乳房疾病幻燈片

乳房疾病蘇州大學附屬第一人民醫(yī)院普外科胡浩乳房疾病(8)解剖生理概要正常乳腺的矢狀切面圖示乳腺與胸壁和胸廓肋骨間的關(guān)系1.乳腺組織

2.乳腺后脂肪3.乳腺皮下脂肪

4.Cooper氏韌帶5.深筋膜下的脂肪和胸肌層。乳房疾病(8)乳房淋巴輸出途徑

大部分經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)；上部淋巴→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)；乳房內(nèi)側(cè)淋巴→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)；一側(cè)乳房淋巴液可流向?qū)?cè)；乳房深部淋巴→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶淋巴管→肝臟。乳房疾病(8)乳房疾病(8)乳房檢查：一般檢查視診：外形觀察：雙側(cè)乳房的大小、位置和外形一般對稱。腫瘤侵犯Cooper氏韌帶，使之收縮而產(chǎn)生相應的皮膚凹陷（酒窩征）。觀察皮膚凹陷時取坐位，雙臂交叉于頸后或前俯上半身或抬高整個乳房時更明顯。乳頭：正常乳房的乳頭雙側(cè)對稱，其方向指向前方并略向外下。非哺乳期乳頭糜爛脫屑，乳暈周圍濕疹，是濕疹樣癌（Paget?。Ｈ榉科つw：紅、腫、熱、痛？廣泛發(fā)紅、充血水腫警惕炎性乳癌。癌細胞侵入乳房淺表淋巴管引起癌性栓塞，可導致淋巴水腫而使乳房皮膚呈現(xiàn)“橘皮樣”改變。乳房疾病(8)觸診：有無腫塊、淋巴腫大

正確觸診：以手掌依內(nèi)上、外上（包括尾部）、外下、內(nèi)下、中央（乳頭、乳暈）循序捫按乳房。忌用手指抓捏乳房。乳房腫塊：應注意其大小、位置、數(shù)目、質(zhì)地、有否壓痛、外形是否整齊、邊緣是否清楚、表面是否光滑、與周圍組織如皮膚、胸大肌等是否粘連等情況。捫查腫塊是否與深部組織粘連，采用胸大肌收縮試驗：囑患者以患側(cè)上肢用力叉腰，以緊張胸大肌。腋窩淋巴結(jié)：右手捫查左腋，左手捫查右腋。乳房疾病(8)特殊檢查

物理影像學檢查X線檢查：鉬靶X線攝片和干板照相。磁共振檢查軟組織分辨率高，敏感性高于乳腺X線檢查。B超判斷腫塊為實性或囊性?；罱M織病理檢查：目前常用細針穿刺細胞學檢查。80%~90%可獲得較肯定的細胞學診斷。乳房疾病(8)乳頭溢液溢液性質(zhì)臨床意義鮮紅色血性溢液乳管內(nèi)乳頭狀瘤，乳管內(nèi)癌，乳腺囊性增生癥棕褐色溢液乳管阻塞的乳管內(nèi)乳頭狀瘤，有乳頭狀體形成的乳腺囊性增生癥黃色或黃綠色溢液乳腺囊性增生癥，乳癌漿液性無色溢液正常月經(jīng)期，早期妊娠，乳腺囊性增生癥乳房疾病(8)乳房疾病

急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳腺腫瘤乳房疾病(8)急性乳房炎acutemastitis

是乳房的急性化膿性炎癥，產(chǎn)后哺乳的初產(chǎn)婦多見，好發(fā)于產(chǎn)后3～4周，也稱產(chǎn)后乳房炎。致病菌以金葡菌為主。病因除產(chǎn)后抵抗力下降，或因情緒波動、飲食不節(jié)等因素影響人體抗感染能力外的相關(guān)因素：乳汁淤積細菌侵入乳房疾病(8)臨床表現(xiàn)

