醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理制度TOC\o"1-3"\h\u30028醫(yī)教科工作職責(zé) 210487醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 38245病歷質(zhì)量管理辦法 94970醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善方案 1516364醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法 1913617醫(yī)療糾紛防范措施 2132112病歷書寫規(guī)定 249017病案管理制度 274668醫(yī)療差錯(cuò)、事故管理制度 3020557感染管理科工作職責(zé) 3112353院內(nèi)感染管理制度 3220382醫(yī)院感染管理實(shí)行細(xì)則 3419149院內(nèi)感染病例上報(bào)制度 3618592ICU的醫(yī)院感染管理制度 3720340手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度 383775洗衣房的醫(yī)院感染管理制度 406008輸血科(血庫(kù))的醫(yī)院感染管理制度 419137內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理制度 4223879口腔科的醫(yī)院感染管理制度 4324951消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理制度 447936法定傳染病管理規(guī)定 4512618法定傳染病、慢性非傳染性疾病報(bào)告制度 4624105病區(qū)及門、急診健康教育規(guī)范 477942醫(yī)院各類報(bào)卡工作規(guī)定 4728147檢診制度 4921711處方制度 5019649醫(yī)囑制度 5210503關(guān)于電腦醫(yī)囑解決的規(guī)定 5310961病例討論制度 5330927會(huì)診制度 553890醫(yī)患溝通制度 577075入、出院工作制度 6121872轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 6224793住院醫(yī)師(士)12小時(shí)留院制度 6220894病人談話制度 6319973值班交接班制度 645535首診負(fù)責(zé)制度 6519857三級(jí)查房制度 6627113醫(yī)療核對(duì)對(duì)制度 6714093手術(shù)審批制度 6923818術(shù)前準(zhǔn)備管理制度 709986術(shù)后質(zhì)量管理制度 7110431新技術(shù)準(zhǔn)入制度 722633輸血管理制度 7224670加強(qiáng)住院病人管理的若干規(guī)定 738502抗生素使用管理制度 7415320病房藥品管理制度 768481手術(shù)室管理制度 7911181麻醉科工作制度 833844重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)管理制度 85醫(yī)教科工作職責(zé)1、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)臨床科室及醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。2、擬定有關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，組織實(shí)行，并定期督促檢查、總結(jié)報(bào)告。3、協(xié)助業(yè)務(wù)院長(zhǎng)定期召集醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、病歷質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療事故解決小組會(huì)議及科主任會(huì)議，研究有關(guān)問(wèn)題，監(jiān)督、檢查、執(zhí)行會(huì)議決定。4、進(jìn)一步科室及時(shí)了解和掌握危重病人及特殊病人情況，負(fù)責(zé)組織重大手術(shù)及危重病人的會(huì)診、討論、治療、搶救、上報(bào)等工作。5、修訂全院統(tǒng)一的醫(yī)療規(guī)章制度，督促執(zhí)行，定期檢查，努力減少醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕事故，認(rèn)真把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。6、對(duì)醫(yī)院醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查，組織討論及申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，并根據(jù)醫(yī)療事故解決辦法，提出解決意見(jiàn)，上報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。7、負(fù)責(zé)組織實(shí)行院外醫(yī)療保健點(diǎn)及臨時(shí)性院外醫(yī)療任務(wù)等項(xiàng)工作(涉及人員調(diào)配、物品、器械配備及醫(yī)療工作管理)。8、督促檢查全院藥品、醫(yī)療器械的供應(yīng)、使用和管理工作。9、負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，負(fù)責(zé)住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)以及各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、晉升晉級(jí)、科研論文的管理。10、制定醫(yī)院進(jìn)修計(jì)劃，安排來(lái)院進(jìn)修醫(yī)生的臨床實(shí)踐，具體辦理進(jìn)修事宜，組織進(jìn)修醫(yī)生的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(講課)，監(jiān)督檢查各科室對(duì)進(jìn)修醫(yī)生的培訓(xùn)狀況。11、接待并及時(shí)解決住院病人及親屬的來(lái)信、來(lái)訪和投訴。12、負(fù)責(zé)聯(lián)系安排院外會(huì)診。指導(dǎo)對(duì)外聯(lián)絡(luò)辦的事務(wù)工作。13、負(fù)責(zé)社保、農(nóng)保和醫(yī)療保險(xiǎn)等事務(wù)工作的協(xié)調(diào)管理。14、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)干部醫(yī)療保健工作，按規(guī)定辦理醫(yī)療證，定期檢查干部保健工作情況，參與干部保健對(duì)外協(xié)調(diào)等項(xiàng)工作，負(fù)責(zé)向上級(jí)單位報(bào)告病情等項(xiàng)工作。16、收集、整理本科室的文獻(xiàn)，做好檔案預(yù)立卷工作。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院設(shè)立院、科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，連續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：主任委員：院長(zhǎng)副主任委員：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)委員：醫(yī)教科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、院辦主任、人事科長(zhǎng)、信息科主任、總務(wù)科長(zhǎng)、各科主任及有關(guān)專家。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)：1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)行；2、定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，組織開(kāi)展全院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，連續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改善；3、制訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善計(jì)劃、實(shí)行方案并組織實(shí)行；4、制訂醫(yī)院臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)行；5、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。6、辦公室設(shè)在醫(yī)教科，具體負(fù)責(zé)平常醫(yī)療質(zhì)量管理工作，組織實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的各項(xiàng)決定；制定醫(yī)療質(zhì)量管理具體計(jì)劃，監(jiān)督、檢查、貫徹各項(xiàng)管理措施。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組：由3～5人組成.組長(zhǎng)：科主任副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)成員：資深醫(yī)師、資深護(hù)士科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組工作職責(zé)：1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的全面管理與醫(yī)療安全管理工作。2、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，制定本科室醫(yī)療質(zhì)量管理具體任務(wù)和實(shí)行方案，負(fù)責(zé)自查、監(jiān)督、評(píng)估、分析。連續(xù)本科室的醫(yī)療質(zhì)量改善。3、樹(shù)立全面、全過(guò)程的質(zhì)量意識(shí)，督促本科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療操作常規(guī)依法行醫(yī)，為病人提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。4、定期召開(kāi)科室醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，將每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查結(jié)果上報(bào)醫(yī)教科，并根據(jù)實(shí)際制定整改措施，連續(xù)改善本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二、醫(yī)療質(zhì)量保障措施1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以病人為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。2、教育醫(yī)務(wù)人員恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。3、按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。由依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)；按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床途徑等有關(guān)規(guī)定開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。5、加強(qiáng)藥劑科建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提高臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、防止和治療疾病用藥遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)。5、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)行護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，連續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。6、加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢查全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢查結(jié)果互認(rèn)。7、完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。8、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。9、、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)行病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。10、醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情批準(zhǔn)原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。11、醫(yī)院開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。三、醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善1、建立全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)規(guī)定，積極配合質(zhì)控組織開(kāi)展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善。按照有關(guān)規(guī)定，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送本院的醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。2、加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視?？茀f(xié)同發(fā)展，制訂專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)行，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務(wù)能力與水平。3當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本院?jiǎn)尾》N管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。4、制訂滿意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不斷完善，定期開(kāi)展患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。5、開(kāi)展全過(guò)程成本精確管理，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源運(yùn)用效率。6、對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽查，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完畢情況予以內(nèi)部公示。7、加強(qiáng)電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充足運(yùn)用信息化手段開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。8、做好醫(yī)療質(zhì)量管理執(zhí)行情況的評(píng)估，對(duì)收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采用有效干預(yù)措施，并評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的連續(xù)改善。四、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范1、建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。2、建立藥品不良反映、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。3、提高醫(yī)療安全意識(shí)，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，貫徹患者安全目的。4制訂防范、解決醫(yī)療糾紛的預(yù)案，防止、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善解決醫(yī)療糾紛。病歷質(zhì)量管理辦法病歷不僅真實(shí)反映患者病情,也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平，是醫(yī)療、科研、教學(xué)的基礎(chǔ)資料，更是發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議鑒定法律責(zé)任的重要依據(jù)。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣不僅是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢查標(biāo)準(zhǔn)之一，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合水平的重要指標(biāo)。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)制度和規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際，制定本辦法。一、病歷質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院設(shè)立院、科二級(jí)病歷質(zhì)量管理組織，實(shí)行病歷全過(guò)程質(zhì)量控制。（一）病案質(zhì)量管理委員會(huì)：主任委員：院長(zhǎng)副主任委員：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)委員：各科主任及有關(guān)專家、醫(yī)教科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、病案室質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科干事

