心源性休克護(hù)理查房課件

一例胃Ca根治術(shù)后、急性心梗并發(fā)心源性休克

引起心跳呼吸驟停患者的護(hù)理

心源性休克護(hù)理查房護(hù)理問題治療經(jīng)過基本資料010205Contents目錄陽性治療0304護(hù)理措施心源性休克護(hù)理查房基本資料

王某，男，67歲，住院號(hào)826110。因“胃癌術(shù)后第4天心跳呼吸驟停，呼吸衰竭”由肝膽外科轉(zhuǎn)入我科。

既往史：高血壓、糖尿病、腦梗塞、喉部惡性腫瘤切除術(shù)，右眼青光眼術(shù)”。轉(zhuǎn)入診斷：心跳呼吸驟停、CPR術(shù)后、冠心病、急性心梗、休克入科查體：神志清楚，瞳孔左=右=3mm，光感敏，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)示：BP110/80mmHg，HR110次/分，R24次/分，T36℃，SPO293%,胃管、鼻腸管、腹腔引流管(帶人),Autar評分11分，Braden評分13分心源性休克護(hù)理查房03-30入科后患者神志清楚，予MV、擴(kuò)冠、抗凝,營養(yǎng)神經(jīng)臟器保護(hù)等治療，行深靜脈置管，去甲腎替代多巴胺行升壓治療，行橈動(dòng)脈置管行ABP監(jiān)測，B超示雙上肺多線，提示肺水，行血濾置管予CRRT治療，持續(xù)肝素4mg/h抗凝，替羅非班改善心肌損傷，力月西鎮(zhèn)靜。03-31繼續(xù)CRRT，予擴(kuò)容輸血，加用阿司匹林等抗血小板及調(diào)脂擴(kuò)冠藥物，予奧曲肽持續(xù)應(yīng)用抑制腺體分泌。04-01心臟彩超示EF28%，肺水多，醫(yī)生囑托：CRRT負(fù)平衡，漸停去甲腎04-02調(diào)呼吸模式為PSV，夜間心電圖提示室性心動(dòng)，予可達(dá)龍對癥處理04-03拔除氣管插管三、治療經(jīng)過心源性休克護(hù)理查房三、治療經(jīng)過04-04~05白細(xì)胞較前增高，更改抗生素，拔出深靜脈置管，術(shù)后排氣，試吃SP，繼續(xù)CRRT治療。04-06患者血壓偏低，心功能差，多巴胺強(qiáng)心升壓04-07~08繼續(xù)鼻腸管營養(yǎng)，制酸護(hù)胃，營養(yǎng)神經(jīng)、CRRT治療04-09胃管內(nèi)抽出咖啡色內(nèi)容物，調(diào)整抗凝用量，監(jiān)測血常規(guī)，血凝常規(guī)，并予輸血治療04-10轉(zhuǎn)出。注：病程中X攝片提示肺部感染嚴(yán)重；痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)報(bào)告均提示陰性。心源性休克護(hù)理查房四、陽性資料

心源性休克護(hù)理查房心源性休克護(hù)理查房肌酐(umol/L)心源性休克護(hù)理查房尿素氮(mmol/L)心源性休克護(hù)理查房肌鈣蛋白（ng/mL）日期肌鈣蛋白正常值3-304.690?-0.13-31>300?-0.14-210.990?-0.1心源性休克護(hù)理查房日期白蛋白正常值3-3125.935-554-329.935-554-727.1835-55白蛋白（g/L）

心源性休克護(hù)理查房五、護(hù)理問題3月30日1、維持組織灌注2、機(jī)械通氣的護(hù)理3、CRRT的護(hù)理4、抗凝的管理5、潛在并發(fā)癥：DVT、CLABSI心源性休克護(hù)理查房

1、維持組織灌注護(hù)理措施：1、觀察患者生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正心率失常2、持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測，防止SBP<90mmHg或平均動(dòng)脈壓MAP<65mmHg，確保器官的血流灌注足夠【1】3、動(dòng)態(tài)監(jiān)測尿量、出入量及末梢灌注4、監(jiān)測血?dú)?，注意乳酸的變?、遵醫(yī)囑使用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，嚴(yán)格使用規(guī)范6、遵醫(yī)囑補(bǔ)充膠體

[1]陳永強(qiáng)，《2015美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》解讀，[J].中華護(hù)理學(xué)雜志，2016,51（2）：253-6心源性休克護(hù)理查房評價(jià)：3-30：去甲用量1.0~2.0ug/kg.min，ABP在110/60mmHg、CV17.7cmH2O、尿量在15ml/h04~01：去甲停用，ABP125/60mmHg、CVP8~14cmH2O、尿量0-5ml/h04~09：多巴胺1.5ug/kg.min，BP120/70mmHg、尿量>30ml/h心源性休克護(hù)理查房2、機(jī)械通氣的護(hù)理護(hù)理措施：1、人工氣道的管理：1.1、3M膠布+白色系帶雙重固定氣管插管1.2、監(jiān)測氣囊壓應(yīng)使充氣后氣囊壓力維持在25~30，當(dāng)患者體位改變后宜重新測量氣囊壓【2】1.3、力月西2mg/h鎮(zhèn)靜，RASS評分0~-2分；按需吸痰，嚴(yán)格遵守吸痰操作流程；翻身拍背q2h、機(jī)械排痰q6h,排痰過程中注意選擇合適的頻率，注意有無心率失常的發(fā)生【2】2014人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)（草案）,中華結(jié)核和呼吸雜志。2014,37(11)：816-819心源性休克護(hù)理查房2、呼吸機(jī)的監(jiān)測：2.1.設(shè)置合適的參數(shù)及報(bào)警線，動(dòng)態(tài)查看呼吸機(jī)波形及時(shí)處理報(bào)警2.2.遵醫(yī)囑監(jiān)測血?dú)猓鶕?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，注意PO2、PCO2及氧合指數(shù)的變化，觀察缺氧改善情況。2.3