初期乳房腫脹、劇痛；壓痛性硬塊，表面紅熱；可發(fā)熱等全身癥狀?；紓?cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，壓痛。白細胞計數(shù)明顯增高。腫塊軟化形成膿腫，表淺膿腫可波動，深部膿腫需穿刺。嚴重者導致乳房組織大塊壞死，甚至膿毒癥。乳房疾病(8)乳房疾病(8)治療

（1）膿腫未形成時，給予抗生素治療：首選青霉素，對青霉素過敏者給予紅霉素。（2）診斷性穿刺：穿刺抽得膿液即可確診，膿液做細菌培養(yǎng)及藥敏實驗。（3）膿腫形成后應及時做膿腫切開引流乳房疾病(8)乳房膿腫1.表淺膿腫

2.乳暈下膿腫3.深部膿腫4.乳房后膿腫乳房疾病(8)膿腫形成期治療切開引流，排出積膿。切開引流注意事項：切口應放射狀切開；深部或乳房后膿腫，沿乳房下緣作弧形切口；乳暈下膿腫，應沿乳暈邊緣作弧形切口。炎癥明顯未見波動，不消極等待，應穿刺。膿腫切開后，用手指深入膿腔，分離間隔。在膿腔的最低部位，作對口引流。乳房疾病(8)乳房膿腫的切口

乳房疾病(8)終止乳汁分泌

乳汁是細菌的良好培養(yǎng)基，停止哺乳，會導致乳汁淤積并影響嬰兒正常營養(yǎng)；感染嚴重或膿腫引流后并發(fā)乳瘺時考慮。終止乳汁分泌的方法：溴隱亭1.25mgpoBid×7~14d乙烯雌酚：1～2mg，tid×2～3d；苯甲酸雌二醇：2mg肌注，每日1次。乳房疾病(8)乳腺囊性增生病

25～45歲女性是一種生理增生與復舊不全造成的乳腺正常結(jié)構(gòu)的紊亂。病理形態(tài)多樣，命名不統(tǒng)一。西方學者多稱“纖維囊性乳腺病”；我國囊性改變較少見，以腺體增生為主，故多稱“乳腺增生癥”。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)稱“良性乳腺結(jié)構(gòu)不良”。乳房疾病(8)病因與病理病因：體內(nèi)女性激素代謝障礙，尤其是雌激素、孕激素比例失調(diào)，使乳腺增生過度或復舊不全。乳腺實質(zhì)成分中女性激素受體的質(zhì)和量的異常，使乳房各部分的增生程度參差不齊。乳房疾病(8)臨床表現(xiàn)突出表現(xiàn)：乳房脹痛和腫塊。乳房脹痛：具有周期性特點，月經(jīng)周期。乳房腫塊：月經(jīng)前期腫塊增大，質(zhì)地較硬，月經(jīng)后腫塊縮小，質(zhì)韌。與周圍組織界限不清呈條索狀，有觸痛，與皮膚和深部組織無粘連，可推動，腋窩LN不腫大。乳頭溢液：黃綠色、棕色或血性，偶為漿液性。乳房疾病(8)診斷與治療診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，診斷不難，建議2~3月復查。治療：對癥治療：首選中藥或中成藥調(diào)理，如：中藥小金丹、消遙散等。必要時活檢或患乳單純切除。乳房疾病(8)乳房腫瘤

乳房纖維腺瘤

18～25歲女性多見，僅次于乳腺囊性增生病和乳癌。病因：雌激素過度刺激。臨床表現(xiàn)：外上象限多見，多單發(fā)。常無意中發(fā)現(xiàn)無痛孤立腫塊；呈圓形或橢圓形，直徑1～5cm，月經(jīng)周期無影響。腫塊表面光滑、邊界清楚、質(zhì)地堅韌、與皮膚和周圍組織無粘連，易被推動，腋窩淋巴結(jié)不腫大。治療：有惡變可能（6%~8%），手術(shù)連同包膜完整切除；送檢。乳房疾病(8)乳管內(nèi)乳頭狀瘤

