昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查

昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查

(ExaminationofPatientwithcoma)昏迷患者診治流程

病情危重,首先對(duì)癥急救同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的全身&神經(jīng)系統(tǒng)檢查，

以及必要的輔助檢查盡快明確病因&確診有效治療病史采集(Tackingthehistory)昏迷發(fā)病過(guò)程&緩急,前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病，有無(wú)類似發(fā)作外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問(wèn)癲癇史注意與暈厥鑒別快速！昏迷患者一般檢查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應(yīng)癱瘓?bào)w征腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見(jiàn)于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征昏迷患者通氣類型陳-施呼吸&中樞性過(guò)度通氣:代謝紊亂&腦不同部位結(jié)構(gòu)病變共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣:腦橋-延髓病變5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查

注意其他腦干功能受損,瞳孔反射正常高度提示代謝性腦病昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查彌漫性腦病包括：代謝性疾病(低血糖\藥物中毒)

腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發(fā)作)

結(jié)構(gòu)性腦病(腦出血\大面積腦梗死\幕上占位病變)擴(kuò)展使腦組織移位至相鄰顱腔,導(dǎo)致不同的腦疝綜合征(圖3-16)①大腦鐮下扣帶回疝②下行性小腦幕(中心)疝③小腦幕切跡鉤回疝④小腦扁桃體疝入枕骨大孔②③④可引起腦干受壓→昏迷&死亡昏迷患者輔助檢查昏迷患者檢查要點(diǎn)提示昏迷患者檢查應(yīng)重點(diǎn)而簡(jiǎn)捷，例如：瞳孔對(duì)光反射玩偶頭試驗(yàn)(轉(zhuǎn)頭時(shí)眼球向相反方向移動(dòng))眼前庭反射(冷水刺激鼓膜誘發(fā)眼球運(yùn)動(dòng))疼痛刺激引起運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性質(zhì)(特別是雙側(cè)對(duì)稱性)腦膜刺激征等二、診斷、鑒別診斷3.特殊類型意識(shí)障礙(2)

去皮層綜合征(decorticatesyndrome)(1)最低意識(shí)障礙(minimallyconsciousstate)(3)無(wú)動(dòng)性緘默癥(akineticmutism)(4)植物狀態(tài)(vegetativestate)意識(shí)障礙的鑒別診斷鑒別---閉鎖綜合征(locked-insyndrome)鑒別---意志缺乏癥(abulia)鑒別---木僵（stupor）鑒別---心因性昏迷（psychogeniccoma）昏迷病人的緊急處理流程立即下一步次之確保呼吸道通暢、通氣充分（氣管插管術(shù)）及有效血循環(huán)（血液替代品、升壓藥、抗心律失常）。如果存在腦膜刺激征，應(yīng)行LP及CSF檢查以排除腦膜炎；情況允許應(yīng)詢問(wèn)病史EEG抽血測(cè)定血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、PT、PTT、CBC。（放置靜脈導(dǎo)管、抽血）詳細(xì)體檢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查糾正體溫過(guò)高或過(guò)低IV25g葡萄糖（對(duì)于昏迷的病人常規(guī)給予，一般用50ml的50%葡萄糖溶液，以治療可能存在的低血糖昏迷）、100mg維生素B1(Wernicke腦病)及0.4-1.2mg納洛酮(阿片劑過(guò)量昏迷)，對(duì)于原因不明的昏迷患者不應(yīng)使用苯二氮卓類拮抗劑如氟馬西尼等。若有神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損或SAH的可能則行顱腦CT檢查糾正嚴(yán)重的酸堿和電解質(zhì)平衡紊亂動(dòng)脈血?dú)夥治觯蔀榕袛嗷杳栽诖x