病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)：1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量管理工作，制定全院病歷質(zhì)量管理辦法，制定和修改病歷質(zhì)控考核指標(biāo)。2、開(kāi)展全員質(zhì)量教育，不斷提高醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量意識(shí)。3、組織、監(jiān)督、檢查、評(píng)估、貫徹各項(xiàng)病歷管理制度和措施，根據(jù)檢查結(jié)果有針對(duì)性地制定改善、獎(jiǎng)懲措施并監(jiān)督執(zhí)行；保證病歷甲級(jí)率大于90%，消除丙級(jí)病歷。4、定期召開(kāi)病歷質(zhì)量分析會(huì)，及時(shí)總結(jié)，連續(xù)改善；指導(dǎo)科室病歷質(zhì)控小組開(kāi)展病歷質(zhì)量管理工作，每年舉辦一次全院醫(yī)生病歷質(zhì)量評(píng)選展覽，表彰先進(jìn)，鞭策后進(jìn)。5、辦公室設(shè)在醫(yī)教科，具體負(fù)責(zé)平常病歷質(zhì)量管理工作，組織實(shí)行病案質(zhì)量管理委員會(huì)的各項(xiàng)決定；制定病歷質(zhì)量管理具體計(jì)劃，監(jiān)督、檢查、貫徹各項(xiàng)管理措施。（二）科室病歷質(zhì)控小組：由3～5人組成.組長(zhǎng)：科主任成員：資深醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)病歷質(zhì)控醫(yī)師：科室設(shè)病歷質(zhì)控醫(yī)師一名，由資深醫(yī)師擔(dān)任?？剖也v質(zhì)控小組工作職責(zé)：1、在病案質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室病歷的全面質(zhì)量管理與病歷安全管理工作。2、根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理辦法，制定本科室病歷質(zhì)量管理具體任務(wù)和實(shí)行方案，負(fù)責(zé)自查、監(jiān)督、評(píng)估、修改本科室病歷，并做好病歷歸檔工作。3、樹(shù)立全面、全過(guò)程的質(zhì)量意識(shí)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)護(hù)人員病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)和病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量的提高。4、定期召開(kāi)科室質(zhì)量分析會(huì)，將每月科室病歷質(zhì)量自查結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)實(shí)際制定整改措施，連續(xù)改善本科室病歷質(zhì)量管理工作。二、病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建醫(yī)院、職能科室、臨床科室、個(gè)人四級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理；不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，促進(jìn)病歷管理網(wǎng)絡(luò)化、程式化。（一）臨床醫(yī)師一級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)即個(gè)人自我質(zhì)控網(wǎng)。臨床醫(yī)師（涉及輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師）是病歷的直接書寫者，是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)保證，是病歷書寫質(zhì)量第一負(fù)責(zé)人。因此，要切實(shí)提高病歷質(zhì)量意識(shí)；嚴(yán)格按照浙江省《病歷書寫規(guī)范》認(rèn)真書寫病歷；對(duì)所書寫病歷進(jìn)行自評(píng)、自控；加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和技能的學(xué)習(xí)，不斷提高病歷書寫水平，把好病歷書寫關(guān)。（二）科室病歷質(zhì)量控制網(wǎng)科室病歷質(zhì)控小組是病歷質(zhì)量管理最基本、最重要的組織，是病歷質(zhì)量的主線保證?？浦魅问遣v質(zhì)量的第一負(fù)責(zé)人，科主任是本學(xué)科本專業(yè)的技術(shù)權(quán)威，對(duì)本科病歷內(nèi)在質(zhì)量評(píng)價(jià)更具有針對(duì)性和權(quán)威性，可以有效提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。病歷質(zhì)控醫(yī)師是科室環(huán)節(jié)質(zhì)控第一負(fù)責(zé)人，是運(yùn)營(yíng)病歷的質(zhì)量管理者。運(yùn)營(yíng)病歷是病歷形成的過(guò)程，是環(huán)節(jié)質(zhì)控的重點(diǎn)。病歷質(zhì)控小組應(yīng)經(jīng)常性地自檢、自查、自控本科的病歷質(zhì)量，不斷提高本科室各級(jí)醫(yī)師的質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任心和病歷內(nèi)涵質(zhì)量的書寫水平。對(duì)出科病歷，科主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審閱、修改并簽字，保證不合格病歷不出科，嚴(yán)格把好病歷出科關(guān)。對(duì)返修病歷，病歷質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)督促、指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時(shí)修改、在規(guī)定期間內(nèi)返還。如科室病歷質(zhì)控醫(yī)師變動(dòng)，科主任應(yīng)指派臨時(shí)負(fù)責(zé)人并及時(shí)通報(bào)醫(yī)務(wù)科。（三）病案室三級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)病案室設(shè)立專職病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格審查，對(duì)全院病歷歸檔前進(jìn)行抽檢并全面評(píng)審，每月檢查結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對(duì)發(fā)現(xiàn)資料缺失、書寫缺陷等內(nèi)在、外在的質(zhì)量問(wèn)題，下達(dá)病歷返修單，告知臨床醫(yī)師限期修改和糾正。對(duì)返修回來(lái)的病歷進(jìn)行復(fù)審，把好病歷歸檔關(guān)。（四）院級(jí)四級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)病案質(zhì)量管理委員會(huì)是對(duì)全院病歷全面全過(guò)程質(zhì)控的關(guān)鍵點(diǎn)，具體工作由醫(yī)務(wù)科、門（急）診部負(fù)責(zé)實(shí)行，重點(diǎn)抓病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的控制。把好病歷質(zhì)量控制關(guān)。1、基礎(chǔ)質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使之了解醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，掌握病歷書寫基本規(guī)范，并進(jìn)行考核，把好病歷書寫準(zhǔn)入關(guān)。依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)定，住院醫(yī)師三年完畢住院病歷至少50份（特殊科室的住院床位醫(yī)師按實(shí)際工作情況決定），每份病歷規(guī)定自我評(píng)分，必須自己登記完畢的病歷住院號(hào)，一式兩份，一份自己保存（便于自己晉升、晉級(jí)用），一份每月上交醫(yī)務(wù)科，便于醫(yī)務(wù)科抽查復(fù)核。2、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科、門（急）診部每月進(jìn)一步科室定期和不定期地抽檢各科住院病歷和門（急）診病歷，抽檢病歷時(shí)每個(gè)科室不少于2份，門（急）診每個(gè)科室不少于2份；醫(yī)務(wù)科定期監(jiān)控科室病歷質(zhì)控小組的病歷質(zhì)量管理工作質(zhì)量，并做出評(píng)價(jià)。3、終末質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科每月組織相關(guān)科室質(zhì)控醫(yī)師對(duì)出院病歷歸檔前進(jìn)行抽檢，配合病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，把好病歷歸檔關(guān)。醫(yī)務(wù)科為醫(yī)院專門的病歷質(zhì)量管理部門，對(duì)病歷檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)，提出整改措施，并及時(shí)反饋給科室病歷質(zhì)控小組，貫徹整改，引認(rèn)為戒，避免問(wèn)題再現(xiàn)，使病質(zhì)量穩(wěn)定地保持在良好的水平。每年舉辦一次病案展覽，并組織召開(kāi)全院醫(yī)師病歷質(zhì)量分析會(huì)，總結(jié)全年病歷質(zhì)量管理工作。病案質(zhì)量?jī)?yōu)劣與晉升、晉職、聘任相結(jié)合。三、病歷質(zhì)量檢查方法病歷質(zhì)量檢查納入科室量化考核指標(biāo)管理，并與科室獎(jiǎng)金分派和醫(yī)師晉升職稱掛鉤。醫(yī)務(wù)科每月采用定期和不定期考核相結(jié)合，將考核結(jié)果予以公示和備案。（一）病歷質(zhì)量目的：各科室病歷甲級(jí)率≥90%；杜絕丙級(jí)病歷。（二）病歷檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)浙江省《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷評(píng)分表》和《門（急）診病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》。（三）計(jì)分方法：總分－缺項(xiàng)分=應(yīng)得分；應(yīng)得分－扣分=實(shí)得分；實(shí)得分÷應(yīng)得分×100%＝得分率。（四）評(píng)分方法：按照評(píng)分所占比例計(jì)算,得分率≥90%為甲級(jí)病歷;＜90%～＞80%為乙級(jí)病歷,≤80%為丙級(jí)病歷.四、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法（一）獎(jiǎng)勵(lì)：每月評(píng)出優(yōu)秀歸檔病歷(≥95分)書寫醫(yī)師進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)并公示；病歷等級(jí)住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長(zhǎng)優(yōu)秀300元200元260元（二）處罰：每月對(duì)病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的乙級(jí)、丙級(jí)病歷進(jìn)行處罰并公示：1、運(yùn)營(yíng)病歷：病歷等級(jí)住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長(zhǎng)乙級(jí)150元150元100元丙級(jí)300元300元200元2、歸檔病歷：病歷等級(jí)住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長(zhǎng)乙級(jí)260元200元150元丙級(jí)500元400元300元3、歸檔病歷抽檢每季度同一住院醫(yī)師查到2份乙級(jí)病歷或1份丙級(jí)病歷，給予該住院醫(yī)師暫停手術(shù)權(quán)和處方權(quán)，并扣罰該科室一個(gè)月平均獎(jiǎng)金，離崗培訓(xùn)到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)浙江省《病歷書寫規(guī)范》不超過(guò)一個(gè)月，并負(fù)責(zé)抽查評(píng)審40份歸檔病歷，經(jīng)考核合格后方可恢復(fù)臨床工作。如該住院醫(yī)師在本季度內(nèi)一份優(yōu)秀病歷可抵扣一份乙級(jí)病歷。此項(xiàng)處罰按季度執(zhí)行。4、各科病歷質(zhì)控醫(yī)師在接到病歷返修單后督促臨床醫(yī)師在規(guī)定期間內(nèi)取回各自問(wèn)題病歷，返回科室的問(wèn)題病歷（已復(fù)印的病歷除外），必須在7天內(nèi)按規(guī)定修改完畢并及時(shí)歸檔，延遲歸檔每份病歷扣款50元。5、對(duì)住院醫(yī)師在任現(xiàn)職期間所書寫的病歷累計(jì)出現(xiàn)8份乙級(jí)病歷或2份丙級(jí)病歷者將延緩一輪職稱晉升。對(duì)屢教不改者，報(bào)院部給與相應(yīng)行政處分。6、出院病歷一周內(nèi)完畢各類書寫并歸檔。超過(guò)一周未上交每份病歷扣款50元。醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可連續(xù)、和諧發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故。特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，保證醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善，不斷提高。一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，涉及門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分病區(qū)外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的平常工作，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目的責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的貫徹。（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度、核對(duì)制度、值班和交接班制度等醫(yī)療質(zhì)量的核心制度，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的個(gè)體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到對(duì)的的診療方案中。（四）、科室質(zhì)控小組有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)行，責(zé)任貫徹到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）準(zhǔn)時(shí)參與醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，提出整改措施。三、強(qiáng)化個(gè)人管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制的源動(dòng)力醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中極其重要，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的重要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，保證醫(yī)療質(zhì)量控制的正的確施。對(duì)各級(jí)醫(yī)生的規(guī)定分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度。（2）詢問(wèn)病史具體、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治；c.收住入院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住入院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。質(zhì)量指標(biāo)：：（1）按照門診醫(yī)生開(kāi)出的住院?jiǎn)螢橐罁?jù)，記錄每個(gè)醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按照天天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進(jìn)行記錄，并做好平時(shí)的記錄積累。2、病房住病醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查并作出初步解決。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻解決并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定期間完畢病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完畢；初次病程記錄當(dāng)班完畢，急診手術(shù)病人術(shù)前完畢）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完畢血、尿、糞化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完畢肝、腎功能、胸片和其它所需的?？茩z查。（6）按專科診療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。（7）對(duì)所管病人，天天必須上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定期間及規(guī)定完畢病程記錄（搶救記錄、會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有具體的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，開(kāi)出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3、病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行初次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容規(guī)定有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、解決，并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好病歷書寫質(zhì)量關(guān)，按規(guī)定及時(shí)署名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按規(guī)定對(duì)的分級(jí)使用抗菌藥物和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)行。術(shù)后即刻完畢術(shù)后記錄，24小時(shí)完畢手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀測(cè)患者病情變化，并做好術(shù)后病人管理工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。4、病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人規(guī)定48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行初次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思緒和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的重要問(wèn)題；②解決重要問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師對(duì)的分級(jí)使用抗菌藥物和專科用藥。7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參與。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。對(duì)護(hù)理人員的質(zhì)量規(guī)定：科護(hù)士長(zhǎng)：（1）按照護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作。