靜、解痙為主，個(gè)別患者可配合手術(shù)治療。藥物治療前列腺素抑制劑芬必得：每次300mg，每日2次，感到輕微腹痛即服藥，連服3天.鎮(zhèn)痛藥顱痛定60mg，疼痛時(shí)肌肉注射。解痙藥阿托品0.5mg，疼痛時(shí)皮下注射。性激素治療口服避孕藥抑制排卵。手術(shù)治療擴(kuò)張宮頸術(shù)用于宮頸口狹窄病例。用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸口從6—8號，利于經(jīng)血通暢，適用已婚婦女治療。病因治療對于子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、生殖器官腫瘤等所致的繼發(fā)性痛經(jīng)，應(yīng)針對原發(fā)病治療。預(yù)防與調(diào)理注意經(jīng)期衛(wèi)生。避免經(jīng)期過度疲勞。避免經(jīng)期感寒及過食生冷。經(jīng)期保持心情舒暢。病例討論和分析

李某，16歲，學(xué)生。主訴：經(jīng)行第2天，下腹劇痛1小時(shí)?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，周期28~32天，經(jīng)期5~7天，量