40～50歲女性，多發(fā)生在大乳管近乳頭膨大部分。瘤體甚小，帶蒂并有絨毛，血管豐富且壁薄、質(zhì)脆，極易出血。屬良性腫瘤。臨床特點：乳頭血性溢液，不易捫及腫塊。發(fā)現(xiàn)內(nèi)衣血跡而就醫(yī)。患乳一般無疼痛。治療：6%～8%惡變，應早期手術(shù)。手術(shù)時可沿探針切開乳管，尋找腫瘤；或經(jīng)探針注入美蘭；年齡較大可患乳單純切除。標本送檢，有惡變按乳癌處理。乳房疾病(8)乳腺癌（breastcancer）中華癌癥網(wǎng)乳癌中心乳房疾病(8)概述乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一源于上皮組織（乳癌），而源自非上皮組織者為肉瘤。在我國占全身惡性腫瘤的7%~10%北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美絕經(jīng)前和絕經(jīng)后雌激素刺激是主要因素；20歲以后發(fā)病率迅速上升，45～50歲最多見。雌酮和雌二醇與乳腺癌的發(fā)病右直接關(guān)系。乳房疾病(8)非浸潤性癌：也叫原位癌（導管內(nèi)癌、小葉原位癌），指癌細胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移少，預后好。早期浸潤性癌：包括早期浸潤性導管癌、早期浸潤性原位癌。癌細胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤，仍是早期。浸潤性特殊癌：包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌、腺癌。分化高，預后較好。浸潤性非特殊癌：包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）。分化低，預后差。其中硬癌最多見，占60%。其他罕見型：纖維腺瘤癌變、富脂質(zhì)癌、乳頭樣瘤癌變。乳房疾病(8)轉(zhuǎn)移途徑：局部擴散：癌細胞沿導管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚。淋巴轉(zhuǎn)移：最常見。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移74%，胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)20%~25%。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶大多（80%）在乳房的外側(cè)象限；胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶大多（70%）在乳房內(nèi)側(cè)象限。血行轉(zhuǎn)移：最常見的遠處轉(zhuǎn)移為肺、骨、肝。在骨轉(zhuǎn)移中，則依次為椎骨、骨盆和股骨。乳房疾病(8)臨床表現(xiàn)1.乳房腫塊：早期為無痛單發(fā)小腫塊。腫塊位于外上象限最多見，其次為乳頭乳暈區(qū)及內(nèi)上象限。腫塊質(zhì)地較硬，表面不光滑，邊界不清楚，活動度差。無意中（如洗澡、更衣）發(fā)現(xiàn)。乳房疾病(8)2.乳房外形改變酒窩征：腫瘤侵及Cooper韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。乳頭偏移或回縮：乳頭被牽向癌腫方向，腫瘤侵及乳管收縮所致。橘皮征：腫瘤細胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點狀凹陷，形似橘皮樣。局部突起。乳房疾病(8)酒窩征桔皮樣變

乳房疾病(8)臨床表現(xiàn)晚期局部表現(xiàn)：癌腫固定：癌腫向深層侵犯胸筋膜、胸肌，致使腫塊固定于胸壁。衛(wèi)星結(jié)節(jié)：癌細胞浸潤表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅硬的結(jié)節(jié)。鎧甲胸限制呼吸。皮膚破潰：腫瘤生長突破皮膚，形成壞死潰瘍，外形凹陷似彈坑或外翻似菜花狀，易出血感染，有惡臭。乳房疾病(8)臨床表現(xiàn)3.疼痛和溢血4.同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大：初為散在、無痛、質(zhì)硬，數(shù)目少，可推動；以后數(shù)目增多粘連成團，粘連而固定。晚期患側(cè)上肢淋巴水腫，鎖骨上淋巴結(jié)腫大、變硬。可出現(xiàn)對側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳房疾病(8)臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀：肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)胸痛、氣促、胸水等；椎骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)劇痛甚至截癱；肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)黃疸、肝腫大等。乳房疾病(8)診斷與鑒別診斷