（2）對(duì)新入院患者必須見(jiàn)面兩次。（3）組織科護(hù)士必須每日查房?jī)纱?。?）檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。接診護(hù)士：（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊(cè)并告知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。（3）新入院患者在24小時(shí)內(nèi)完畢清潔衛(wèi)生處置工作，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的初次健康教育，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。治療護(hù)士：（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時(shí)領(lǐng)藥、配藥，使患者得到及時(shí)治療。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀測(cè)治療過(guò)程中的特殊反映，及時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)反饋。夜班護(hù)士：（1）必須對(duì)每位患者及時(shí)見(jiàn)面，對(duì)未經(jīng)允許擅自離病區(qū)的患者及時(shí)記錄。（2）對(duì)新入院患者完畢一切準(zhǔn)備和治療工作。（3）按護(hù)理文書書寫規(guī)定的內(nèi)容及時(shí)記錄護(hù)理內(nèi)容。其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量規(guī)定：工作質(zhì)量規(guī)定必須按照科室的工作制度執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高，現(xiàn)對(duì)醫(yī)療管理各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，并制訂如下獎(jiǎng)懲辦法：一、獎(jiǎng)勵(lì)：1、對(duì)質(zhì)量管理優(yōu)秀科室和個(gè)人實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)。2、對(duì)病歷書寫的優(yōu)勝者實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)。3、“三基三嚴(yán)”理論或?qū)嵺`技能考核前五名實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)。4、對(duì)全年無(wú)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴的科室實(shí)行醫(yī)療安全獎(jiǎng)。二、處罰：1、運(yùn)營(yíng)病歷書寫存在以下問(wèn)題單項(xiàng)否決：（1）、初次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完畢、住院病歷未在24小時(shí)內(nèi)完畢。（2）、未按規(guī)定書寫病程記錄（病危至少1次/1天；病重至少1次/2天；病情穩(wěn)定至少1次/3天）。（3）、上級(jí)醫(yī)師查房未在入院48小時(shí)內(nèi)完畢；病情危重患者的查房未在入院24小時(shí)內(nèi)完畢。（4）、副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄未在入院72小時(shí)內(nèi)完畢。（5）、二級(jí)以上手術(shù)、介入手術(shù)術(shù)前無(wú)術(shù)前小結(jié)。（6）、甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)的無(wú)術(shù)前討論，或手術(shù)者未參與為前討論。（7）、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未完畢手術(shù)記錄，手術(shù)記錄中手術(shù)者未署名。（8）、術(shù)后初次病程記錄未在術(shù)后及時(shí)完畢。（9）、無(wú)麻醉后隨訪記錄。（10）、特殊檢查、特殊治療前未簽署知情批準(zhǔn)書，知情批準(zhǔn)書中缺少患者或家屬及醫(yī)師的署名，在醫(yī)囑下達(dá)后未及時(shí)完畢。（11）、已輸血病、病歷中無(wú)輸血前常規(guī)檢查報(bào)告單。（12）、輸血治療類病歷未簽署輸血批準(zhǔn)書。（13）、搶救醫(yī)囑與搶救記錄不一致。（14）、各種記錄中缺少醫(yī)師的親筆署名，不得有模仿別人的署名。（15）、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致。（16）、診斷報(bào)告不符合報(bào)告時(shí)限，未由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。發(fā)現(xiàn)以上情況每份病歷扣50元，由此引起的醫(yī)療糾紛、補(bǔ)償?shù)陌从嘘P(guān)規(guī)定解決。2、各種申請(qǐng)檢查單出現(xiàn)不規(guī)范或缺陷的，每張扣申請(qǐng)醫(yī)師5元。3、歸檔病歷的相關(guān)處罰規(guī)定：（1）、出院病歷一周內(nèi)完畢各類書寫并歸檔。超過(guò)一周未上交每份病歷扣款50元。（2）、出院歸檔病歷如出現(xiàn)缺陷，由病案室告知科室修改，一周內(nèi)未及時(shí)完善?？劭?0元。（3）、發(fā)現(xiàn)歸檔病歷為乙級(jí)病歷，每份扣書寫者260元、質(zhì)控醫(yī)師150元、質(zhì)控組長(zhǎng)200元，丙級(jí)病歷每份扣書寫者500元、質(zhì)控醫(yī)師300元、質(zhì)控組長(zhǎng)400元。4、醫(yī)技科室相關(guān)相關(guān)處罰規(guī)定：（1）、醫(yī)技科室的質(zhì)控重在報(bào)告的準(zhǔn)確，如出現(xiàn)漏診、誤診或丟失標(biāo)本的，每次扣款500元；由此導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，按相關(guān)規(guī)定解決。（2）、各類工作（如申請(qǐng)單、化驗(yàn)單、處方、報(bào)告單、藥物發(fā)放）等環(huán)節(jié)工作間銜接，由相關(guān)科室工作人員銜接及時(shí)質(zhì)控，如發(fā)現(xiàn)缺陷，經(jīng)查核屬實(shí)的，每次扣相關(guān)人員50元，而由此引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的按有關(guān)規(guī)定解決。醫(yī)療糾紛防范措施為提高醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，防止醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)和事故發(fā)生，及時(shí)有效的解決醫(yī)療糾紛。根據(jù)《醫(yī)療事故解決條例》的規(guī)定，制定本醫(yī)療糾紛防范措施。一、組織機(jī)構(gòu)：成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)，副院長(zhǎng)，醫(yī)教科長(zhǎng)，護(hù)理部主任、院辦主任、人事科長(zhǎng)、信息科主任、總務(wù)科長(zhǎng)、各科主任及有關(guān)專家組成。負(fù)責(zé)衛(wèi)生法律、法規(guī)培訓(xùn)和醫(yī)療技術(shù)、職業(yè)道德教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全規(guī)章制度。成立醫(yī)療安全管理委員會(huì)，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科主任、護(hù)士長(zhǎng)組成。定期和不定期召開(kāi)會(huì)議，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)和事故進(jìn)行分析、論證和定性工作，提出整改意見(jiàn)，修訂和完善醫(yī)療安全各項(xiàng)制度。成立醫(yī)療事件解決小組，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任和保衛(wèi)科長(zhǎng)等組成。受醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)直接領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)受理并解決各種投訴及醫(yī)療爭(zhēng)議。二、醫(yī)療事故防范強(qiáng)化安全醫(yī)療教育。每年定期組織全院職工衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，不定期的進(jìn)行醫(yī)療安全質(zhì)量意識(shí)教育，及時(shí)傳達(dá)上級(jí)衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)療安全面文獻(xiàn)和各項(xiàng)規(guī)定。建立健全各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。制度是保證醫(yī)療質(zhì)量有章可循的關(guān)鍵，特別是首診負(fù)責(zé)制，急診搶救制度，交接班制度，核對(duì)制度，死亡和疑難病例討論制度，會(huì)診制度，三級(jí)查房制度等核心制度。嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)量管理規(guī)定，規(guī)范病歷保管。要加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療植入物注入的管理。貫徹各科室醫(yī)療安全目的管理責(zé)任制。各科室成立醫(yī)療安全小組，制定相應(yīng)的醫(yī)療安全管理制度。定期向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室報(bào)告醫(yī)療缺陷，差錯(cuò)、事故或存在不安全因素，分析因素，提出整改措施，及時(shí)消除事故隱患。三、醫(yī)療事故解決：當(dāng)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失，醫(yī)療事故也許引起醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，當(dāng)事者立即向科室負(fù)責(zé)制人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人在24小時(shí)之內(nèi)向醫(yī)教科報(bào)告，并立即進(jìn)行調(diào)查核算，并將情況向業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)報(bào)告。發(fā)生醫(yī)療事故的按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報(bào)告，發(fā)生患者死亡也許為二級(jí)以上醫(yī)療事故的，導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。已發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為的，當(dāng)事人在按規(guī)定程序上報(bào)同時(shí)，由科室或院部組織最強(qiáng)技術(shù)為量，及時(shí)采用有效措施。避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，對(duì)疑似輸液、輸血、注射藥物等引起不良反映，有關(guān)人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科，并組織有關(guān)人員會(huì)同患者對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物封存和啟封，需檢查的，由雙方指定的檢查機(jī)構(gòu)檢查。對(duì)發(fā)生患者死因不明或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)告知患方在規(guī)定期間（患者死亡48小時(shí)，如具有尸體凍存條件的，可延緩7日）內(nèi)提出尸檢申請(qǐng)，拒絕尸檢的，應(yīng)讓患者家屬簽字，如拒絕簽字，院方應(yīng)當(dāng)如實(shí)記載，并記錄在場(chǎng)的其他證人。凡發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，當(dāng)事人必須將事情具體通過(guò)以書面形式陳述，經(jīng)科室討論，分析因素，寫出定性結(jié)論，并以書面形式在2天內(nèi)交醫(yī)教科，并提交醫(yī)療安全管理委員會(huì)討論，予以責(zé)任認(rèn)定和提出整改措施。凡發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療事故解決小組人員要及時(shí)到位，一方面接待患者或家屬，了解情況，告之解決程序；另一方面向負(fù)責(zé)人了解情況，當(dāng)事人和所在科室負(fù)責(zé)人務(wù)必積極配合。在解決期間，當(dāng)事人和科室負(fù)責(zé)人不準(zhǔn)請(qǐng)假外出，并有責(zé)任在鑒定會(huì)和法院審理時(shí)出庭，必要時(shí)當(dāng)事人暫停執(zhí)業(yè)行為。發(fā)生較大醫(yī)療糾紛時(shí)，為維護(hù)醫(yī)院正常秩序，保證醫(yī)護(hù)人員人身和公共財(cái)產(chǎn)安全，保衛(wèi)科有關(guān)人員要迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，如遇矛盾激化或事態(tài)擴(kuò)大，立即報(bào)警，同時(shí)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。四、醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛解決程序1、醫(yī)療糾紛解決小組接待投訴者，將投訴的情況填《登記表》并告知答復(fù)時(shí)間（一般一周內(nèi)），而后向科室負(fù)責(zé)人了解情況，由負(fù)責(zé)人寫出具體書面說(shuō)明書（2日內(nèi)）反饋科室經(jīng)討論后由科主任寫出書面說(shuō)明書并予以定性，上交醫(yī)療安全管理委員會(huì)討論定性后，由醫(yī)療糾紛解決小組告知投訴者。2、解決雙方醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議途徑：①告訴患者或家屬可以通過(guò)醫(yī)患雙方協(xié)商解決；②也可以通過(guò)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定后解決;③可通過(guò)司法途徑解決。病歷書寫規(guī)定病歷不僅為醫(yī)院醫(yī)教研服務(wù)，更是解決醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)、醫(yī)保醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)。病歷書寫質(zhì)量不僅是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的需要，更是面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法律觀念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》認(rèn)真書寫好病歷。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》作如下重點(diǎn)規(guī)定：病歷書寫的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自問(wèn)診、查體，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的記錄病歷。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的規(guī)定。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，筆跡清楚，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)對(duì)的。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人署名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除本來(lái)的筆跡。一頁(yè)改動(dòng)超過(guò)3處或者一處字?jǐn)?shù)超過(guò)5個(gè)以上則重新書寫。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)通過(guò)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并署名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)教科根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。對(duì)需取得患者書面批準(zhǔn)方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情批準(zhǔn)書。患者不具有完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由院長(zhǎng)或者授權(quán)醫(yī)教科長(zhǎng)簽字。因?qū)嵭斜Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情批準(zhǔn)書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署批準(zhǔn)書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署批準(zhǔn)書。無(wú)民事行為能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自動(dòng)授權(quán)原則。年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。不得用“成年”、“兒童”字樣。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完畢；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。初次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完畢，平常病程記錄：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，天天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日，病人出院的前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完畢。每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄。術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完畢且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不規(guī)定），術(shù)后48小時(shí)內(nèi)必須有主刀醫(yī)師查房記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完畢，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完畢。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完畢（緊急情況除外，待病情穩(wěn)定后補(bǔ)記）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完畢?；颊咦≡簳r(shí)間超過(guò)1個(gè)月者，由經(jīng)治醫(yī)師每月作病情及診療情況總結(jié)記錄（間段小結(jié)）。搶救記錄有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完畢，由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者署名。術(shù)后初次病程記錄由參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完畢。出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢。死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完畢。病案管理制度1、

