關(guān)注靜脈血栓栓塞癥

前言

美國等西方國家，VTE的發(fā)病率在心

血管疾病中第3位。數(shù)據(jù)顯示，10%

的醫(yī)院死亡由VTE導(dǎo)致。

在歐洲，每年有數(shù)萬人死于VTE。前言

亞洲及我國的流行病學(xué)調(diào)查也證明了中國

人的VTE發(fā)生率與歐美接近，風(fēng)險(xiǎn)同樣高。

現(xiàn)有的積極LMWH預(yù)防治療也不能完美

預(yù)防骨科等大手術(shù)后VTE的發(fā)生。很多學(xué)科發(fā)布了指南

2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨外科分會(huì)發(fā)布骨科大手

術(shù)后DVT防治指南

2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布ICU患

者深靜脈血栓防治指南

2010年美國胸科學(xué)會(huì)（ACCP）發(fā)布外科深

靜脈血栓防治指南

…

…目錄

靜脈血栓栓塞癥的概念

靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素

靜脈血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)、診斷

靜脈血栓栓塞癥的評(píng)估與預(yù)防、護(hù)理目錄

靜脈血栓栓塞癥（VTE）的概念與影響

靜脈血栓：指在靜脈血流遲緩，血液高凝

狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷條件下，靜脈發(fā)生非化

膿性炎癥，并繼發(fā)血栓形成的疾病。十九世紀(jì)中期，virchow提出DVT形

成三因素：

靜脈血流滯緩

靜脈壁損傷

血液高凝狀態(tài)靜脈血流滯緩

手術(shù)中麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，

流速減慢。

麻醉使下肢肌肉完全麻痹，失去

收縮功能。

術(shù)后因切口疼痛及臥床休息，下

肢肌肉松弛。靜脈壁損傷

化學(xué)性損傷

機(jī)械性損傷

感染性損傷血液高凝狀態(tài)

腫瘤、創(chuàng)傷、妊娠、手術(shù)等機(jī)

體應(yīng)激狀態(tài)

D-二聚體測定

血管是生命通道

血栓

血管中的定時(shí)炸彈

VTE的臨床表現(xiàn)：

深靜脈血栓

DVT

肺血管栓塞癥

PTE靜脈血栓栓塞癥（VTE）

約50%近端DVT并發(fā)PTE

80-90%的PTE存在DVT

同一疾病，不同發(fā)病部位，不同階段的不同表現(xiàn)

VTE=DVT+PTE體內(nèi)促栓、抗栓平衡血栓溶解血栓形成機(jī)體自我調(diào)節(jié)凝血軟凝纖溶軟纖溶肺血栓栓塞癥（PTE）

血栓從血管壁脫落，隨血流運(yùn)行到心臟，而后楔入肺動(dòng)脈阻塞肺部的

血流可造成肺動(dòng)脈高壓。

約10%急性DVT事件可能造成致命

的PTE

約75%

PTE是臨床靜止

肺栓塞——“沉默的殺手”目錄

靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素及認(rèn)識(shí)下肢DVT的血栓源

小腿：48.2%

腘部：3.7%

大腿：22%

近端血栓栓子較大，距離肺和心

臟更近，因此也更危險(xiǎn)DVT的分型

中央型：髂-股靜脈，好發(fā)于左側(cè)。

周圍型：股靜脈及小腿，劇痛，深壓痛，Homans征陽性。

混合型：全下肢。危險(xiǎn)因素：手術(shù)

據(jù)Borow報(bào)道手術(shù)持續(xù)時(shí)間與DVT

有關(guān)手術(shù)持續(xù)時(shí)間1-2h發(fā)病20%2-3h發(fā)病46.7%

>3h

發(fā)病62.5%DVT的發(fā)生50%在術(shù)后第一天

30%在術(shù)后第二天危險(xiǎn)因素

血液淤滯

年齡

遺傳性因素目錄

靜脈血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)、診斷VTE的臨床表現(xiàn)：深靜脈血栓

腿部深靜脈內(nèi)血凝塊的形成和發(fā)

展導(dǎo)致下肢水腫慢性靜脈血流不足

腿部深靜脈的靜脈瓣損傷會(huì)

導(dǎo)致壓力升高，淺表靜脈內(nèi)升高的壓力導(dǎo)致血管

永久性的擴(kuò)張靜脈潰瘍

腿部靜脈擴(kuò)張和靜脈瓣功能不正常導(dǎo)

致組織壞死腿部靜脈炎

腳部靜脈炎癥1小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈

2大腿中部以上水腫為股靜脈

3臀部以下水腫為髂總靜脈4雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈下肢DVT并發(fā)癥：