無痛性孤立的腫塊，質(zhì)硬、不光滑、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。乳腺影像檢查。病理學證實。鑒別：乳腺囊性增生?。蝗橄倮w維腺瘤；乳管內(nèi)乳頭狀瘤；漿細胞性乳腺炎;乳腺結(jié)核。前哨淋巴結(jié)活檢

乳房疾病(8)乳房纖維瘤乳腺病乳癌好發(fā)年齡20~25歲20~40歲40~60歲病程緩慢緩慢快疼痛無周期性無腫塊常單個，邊界清楚，活動不受限多數(shù)成串，邊界不清，活動不受限常單發(fā)，邊界不清，活動受限乳頭溢液無血性，棕色，黃色血性，黃色，黃綠色轉(zhuǎn)移病灶無無局部淋巴結(jié)治療手術(shù)切除對癥治療，必要時手術(shù)手術(shù)為主乳房疾病(8)乳癌的臨床分期

第一期：＜3cm，與皮膚無粘連。無腋窩LN轉(zhuǎn)移。第二期：＜5cm，尚能推動，與皮膚有粘連，同側(cè)腋窩有數(shù)個散在而能推動的LN。第三期：＞5cm，與皮膚有廣泛的粘連，且常形成潰瘍；或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連。同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的LN，但尚可推動。胸骨旁LN轉(zhuǎn)移屬此期。第四期：癌瘤廣泛地擴散至皮膚，或與胸肌、胸壁固定。同側(cè)腋窩的LN已經(jīng)固定，或呈廣泛的LN轉(zhuǎn)移（鎖骨上或?qū)?cè)腋窩）。有遠處轉(zhuǎn)移也屬此期。乳房疾病(8)國際TNM分期

T（原發(fā)癌瘤）、N（局部淋巴結(jié)）、M（遠處轉(zhuǎn)移）T0：乳腺內(nèi)無或未觸及癌瘤。T1：≤2cm，無乳頭內(nèi)陷，皮膚、胸大肌和胸壁粘連。T2：≤5cm，有皮膚粘連和乳頭內(nèi)陷，但無胸大肌和胸壁粘連。T3：＞5cm，皮膚明顯粘連。T4：癌瘤直接侵犯胸壁和皮膚。T4a：癌瘤固定于胸壁。T4b：患側(cè)乳腺出現(xiàn)桔皮樣水腫，潰瘍或有衛(wèi)星結(jié)節(jié)。T4c：兼有T4a和T4b兩種乳腺病理改變。T4d：炎性乳癌。乳房疾病(8)國際TNM分期N0：同側(cè)腋窩未觸及腫大LN。N1：同側(cè)腋窩觸及LN，直徑≤2cm。N1a：可觸及LN但估計沒有癌轉(zhuǎn)移。N1b：可觸及LN并有癌轉(zhuǎn)移。N1（+）：未觸及的LN中已有癌轉(zhuǎn)移。N1（-）：觸及到的LN中無癌轉(zhuǎn)移。N2：同側(cè)腋窩LN＞2cm，融合成塊或LN與周圍組織粘連。N3：同側(cè)鎖骨下或鎖骨上有可能觸及的LN；上肢水腫。M0：無遠處轉(zhuǎn)移。M1：有遠處轉(zhuǎn)移。M1a：癌組織侵犯整個乳腺皮膚。M1b：對側(cè)腋淋巴結(jié)及對側(cè)乳腺受累。M1c：X線或臨床證實有肝、骨、肺、胸膜轉(zhuǎn)移。乳房疾病(8)分期