病案管理

1）病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。

2）住院患者應(yīng)有完整的病案。病案室應(yīng)及時(shí)回收并注意檢查是否完整，同時(shí)要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊(cè)，編號(hào)存檔。

3）醫(yī)院醫(yī)師借閱病案，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復(fù)印。

4）公安司法部門需要調(diào)閱病案，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復(fù)印。

5）患者經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、入院記錄、體溫單、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查批準(zhǔn)書、手術(shù)批準(zhǔn)書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院行政部門規(guī)定的其他病歷資料。醫(yī)務(wù)科在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋印章，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)，患者復(fù)印病案資料須繳納一定的手續(xù)費(fèi)和紙張復(fù)印費(fèi)。

6）住院病案應(yīng)保存30年。

2、

病案交接

1）凡出院病案，應(yīng)于患者出院后48小時(shí)內(nèi)所有上交到病案室。

2）臨床科室天天將出院病案由專人送交病案室，由病案室查收簽字。

3）病案室天天將出院病案用電腦錄入，且填好ICD-10編碼并署名。

4）送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無(wú)接受部門人簽字，假如發(fā)生病案缺號(hào)、丟失、由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽了字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。

5）凡丟失1份病案者，當(dāng)事人補(bǔ)償人民幣1000元，丟失病歷導(dǎo)致不良后果的除罰款外，按有關(guān)法律法規(guī)解決。

6）病案室要按月、季、年排列出院病案歸檔情況，有權(quán)到臨床科室查詢未歸檔病案下落。

3、

病案借閱

1）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需調(diào)閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)單；10份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)批準(zhǔn)，10份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，但一次不得超過(guò)30份，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過(guò)一個(gè)月。

2）借閱病案凡丟失1份者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定解決。

3）院外和醫(yī)院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。

4）患者在門診需調(diào)閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時(shí)由主治醫(yī)師開(kāi)具診斷證明，摘錄治療過(guò)程，病案概不外借。

5）醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門函，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可摘錄或復(fù)制。