PTE

呼吸困難、胸痛、咳嗽咯

血

下肢淺靜脈曲張

下肢深靜脈瓣膜功能不全

慢性淤血性潰瘍

淋巴水腫

足靴區(qū)皮膚色素沉著DVT的輔助檢查

多普勒超聲檢查

無損傷血管檢查

靜脈逆行造影

通暢

血栓形狀

瓣膜影模糊或消失

側(cè)支循環(huán)

放射性核素檢查目錄

靜脈血栓栓塞癥的評(píng)估與預(yù)防、護(hù)理VTE-預(yù)防DVT就是預(yù)防PTE

DVT是源，PTE是果，沒有

DVT很少會(huì)發(fā)生PTE，因此，

預(yù)防PTE的根本在于對(duì)DVT的

防治。應(yīng)視為同一疾病過程的

兩個(gè)不同階段。防重于治，防患于未然

VTE診斷困難，缺乏有效的治療手段，

治療費(fèi)用昂貴，死亡率高。要在懸崖上加固圍欄

正確預(yù)防VTE，不但可以減輕患者的痛

苦，提高生活質(zhì)量，同時(shí)大量醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)

學(xué)研究證實(shí)預(yù)防VTE可以大大降低患者

的醫(yī)療費(fèi)。不要在懸崖下等候急救車DVT風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估

術(shù)前合并心腦血管疾病、糖尿病以

及術(shù)前有深靜脈血栓既往史者

高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、

下肢靜脈怒張、惡性腫瘤、心功能

不全及嚴(yán)重外傷史者

既往患基因缺陷者：C蛋白缺乏癥、

S蛋白缺乏癥等確定高危人群骨科手術(shù)后沒有預(yù)防措施VTE發(fā)生率手術(shù)類型DVT近端DVT致命性PE髖關(guān)節(jié)置換42%-57%18%-36%0.1%-2%膝關(guān)節(jié)置換41%-85%5%-22%0.1%1.7%髕骨骨折46%-60%23%-30%2.5%-7.5%骨科血栓預(yù)防專家建議

機(jī)械預(yù)防：即利用肢體活動(dòng)或被動(dòng)裝置改善

肢體血流淤滯促使下肢靜脈血流加速

1早期康復(fù)活動(dòng)（主動(dòng)活動(dòng)及被動(dòng)CPM）

2足底靜脈泵（VFP）3間歇充氣加壓裝置（IPC）4逐級(jí)加壓彈力襪（GCS）

藥物預(yù)防

聯(lián)合預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施：早期康復(fù)活動(dòng)

1.深呼吸訓(xùn)練

2.踝關(guān)節(jié)跖屈背伸

3.股四頭肌靜止收縮CPM機(jī)功能鍛煉機(jī)械預(yù)防措施之----間歇充氣加壓裝置

踝部、小腿、大腿分別為45、

40、30mmHg梯度遞減壓力，

準(zhǔn)確測量靜脈再?zèng)_盈時(shí)間

增加血流速度240%，促進(jìn)前列

腺素的釋放，刺激纖維蛋白溶

解作用，降低血液粘滯度

避免血管過度擴(kuò)張，減少血管

壁的損壞血管壁損傷血流緩慢機(jī)械預(yù)防措施之四

-------梯度壓力彈力襪

明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，透氣性強(qiáng)

增加血流速度138%

防止血管過度擴(kuò)張導(dǎo)致血管壁的損壞高凝狀態(tài)

減少50%DVT的發(fā)生率預(yù)防護(hù)理實(shí)施情況

DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

護(hù)士責(zé)任確保評(píng)估表在病歷里監(jiān)督完成評(píng)估表如評(píng)估表未完成，患者入院24小時(shí)內(nèi)必須完成

為患者提供DVT預(yù)防教育指南并與其一起閱讀

將患者教育結(jié)果歸檔測量患者選取壓力襪尺寸每4小時(shí)檢查一次壓力襪在是否在合適的位置

每8小時(shí)脫下壓力襪檢查皮膚情況立刻將襪子

穿上（30分鐘以內(nèi)）每小時(shí)讓患者活動(dòng)踝關(guān)節(jié)12次如果使用間歇充氣壓力裝置，需使用60分鐘以

上骨科血栓預(yù)防專家建議

基本預(yù)防措施1保護(hù)靜脈。2術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下單

獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。

3鼓勵(lì)病人盡早開始足和趾的主動(dòng)活動(dòng)，并

多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作。4盡可能早期下床活動(dòng)，下肢可穿逐級(jí)加壓

彈力襪。5術(shù)中或術(shù)后的補(bǔ)液，避免脫水而增加血液

粘度。DVT發(fā)生后的護(hù)理

絕對(duì)臥床休息

患肢的護(hù)理

警惕肺、腦栓塞

介入治療

腔靜脈濾器

ACCP指南首選抗凝治療

作用

不推薦溶栓為首選方法原因結(jié)束語

護(hù)理人員在預(yù)防DVT的