0期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0M0

Ⅱ期：T0~1N1M0，T2N0~1M0，T3N0M0Ⅲ期：T0~2N2M0，T3N1~2M0，T4任何NM0，任何TN3M0Ⅳ期：包括M1下的任何TN乳房疾病(8)T原發(fā)瘤N區(qū)域淋巴結(jié)T0原發(fā)癌瘤未查出N0同側(cè)腋窩淋巴結(jié)不腫大TIS原位癌N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，但可推動T1癌瘤長徑<2cmN2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合，或與周圍組織粘連T22cm<癌瘤長徑<5cmN3同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3癌瘤長徑>5cmM遠處轉(zhuǎn)移T4癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁炎性乳腺癌屬于之M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移乳房疾病(8)治療：手術(shù)為主綜合治療

乳癌根治術(shù)：將整個患側(cè)乳房、胸大肌、胸小肌及同側(cè)腋窩淋巴脂肪組織整塊切除；擴大根治術(shù)：在根治術(shù)的基礎上，切除患側(cè)的第2～4肋軟骨。保留胸肌的改良根治術(shù)：目前多采用。保乳手術(shù)。術(shù)式選擇根治為主，保留功能、外形為輔。Ⅰ、Ⅱ期無LN腫大→改良根治。Ⅱ期晚及Ⅲ期→根治性切除術(shù)。Ⅲ期晚→患乳單純切除，術(shù)后放化療。Ⅳ期→不宜手術(shù)→內(nèi)分泌、化療放療。乳房疾病(8)經(jīng)典根治術(shù)經(jīng)典根治術(shù)：患側(cè)乳腺組織連同癌腫周圍5cm寬的皮膚、乳腺周圍組織、胸大小肌以及腋窩、鎖骨下所有脂肪及淋巴結(jié)等軟組織整塊切除。乳房疾病(8)擴大根治術(shù)在經(jīng)典根治術(shù)的基礎上同時切除2、3、4肋軟骨和相應的肋間肌，包括胸廓內(nèi)動靜脈以及周圍的淋巴結(jié)。適用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺內(nèi)側(cè)癌腫。乳房疾病(8)改良根治術(shù)單純?nèi)橄偾谐?，同時作淋巴結(jié)清除，術(shù)中保留胸肌。適用于腋窩無或少有可推動淋巴結(jié)者。適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用。乳房疾病(8)全乳腺切除術(shù)僅作全乳切除。適用于高齡、姑息性治療的病人。容易復發(fā)。乳房疾病(8)保留乳房的乳腺癌切除術(shù)做象限切除或局部擴大切除加腋窩清掃。術(shù)后必須輔助放、化療。乳房疾病(8)手術(shù)原則無一種手術(shù)適合各種乳腺癌生存率第一，其次是外觀和功能手術(shù)方式應根據(jù)病理分型、疾病分期、輔助治療條件而定。乳房疾病(8)手術(shù)方式切除范圍淋巴結(jié)清掃乳腺癌根治術(shù)Halsted手術(shù)整個乳腺，胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)腋上、中、下淋巴結(jié)乳腺癌擴大根治術(shù)Urban手術(shù)Halsted手術(shù)+第2、3、4肋軟骨及胸廓內(nèi)動靜脈及周圍淋巴結(jié)腋上、中、下組織淋巴結(jié)+加胸骨旁淋巴結(jié)乳腺癌改良根治術(shù)Patey手術(shù)與Halsted手術(shù)比較，保留了胸大肌或同時保留胸大、小肌。腋中、下組淋巴結(jié)全乳房切除術(shù)整個乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜無淋巴結(jié)清掃。適用于原位癌、微小癌、年老體弱不易根治者。保留乳房的乳腺癌切除術(shù)完整腫塊切除術(shù)+腋淋巴結(jié)清掃腋淋巴結(jié)乳房疾病(8)其他治療化療：（chemotherapy）常用5-FU。放療：（Radiotherapy）用于術(shù)后，防止復發(fā)。內(nèi)分泌：凡