4、

病案質(zhì)控

病案室天天收回的病案必須于次日審修歸檔（節(jié)、假日時(shí)間順延）。存在問(wèn)題的病歷由病案室登記缺陷，填寫醫(yī)療質(zhì)量缺陷整改告知書并告知各科室到病案室修改。病案室將審修好的病歷定期定期歸檔。醫(yī)療差錯(cuò)、事故管理制度1、各科室分別建立醫(yī)生及護(hù)士差錯(cuò)、事故登記本，并設(shè)專人管理，對(duì)科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故進(jìn)行登記。2、一般差錯(cuò)，科內(nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論，分析因素，以便提高結(jié)識(shí)，改善工作。嚴(yán)重差錯(cuò)及事故分別由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織了解與調(diào)查，再經(jīng)醫(yī)療事件小組討論鑒定，提出解決意見(jiàn)。3、凡發(fā)生重大醫(yī)療事件，當(dāng)事者必須在積極解決病人的同時(shí)，立即向病區(qū)主任報(bào)告，病區(qū)主任向大科主任和醫(yī)務(wù)科報(bào)告，護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部報(bào)告，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及時(shí)向分管院長(zhǎng)報(bào)告，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生局醫(yī)政處。各種原始資料上交醫(yī)務(wù)科封存，因輸血、輸液、注射、服藥等引起的嚴(yán)重后果，要對(duì)所剩實(shí)物妥善保存，以備檢查。4、凡發(fā)生重大差錯(cuò)、事故、糾紛等重大醫(yī)療事件的科室，科室必須及時(shí)組織討論，分析因素，有對(duì)的結(jié)識(shí)和態(tài)度?？剖覒?yīng)有定性結(jié)論及防范措施，個(gè)人、科室均應(yīng)有書面材料，并在三天內(nèi)上交醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，逾期不交扣科主任當(dāng)月醫(yī)療安全獎(jiǎng)。5、對(duì)死因不明的患者，醫(yī)生有責(zé)任動(dòng)員家屬為死者做尸體解剖檢查。如家屬堅(jiān)決不批準(zhǔn)做尸檢，動(dòng)員家屬履行簽字手續(xù)。如未做尸檢動(dòng)員而影響醫(yī)療糾紛的解決，由當(dāng)事醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任。6、各科室的醫(yī)療差錯(cuò)登記每月上報(bào)醫(yī)務(wù)科。如有隱瞞不報(bào)，對(duì)科室按有關(guān)規(guī)定解決。感染管理科工作職責(zé)感染管理科是醫(yī)院感染監(jiān)控和管理的專門機(jī)構(gòu)，是全院感染監(jiān)控中心。在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理平常工作。1.對(duì)有關(guān)防止和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的貫徹情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；2.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)行；3.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、記錄分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；4.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；5.對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；6.對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)防止醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；7.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行解決；8.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行防止和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；10.對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；11.組織開(kāi)展醫(yī)院感染防止與控制方面的科研工作；12.完畢醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。六、感染管理科專職人員工作職責(zé)1、制訂醫(yī)院感染管理計(jì)劃，并組織實(shí)行。2、監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。3、定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并提出考評(píng)意見(jiàn)。4、調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測(cè)資料，并按規(guī)定上報(bào)。5、協(xié)調(diào)各科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作。6、對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行或重大事件，應(yīng)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出控制措施，即時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。7、定期匯總醫(yī)院各種臨床標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。8、醫(yī)院感染的在職教育。9、開(kāi)展醫(yī)院感染專題研究。10、監(jiān)督進(jìn)入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品、消毒藥械的購(gòu)置、查驗(yàn)衛(wèi)生許可證，并定期監(jiān)測(cè)消毒效果和用后的解決。院內(nèi)感染管理制度(一)門診、急診的醫(yī)院感染管理1、門診、急診的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)成如下規(guī)定：醫(yī)院急診科、兒科門診應(yīng)與普通門診分開(kāi)，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離室診治，并及時(shí)消毒。2、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；掛號(hào)、候診、取藥、病歷、采血及化驗(yàn)、注射等與普通門診分開(kāi)。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。3、建立健全平常清潔、消毒制度。4、各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。5、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定期消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒解決。6、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。(二)病房的醫(yī)院感染管理1、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。2、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開(kāi)展防止醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)出現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采用有效控制措施。3、患者的安頓原則應(yīng)為：感染病人應(yīng)與非感染病人分開(kāi)，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安頓。4、病室內(nèi)應(yīng)定期通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。5、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；嚴(yán)禁在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的衣物。6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒。7、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒解決。8、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。9、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。10、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采用相應(yīng)的消毒隔離和解決措施。11、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。12、治療室、配餐間、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)立專用拖布，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒。13、垃圾置塑料袋內(nèi)，封裝運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開(kāi)袋裝，感染性垃圾置黃包袋，必須進(jìn)行無(wú)害化解決。醫(yī)院感染管理實(shí)行細(xì)則(一)嚴(yán)格控制院內(nèi)感染的發(fā)生，保證醫(yī)院感染發(fā)生率控制在7％以下。1、強(qiáng)化無(wú)菌操作觀念：(1)換藥和各種侵入性操作必須洗手和戴口罩、帽子。(2)各種污染物必須按規(guī)定處置，防止對(duì)床、臺(tái)桌、地面和其它已消毒物品的污染。2、各種侵入性操作置管時(shí)間超過(guò)三天者，其引流物必須定期作細(xì)菌學(xué)檢查。3、所有科室凡可以高壓滅菌消毒的物品及器械一律不允許以消毒藥液浸泡來(lái)替代。4、對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染病例，必須實(shí)行及時(shí)有效的床邊或病房隔離治療。5、一次性營(yíng)養(yǎng)袋和抗腫瘤藥物一律由靜脈配制中心配制，任何個(gè)人和科室不得隨意配制使用。6、嚴(yán)格控制一次性醫(yī)療物品的反復(fù)使用，保證醫(yī)療安全。7、凡需醫(yī)院自行配制的消毒藥液，由制劑室統(tǒng)一配制并在容器上標(biāo)明藥液名稱、濃度、配制日期和使用期限及配制者。(二)嚴(yán)格控制醫(yī)院內(nèi)感染病例的漏報(bào)，保證漏報(bào)率＜10％。1、各臨床科室按季度計(jì)算，漏報(bào)率應(yīng)＜10％。2、凡發(fā)現(xiàn)以下情況之一者，一律按漏報(bào)論處：(1)對(duì)疑擬和確診為院內(nèi)感染的病例，可獲取標(biāo)本作細(xì)菌學(xué)檢測(cè)而未及時(shí)采樣送檢者。(2)一經(jīng)確診或高度疑似者不在三日內(nèi)上報(bào)，直到出院時(shí)或出院后再報(bào)告者。(3)病程記錄中對(duì)該院內(nèi)感染病例，無(wú)診斷依據(jù)、治療方案分析記錄者。(三)嚴(yán)格實(shí)行抗菌藥物的合理使用，住院病人抗菌藥物使用率控制在60％以下。1、各科主任應(yīng)認(rèn)真組織本科人員學(xué)習(xí)醫(yī)院抗菌藥物管理?xiàng)l例并結(jié)合本科室特點(diǎn)，制訂出抗菌藥物使用的具體實(shí)行方案。2、藥劑科負(fù)責(zé)對(duì)臨床抗菌藥物使用的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，開(kāi)展相關(guān)學(xué)術(shù)活動(dòng)。3、藥劑科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室一季度一次的抗菌藥物使用的合理性情況檢查，將檢查結(jié)果上報(bào)感染科、醫(yī)務(wù)科和分管院長(zhǎng)。(四)加強(qiáng)一次性醫(yī)療物品管理：1、設(shè)備科是唯一具有采購(gòu)一次性醫(yī)療物品權(quán)力的科室，并承擔(dān)一次性醫(yī)療物品的采購(gòu)質(zhì)量責(zé)任。2、凡使用一次性醫(yī)療物品的科室，應(yīng)保證使用后100％的回收率，作好相應(yīng)的消毒和毀形工作。3、供應(yīng)室負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療物品的發(fā)放和回收，并作好登記，按期向感染科報(bào)告各科室使用量和回收率。4、后勤部門將回收物品集中再次進(jìn)行無(wú)害化解決，最后集中由定點(diǎn)單位回收。5、免疫放射物質(zhì)放在鉛桶內(nèi)半年后，然后再袋裝解決。臨床科室使用后的污染性物品一律用黃色塑料袋分裝后交后勤科及時(shí)解決。6、后勤部門應(yīng)保證每日排放的污水達(dá)成環(huán)保局規(guī)定規(guī)定。(五)感染科會(huì)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤部負(fù)責(zé)上述規(guī)定的實(shí)行監(jiān)督責(zé)任，每月將檢查結(jié)果，準(zhǔn)時(shí)上報(bào)分管院長(zhǎng)。(六)任何科室和個(gè)人違反上述規(guī)定或超越上述控制指標(biāo)，均作為醫(yī)療質(zhì)量缺陷，與獎(jiǎng)金掛鉤。院內(nèi)感染病例上報(bào)制度1、臨床醫(yī)師填報(bào)院內(nèi)感染表送到感染科，并互相簽字，發(fā)現(xiàn)填寫不完整立即退回。由各監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)小組人員負(fù)責(zé)監(jiān)督做好此項(xiàng)工作。2、遇特殊病例，難以確診，應(yīng)及時(shí)電話告知院感染科，即查現(xiàn)病例的感染情況，并協(xié)助做好采樣工作。3、發(fā)生醫(yī)院感染病例(確診)，應(yīng)在當(dāng)天上報(bào)感染科，對(duì)疑似感染病例應(yīng)及時(shí)報(bào)信息卡到感染科，感染科在接到信息卡的當(dāng)天或下一天到病房進(jìn)行調(diào)查核算。4、對(duì)院內(nèi)感染病例應(yīng)在醫(yī)院出院病歷首頁(yè)上具體填寫，并輸入電腦。5、對(duì)醫(yī)院感染病例及疑似病例，應(yīng)及時(shí)采樣做細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，規(guī)定送檢率大于80%(上呼吸道感染除外)。6、各科室院內(nèi)感染漏報(bào)率應(yīng)小于10%，凡大于10%與科室獎(jiǎng)金掛鉤。漏報(bào)1例扣獎(jiǎng)金50元。7、感梁科負(fù)責(zé)填寫《醫(yī)院感染病例登記表》，并進(jìn)行匯總、分析及時(shí)向臨床反饋信息。ICU的醫(yī)院感染管理制度1.執(zhí)行《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》，針對(duì)ICU醫(yī)院感染特點(diǎn)制定防止醫(yī)院感染的規(guī)章制度或消毒隔離措施，并具體貫徹。2.環(huán)境布局合理，潔污區(qū)域分開(kāi)，功能流程符合需要，各區(qū)標(biāo)記清楚。應(yīng)設(shè)隔離間，用于特殊感染病人的治療。每床凈使用面積不少于15平方米，床間距不少于1米。各室嚴(yán)格管理。3.房間設(shè)立洗手干手設(shè)施、入門處及每床配備手消毒劑。工作人員及訪客入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣、更鞋，拖鞋定期消毒。嚴(yán)格控制室內(nèi)人員、限制探視。4.保持室內(nèi)空氣清新，每日通風(fēng)2-3次，每次15-30分鐘。動(dòng)態(tài)消毒機(jī)消毒2次/日。室內(nèi)溫度保持在22℃-24℃，相對(duì)濕度50%-60%。5.加強(qiáng)室內(nèi)儀器和病人復(fù)用診療物品的管理，執(zhí)行儀器物品環(huán)境的清潔消毒制度，保持室內(nèi)環(huán)境、物品、地面清潔。病人診療儀器、用品、設(shè)備、保潔用品等應(yīng)專區(qū)專人專用。遇環(huán)境或地面污染時(shí)采用有效的消毒措施。病人轉(zhuǎn)出或出院，必須進(jìn)行終末消毒解決。6.嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，感染病人與非感染病人應(yīng)分開(kāi)安頓，特殊感染或多重耐藥菌感染患者應(yīng)單獨(dú)安頓并有隔離標(biāo)記。診療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防止、手衛(wèi)生及無(wú)菌操作技術(shù)，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。7.工作人員應(yīng)相對(duì)固定，新上崗人員必須經(jīng)感染管理的培訓(xùn)合格方可上崗。8.執(zhí)行《防止重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度》，做好呼吸機(jī)、動(dòng)靜脈導(dǎo)管、留置尿管、多重耐藥菌等病人的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與管理。9.加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理和細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)。10.定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手生物監(jiān)測(cè)與記錄，對(duì)不合格的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析與改善，必要時(shí)增長(zhǎng)監(jiān)測(cè)范圍和數(shù)量，避免醫(yī)院感染的暴發(fā)。11.醫(yī)務(wù)人員如發(fā)生銳器傷或職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)立即按《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》進(jìn)行局部解決并上報(bào)醫(yī)院感染管理科，組織評(píng)估、防止和隨訪。12.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》進(jìn)行密封轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化解決。手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度手術(shù)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)成以下規(guī)定：1、布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的規(guī)定；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)、區(qū)域間標(biāo)志明確。2、天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙。表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。3、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間、隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。4、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌，備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腹腔鏡、腦室鏡、胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌。5、手術(shù)用器具、物品的清潔和消毒滅菌規(guī)定符合2023年版《消毒技術(shù)規(guī)范》，加強(qiáng)消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)。6、麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。7、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。8、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。9、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。10、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。11、隔離病人手術(shù)告知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按隔離規(guī)定解決，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。12、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。13、手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標(biāo)記的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無(wú)害化解決。洗衣房的醫(yī)院感染管理制度洗衣房的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)成以下規(guī)定：1、布局合理，潔污分開(kāi)，通風(fēng)良好；分為洗滌區(qū)、壓燙、折疊區(qū)、清潔衣物存放區(qū)、物流由污到潔，強(qiáng)行通過(guò)，不得逆流。2、指定地點(diǎn)收集污物，避免在病房清點(diǎn)，專車、專線運(yùn)送。運(yùn)送車輛潔污分開(kāi)，每日清洗消毒。