.使用機(jī)械通氣期間，密切觀察患者有無皮下氣腫等機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生，做好VAP的集束化措施。評價(jià)：機(jī)械通氣期間呼吸機(jī)運(yùn)行良好，報(bào)警能及時(shí)處理心源性休克護(hù)理查房六、護(hù)理措施3、CRRT的護(hù)理護(hù)理措施：1、監(jiān)測生命體征，低血壓期間，CRRT引血速度宜慢。2.監(jiān)測血凝、電解質(zhì)、腎功能、血?dú)馇闆r，及時(shí)調(diào)整抗凝及置換液配方。3．妥善固定管路，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止血流感染4.觀察血濾機(jī)的運(yùn)行情況，監(jiān)測動(dòng)靜脈壓、跨膜壓、濾器情況。5.記錄CRRT液體平衡，做好CRRT期間的液體管理6.CRRT并發(fā)癥觀察04~03血濾管阻塞，予更換置管后繼續(xù)行CRRT治療。心源性休克護(hù)理查房4、抗凝的管理護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑班0.25m予替羅非g/h靜脈泵入改善心肌損傷（血小板IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班能夠予有效針對血液無復(fù)流現(xiàn)象，解決血小板激活和聚集情況，保證血液回流，保護(hù)心肌組織?！?】）2.使用肝素行CRRT抗凝，根據(jù)情況調(diào)節(jié)肝素用量，維持APTT1.5~2.0倍（約50~70s）(I,C)【4】3.予阿司匹林片100mg1/晚、辛伐他丁75mg1/日胃管注入行抗凝擴(kuò)冠治療。4.觀察口腔、皮膚黏膜、胃腸道及穿刺點(diǎn)有無滲血?！?】2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南，中華心血管病雜志，2015,43（05）：380-393.【4】李昌、宗文霞，林俐，等，替羅非班在ST段抬高急性心肌梗死合并糖尿病急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)介入術(shù)治療中的作用分析，現(xiàn)代診斷與治療，2015（20）：126-127.心源性休克護(hù)理查房評價(jià)：1.患者住院期間無再發(fā)心梗

2.04-09胃管內(nèi)抽出咖啡色內(nèi)容物，減少抗凝好轉(zhuǎn)心源性休克護(hù)理查房5.潛在并發(fā)癥:DVT,CRBSIDVT的預(yù)防：

1.Autar評分11分2.禁止雙下肢穿刺、輸液3.早期床上主動(dòng)及被動(dòng)肢體活動(dòng)4～6次/日，20-30min/次4.氣壓泵治療2/日，小幅度按摩5.觀察下肢遠(yuǎn)端皮溫、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)評價(jià)：住院期間無DVT發(fā)生

心源性休克護(hù)理查房5.潛在并發(fā)癥：DVT、CLABSICLABSI的預(yù)防:1.置管前充分評估置管的必要性。2.B超指引下行右橈動(dòng)脈置管、右鎖下靜脈置管及雙錢血濾管置管，減少損傷3.24-48h內(nèi)更換鎖骨下靜脈置管及雙腔血濾管，橈動(dòng)脈置管處妥善固定，防止壓力性損傷4.其余措施按CLABSI標(biāo)準(zhǔn)SOP執(zhí)行評價(jià)：04-05不排除CLABSI感染，予拔出鎖骨下靜脈心源性休克護(hù)理查房五、護(hù)理問題4月2-4日1.脫機(jī)拔管護(hù)理2.并發(fā)癥：室性心率失常3.心理護(hù)理心源性休克護(hù)理查房1.脫機(jī)拔管的護(hù)理護(hù)理措施:1.評估患者神志意識(shí)，生命體征等情況，行SBT實(shí)驗(yàn)2.評估患者肌力、咳嗽咳痰等能力，協(xié)作醫(yī)生拔除氣管插管，予合適氧療3.指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰及呼吸功能鍛煉，合理霧化4.觀察患者呼吸頻率節(jié)律，深度，觀察患者有無呼吸困難的發(fā)生5、遵醫(yī)囑監(jiān)測血?dú)夥治鲈u價(jià)：04-03成功脫機(jī)拔管，能自行咳痰，血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意。心源性休克護(hù)理查房2.并發(fā)癥:室性心律失常、心梗1.密切監(jiān)護(hù),及時(shí)識(shí)別處理2.詢問患者有無心悸、胸悶等不適，予可達(dá)龍對癥處理，觀察用藥后效果，注意不良反3.關(guān)注患者的血生化電解質(zhì)及酸堿平衡情況，減少誘發(fā)心率失常的因素4.監(jiān)測血凝常規(guī)。評價(jià)：患者04-02發(fā)生室性心動(dòng)過速時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心源性休克護(hù)理查房2、心理護(hù)理護(hù)理措施：1.患者神志轉(zhuǎn)清后及時(shí)與患者溝通，避免其緊張、焦慮等誘發(fā)心梗的因素

2.遵醫(yī)囑使用力月西鎮(zhèn)靜，RASS評分q2h

3.條件許可，家人陪伴，鼓勵(lì)其正確對待疾病心源性休克護(hù)理查房五、護(hù)理問題4月5日營養(yǎng)的護(hù)理1.關(guān)注患者營養(yǎng)情況，禁食期間予合理的腸外營養(yǎng)，能量1250kcal/日2.患者排氣后,鍛煉吞咽功能，協(xié)助飲水，遵醫(yī)囑予SP250ml緩慢鼻腸管注入，注意患者有無腹脹腹痛等腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生