3、認(rèn)真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨(dú)消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時(shí)間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，蒸氣消毒為20-30分鐘。洗滌劑的洗滌時(shí)間為1小時(shí)。傳染病污染的衣物，封閉運(yùn)送，先消毒后清洗。4、各類衣被應(yīng)分類清洗，如普通病人衣被、嬰兒尿布、職工工作服、醫(yī)務(wù)人員值班被等須分開(kāi)單獨(dú)洗滌。傳染科病人洗滌衣物，指定專門洗衣機(jī)洗滌，不準(zhǔn)使用其它洗衣機(jī)。5、洗衣房每日用0.5％潔消精對(duì)洗衣場(chǎng)合和設(shè)備進(jìn)行一次清潔消毒，每周大掃除。6、清潔被服專區(qū)存放、專車運(yùn)送，工作人員做好個(gè)人防護(hù)，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。輸血科(血庫(kù))的醫(yī)院感染管理制度進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。各區(qū)潔凈度的規(guī)定：采集患者自身血、貯存、發(fā)放血液室在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑解決。貯血冰箱應(yīng)專用于貯存全血及成分血，每周一次清潔和消毒，防止污染。每月對(duì)冰箱內(nèi)的空氣進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病性微生物和霉菌。感染患者自身采集的血液應(yīng)隔離貯存，并有明顯標(biāo)志。工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。建立健康檔案。工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度做好個(gè)人防護(hù)。并按規(guī)定做好職業(yè)暴露后的處置工作。廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，按《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》解決。內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理制度認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2023年版》的規(guī)定。內(nèi)窺鏡室設(shè)等候區(qū)、準(zhǔn)備區(qū)、診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)和儲(chǔ)鏡區(qū)。各區(qū)標(biāo)記明顯，功能劃分明確。保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行清洗消毒解決。內(nèi)窺鏡及附件的清洗、消毒與滅菌：神經(jīng)內(nèi)鏡（腦室鏡）、胸腔鏡、腹腔鏡、膽道鏡、宮腔鏡、膀胱鏡、關(guān)節(jié)鏡、喉鏡等內(nèi)窺鏡及附件必須一用一滅菌；消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡必須一用一消毒；胃鏡室達(dá)成一人一鏡一消毒。內(nèi)窺鏡及附件使用后應(yīng)及時(shí)清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，清洗干凈后，先瀝干再消毒；干燥解決后，懸掛于無(wú)菌柜內(nèi)儲(chǔ)存?zhèn)溆?。?jīng)化學(xué)消毒劑解決的內(nèi)窺鏡及附件，使用前應(yīng)用滅菌水進(jìn)行沖洗。凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織或經(jīng)皮膚切口進(jìn)入人體器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌；活檢鉗、刷片刷應(yīng)滅菌解決；與人體自然孔道粘膜接觸的內(nèi)窺鏡如消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒。沖洗內(nèi)窺鏡及附件的容器、用品天天都必須清洗消毒。五、特殊感染病人的內(nèi)窺鏡疹療：肝炎和艾滋病及病毒攜帶者或已知的特殊感染者，應(yīng)用專用內(nèi)窺鏡或安排在當(dāng)天最后檢查；檢查完畢后，對(duì)所用內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)先消毒再進(jìn)行常規(guī)清洗、消毒滅菌備用。診治病人和清洗消毒時(shí)應(yīng)穿工作服或防滲透工作服，戴口罩、帽子、一次性手套，必要時(shí)戴護(hù)目鏡或面罩。診治完畢每一個(gè)病人后應(yīng)洗手和更換一次性手套。診治時(shí)應(yīng)將感染病人與非感染病人按區(qū)域和內(nèi)窺鏡分開(kāi)。先診治非感染性病例，后診治感染性病例；感染病人用過(guò)的內(nèi)窺鏡應(yīng)立即清洗消毒。肝炎和艾滋病及病毒攜帶者或已知的特殊感染者等，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或?qū)⑵浒才旁诿咳諜z查的最后。定期監(jiān)測(cè)所使用的消毒劑的有效濃度并記錄，及時(shí)更換不合格的消毒劑。內(nèi)窺鏡及其附件用后清洗消毒程序按照衛(wèi)生部制度的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2023年版）》規(guī)定執(zhí)行?？谇豢频尼t(yī)院感染管理制度口腔科的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)成以下規(guī)定：1、設(shè)器械清洗室和消毒室。2、保持室內(nèi)清潔，天天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒解決。3、對(duì)每位病人操作前后必須洗手，操作時(shí)必須戴口罩、帽子，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡。4、器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進(jìn)行。5、凡接觸病人傷口和血液器械(如手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、撥牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、擴(kuò)牙器、敷料等)每人用后均應(yīng)滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盆等每人用后均應(yīng)消毒。6、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速壓力蒸汽滅菌器械：如使用化學(xué)滅菌劑，每日必須進(jìn)行有效濃度的測(cè)定。7、麻藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。8、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進(jìn)行消毒。9、X線照相室應(yīng)嚴(yán)格控制拍片中的交叉感染。10、用后的敷料等醫(yī)用垃圾的解決符合2023版《消毒技術(shù)規(guī)范》。消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理制度消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)成以下規(guī)定：1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部(88)衛(wèi)醫(yī)字第6號(hào)《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》。2、周邊環(huán)境無(wú)污染源。3、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障，路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)制通過(guò)，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。4、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)送全過(guò)程所需要的設(shè)備和條件。5、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，滅菌效果的監(jiān)測(cè)規(guī)定符合2023版《消毒技術(shù)規(guī)范》。滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。下收下送車輛潔、污分開(kāi)，每日清洗消毒，分區(qū)存放。6、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間，其使用與管理符合2023版《消毒技術(shù)規(guī)范》。7、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)措施：對(duì)購(gòu)進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供應(yīng)室。對(duì)消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)自身工作環(huán)境的潔凈限度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對(duì)滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè)措施。法定傳染病管理規(guī)定為了防止、控制和消除傳染病的發(fā)生與流行，保障人群健康，特制定以下規(guī)定：1、對(duì)來(lái)院病人要具體登記(涉及姓名、性別、年齡、發(fā)病日期、就診時(shí)間、戶籍地、現(xiàn)住址、兒科加填家長(zhǎng)姓名)，不得漏登、漏項(xiàng)。2、對(duì)可疑病人要及時(shí)送檢標(biāo)本，陽(yáng)性標(biāo)本要保存，并做好登記工作。3、發(fā)現(xiàn)確認(rèn)或可疑病人要立即填寫傳報(bào)卡送防止保健科。4、發(fā)現(xiàn)確認(rèn)或可疑病人原則上立即收住，收住病人不得外出，并做好消毒隔離工作。5、保健科對(duì)門、急診各科日記天天進(jìn)行質(zhì)控，若發(fā)現(xiàn)漏報(bào)立即告知補(bǔ)報(bào)。甲類傳染病超過(guò)6小時(shí)、乙類傳染病超過(guò)12小時(shí)、丙類傳染病超過(guò)24小時(shí)者，除作出檢查外，并扣獎(jiǎng)20元，同時(shí)做好補(bǔ)報(bào)工作。對(duì)告知后未及時(shí)補(bǔ)報(bào)者扣獎(jiǎng)100元。6、對(duì)新招進(jìn)人員必須通過(guò)傳染病防治法等有關(guān)法規(guī)培訓(xùn)后方可上崗。7、其他病區(qū)發(fā)現(xiàn)或疑似傳染病病人時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)傳染科會(huì)診，經(jīng)確診后轉(zhuǎn)入傳染科隔離治療。法定傳染病、慢性非傳染性疾病報(bào)告制度1、范圍：根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和“浙江省衛(wèi)生監(jiān)測(cè)區(qū)方案”所規(guī)定，傳染病分三類共35種，甲類2種、乙類24種、丙類9種，慢性非傳染性疾病涉及冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作、確診的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤。2、時(shí)限：發(fā)現(xiàn)甲類傳染病涉及艾滋病、肺碳疽，城鄉(xiāng)于6小時(shí)之內(nèi)、農(nóng)村于12小時(shí)之內(nèi)以最快的通訊方式向市疾病防止控制中心報(bào)告，同時(shí)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。發(fā)現(xiàn)乙類傳染病，城鄉(xiāng)于12小時(shí)之內(nèi)、農(nóng)村于24小時(shí)之內(nèi)向市疾病防止控制中心報(bào)告，同時(shí)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。發(fā)現(xiàn)丙類傳染病應(yīng)于24小時(shí)之內(nèi)向市疾病防止控制中心報(bào)告，同時(shí)報(bào)出傳染病報(bào)告卡，凡在本院就診的冠心病急性發(fā)作(急性心肌梗塞、冠心猝死)、腦卒中發(fā)作(蛛肉膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦梗塞)、確認(rèn)的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤(涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤)，由首診醫(yī)生在24小時(shí)之內(nèi)填寫病例報(bào)告卡送防止保健科。病區(qū)及門、急診健康教育規(guī)范醫(yī)院健康教育貫穿于三級(jí)防止，是開(kāi)展醫(yī)療保健和健康促進(jìn)活動(dòng)重要方式，也是改善醫(yī)患關(guān)系和提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。1、規(guī)定各病區(qū)、科室開(kāi)設(shè)一個(gè)固定宣傳陣地，內(nèi)容可根據(jù)季節(jié)和科室特點(diǎn)，以防病、治病及自我保健等衛(wèi)生知識(shí)為主。黑板報(bào)須寫明科室、刊出日期及第幾期。2、病區(qū)要結(jié)合整體護(hù)理對(duì)病人開(kāi)展全程健康教育。入院教育內(nèi)容：醫(yī)院各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度，如探視制度、衛(wèi)生制度、生活制度等。住院教育內(nèi)容：針對(duì)不同病人開(kāi)展面對(duì)面教育，如心理征詢，配合治療，病情告知等。出院教育內(nèi)容：教育對(duì)象是病人及其親屬，內(nèi)容重要涉及飲食、起居、給藥方法、運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量、隨診規(guī)定等，并開(kāi)出健康教育處方。3、門診健康教育：設(shè)服務(wù)臺(tái)和導(dǎo)醫(yī)，指導(dǎo)病人分診掛號(hào)、就診，安定病人情緒，安排危重病人優(yōu)先就醫(yī)。候診大廳電視定期播放有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)、專家專科特色、先進(jìn)診療設(shè)備及技術(shù)、就診時(shí)間等。設(shè)健康教育處方專欄，發(fā)放健康教育處方。4、專科健康教育每年開(kāi)展四次，重要針對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病開(kāi)展專題講座。醫(yī)院各類報(bào)卡工作規(guī)定為加強(qiáng)各類報(bào)卡工作的規(guī)范化管理，特制定本規(guī)定。(一)報(bào)卡種類：1、傳染病報(bào)告卡：涉及甲、乙、丙類傳染病報(bào)告卡和性病報(bào)告卡(丙類傳染病涉及：血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風(fēng)病、流感及流感樣疾病、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎及感染性腹瀉)。2、慢性病報(bào)告卡：涉及冠心病急性發(fā)作和腦卒中病例報(bào)告卡，確診的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤(所有惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤)發(fā)病報(bào)告卡。3、各類中毒卡：涉及農(nóng)藥中毒、特殊中毒和食物中毒。4、職業(yè)病報(bào)告卡。5、居民《死亡醫(yī)學(xué)證明書》：含嬰兒《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。(二)報(bào)卡方法和規(guī)定：1、全院各科醫(yī)療保健工作人員，發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，以最快的通訊方式在6小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院保健科或衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告；并同時(shí)報(bào)出傳染病報(bào)告卡，絕對(duì)不能遲報(bào)、漏報(bào)。發(fā)現(xiàn)乙類傳染病人病人(涉及疑似病人)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)填寫傳染病報(bào)告卡并送醫(yī)院保健科。發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。所有報(bào)卡由保健科專職人員報(bào)告衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)，不得遲報(bào)、漏報(bào)。2、一經(jīng)發(fā)現(xiàn)脊灰、麻疹、新生兒破傷風(fēng)、甲肝、食物中毒、生產(chǎn)性有機(jī)磷中毒，應(yīng)立即電話報(bào)告保健科并報(bào)出病例報(bào)告卡，以保證及時(shí)規(guī)范采樣和個(gè)案調(diào)查。3、慢性病報(bào)告卡：凡在本院就診的冠心病急性發(fā)作(急性心肌梗塞、心性猝死)、腦卒中(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦梗塞)，確診的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤(含中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤)均應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫報(bào)告卡送保健科，不得遲報(bào)、漏報(bào)。4、居民《死亡醫(yī)學(xué)證明書》：應(yīng)在3天內(nèi)填寫并送保健科。5、職業(yè)病報(bào)告卡：急性職業(yè)病由最初接診醫(yī)生在24小時(shí)之內(nèi)發(fā)出《職業(yè)病報(bào)告卡》，農(nóng)藥中毒填寫《農(nóng)藥中毒報(bào)告卡》上報(bào)。凡有死亡或同時(shí)發(fā)生三名以上急性職業(yè)性中毒性，接診醫(yī)生應(yīng)立即電話報(bào)醫(yī)院保健科。6、各類報(bào)告卡均應(yīng)按規(guī)定及時(shí)認(rèn)真具體填寫，筆跡清楚，不得缺項(xiàng)或杜撰。各科室必須進(jìn)行報(bào)卡登記，以供備查。7、各類報(bào)卡由各科室主任進(jìn)行質(zhì)控，相關(guān)職能科室每月進(jìn)行抽查。凡發(fā)現(xiàn)漏報(bào)、遲報(bào)，每例扣首診醫(yī)生20元獎(jiǎng)金，缺項(xiàng)或填報(bào)不全，告知后3天內(nèi)不補(bǔ)全，每例扣20元獎(jiǎng)金，經(jīng)告知后未進(jìn)行補(bǔ)報(bào)者，扣當(dāng)月獎(jiǎng)金100元。檢診制度1、新入院病員，醫(yī)師應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢診。對(duì)疑難、急癥和危重病員，應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正(副)主任醫(yī)師和科主任共同檢診。檢診后，及時(shí)給予必要的處置，并書寫“初次病程記錄”。2、經(jīng)治醫(yī)師要具體采集病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的醫(yī)技檢診技術(shù)檢查，及時(shí)作出初步診斷下達(dá)醫(yī)囑。3、重要臟器的穿刺或活檢、復(fù)雜的內(nèi)鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)，并與家屬(患者本人)談話并簽字，在做好充足準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。4、男醫(yī)師檢查女性會(huì)陰部時(shí)，要有第三者在場(chǎng)。處方制度(一)處方權(quán)限規(guī)定1、在職各級(jí)醫(yī)師均有處方權(quán)；進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)期間的醫(yī)師經(jīng)科主任批準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)科(處)批準(zhǔn)后方有處方權(quán)。聘請(qǐng)外單位離退休的醫(yī)師應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科對(duì)其資格確認(rèn)后方予處方權(quán)。有處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)將簽字式樣存藥劑科作鑒。(以上醫(yī)師均為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者)。2、無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師須在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)具處方，其處方由帶教醫(yī)師審簽后才干生效。3、麻醉藥品處方應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)授予麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時(shí)，值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。4、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由別人臨時(shí)填寫藥名、數(shù)量等。任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。各級(jí)醫(yī)師不得為自己及其親屬開(kāi)方、取藥。5、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對(duì)有配伍禁忌或超劑量的處方，藥房應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。必要時(shí)，經(jīng)醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。

(二)處方書寫規(guī)定1、處方原則上用中文(必要時(shí)可用拉丁文)，以鋼筆書寫。規(guī)定筆跡清楚，項(xiàng)目書寫完全，藥名、劑型、劑量、單位、數(shù)量、用法書寫對(duì)的，不得涂改，如有修改時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字。處方一律按實(shí)足“歲”或“月”填寫。2、藥品名稱、劑量，單位以(中華人民共和國(guó)藥典)為準(zhǔn)．藥典未收載者，可參考其他有關(guān)資料，寫常用名稱。劑量一律用阿拉伯字書寫。如因醫(yī)療需要，劑量超過(guò)藥典規(guī)定期，醫(yī)師須在劑量旁重加署名。3、藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射及每次劑量和每日用藥次數(shù)。外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位。4、西藥處方每一藥品均需另起一行。麻醉藥、精神藥品、需用專用處方，不能與普通藥開(kāi)在同一處方中。5、每張?zhí)幏絻H限一人。嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開(kāi)方取藥。6、急診處方應(yīng)在處方右上角注明“急”字，藥房應(yīng)立即給予配發(fā)。7、處方當(dāng)天有效，過(guò)期應(yīng)由醫(yī)師更正簽署后方有效。8、中藥處方的書寫方法按有關(guān)規(guī)定書寫。

(三)處方限量規(guī)定1、普通藥以3日量為限，最多不超過(guò)7日量，對(duì)某些疾病或特殊情況，可酌情延長(zhǎng)限量，最多不超過(guò)一個(gè)月量。2、醫(yī)療用毒性藥品每次處方總量不得超過(guò)2日極量；第一類精神藥品每次處方不超過(guò)3平常用量，第二類精神藥品處方每次不超過(guò)7平常用量；麻醉藥品每次處方注射劑量不得超過(guò)2平常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過(guò)3平常用量，連續(xù)使用不得超過(guò)7天，下次再用至少須間隔10天(更換不同品種應(yīng)視為連續(xù)使用)。如住院危重病人確需超過(guò)限量使用時(shí)，應(yīng)由科主任申請(qǐng)，并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。(四)處方保管規(guī)定1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及限用藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。2、普通藥處方保存期一年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存期二年，麻醉藥品處方保存期三年，到期由藥劑科報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。醫(yī)囑制度凡用于病員的各類藥品和各項(xiàng)檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入“醫(yī)囑記錄單”。2、醫(yī)囑要準(zhǔn)時(shí)下達(dá)，層次分明，內(nèi)容清楚，一般應(yīng)在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確，不得涂改，如須更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅墨水寫“作廢”字樣。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。下達(dá)、執(zhí)行和取消醫(yī)