2024經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)CT檢查技術(shù)中國專家共識（全文）

2024經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)CT檢查技術(shù)中國專家共識(全文)經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR)已成為老年主動脈瓣狹窄患者的一線治療手經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR),或稱經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI),以下簡稱TAVR,自2002年首例成功實(shí)施以來[1],已成為老年主動脈瓣狹窄(aorticstenosis,AS)患者的一了良好的前景[12]。目前，全球已有150余萬例患者受益于該技術(shù)，我國TAVR技術(shù)正處于蓬勃發(fā)展時期，截至2022年，已有400余CTA檢查能夠?qū)AVR術(shù)前所需的形態(tài)學(xué)信息實(shí)現(xiàn)全面、準(zhǔn)確的評價因此，保證TAVR術(shù)前CT檢查的圖像質(zhì)量至關(guān)重要。確保足夠的掃描范(一)患者準(zhǔn)備參考《對比劑使用指南(第1版)》[20]和《碘對比劑使用指南(第2版)》[21]。(2)電離輻射相關(guān)的相對禁忌證，孕婦是CTA檢查的相對禁忌證。(3)當(dāng)患者存在以上情況時，需要臨床醫(yī)師與影像醫(yī)師共3.TAVR術(shù)前CTA檢查前準(zhǔn)備：(1)檢查前3~4h內(nèi)避免進(jìn)食，防止嘔吐誤吸。(2)非緊急情況下，檢查前12h內(nèi)不攝入含咖啡因食物和飲料，(3)檢查前結(jié)合患者心功能和腎功能情況，由病房醫(yī)師決定是否進(jìn)行適當(dāng)水化(方法見后述),以保護(hù)腎臟，便于建立靜脈通道，并避免檢查后glomerularfiltrationrate,eGFR)<30ml-1·min-1·1.7如正在服用二甲雙胍類藥物，需在注射對比劑前和注射后分別停藥48h。 (6)需對患者及陪護(hù)人進(jìn)行健康宣教，告知檢查過程及目的，以及檢查可能發(fā)生的相關(guān)不良事件及處理原則。(7)建立靜脈通路，在肘前靜脈、肘正中靜脈或貴要靜脈預(yù)埋18~22G靜脈留置針。(8)掃描前，需對患者進(jìn)行呼吸屏氣配合訓(xùn)練，囑患者吸氣末屏氣10~15s。(9)連接心電監(jiān)(10)單純重度AS,CT檢查時不建議使用硝酸甘油[14]。核心觀點(diǎn)1TAVR術(shù)前CTA檢查需做好充分準(zhǔn)備并簽署知情同意書及排(二)數(shù)據(jù)采集與圖像重建64排及以上CT掃描儀。準(zhǔn)直器寬度在亞毫米以內(nèi)。(1)心電門控非增強(qiáng)CT掃描：非增強(qiáng)CT掃描需在CTA掃描前進(jìn)行，部和冠狀動脈區(qū)域，采用前瞻性心電門控心臟舒張期(60%~80%的RR間期)掃描。管電壓120kV,管電流可根據(jù)患者體型進(jìn)行調(diào)制或設(shè)備自記出主動脈瓣鈣化積分[22]和冠狀動脈鈣化積分[14,23]。(2)心電門控全期相CTA掃描：為了保證主動脈瓣周結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)測量的準(zhǔn)確度，必須采用心電門控技術(shù)進(jìn)行掃描，采集期相包括收縮期及舒張期，(3)大范圍非心電門控螺旋CTA掃描：該掃描模式的作用是術(shù)前評估和選擇合適的導(dǎo)管入路。股動脈入路是TAVR的優(yōu)選入路，90%以上患者可33],這些入路需要血管外科或心臟外科支持，并且在有經(jīng)驗(yàn)且具備完射劑量及對比劑用量。同時盡可能在1次對比劑注射后，完成上述心電門控和非心電門控CTA掃描，避免2次注射對比劑[34]。核心觀點(diǎn)2進(jìn)行TAVR術(shù)前CTA檢查需要64排及以上CT掃描儀。核心觀點(diǎn)3TAVR術(shù)前CTA檢查應(yīng)包括3個方面內(nèi)容：(1)心電門控非增強(qiáng)CT掃描；(2)心電門控全期相CTA掃描；(3)大范圍非心電門3.TAVR術(shù)前CTA檢查推薦掃描原則：由于(1)受檢者選擇仰臥位，在掃描開始之前，應(yīng)對患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，盡病情重而難以完成屏氣，則盡可能選用高端CT快速掃描模式。(2)定位可，其余不做特殊修改。(3)主動脈根部的成像應(yīng)采用全期相心電門控技術(shù)采集數(shù)據(jù)，以便消除運(yùn)動偽影，實(shí)現(xiàn)形態(tài)及功能信息的精確測量[14]。(4)為了進(jìn)一步減少患者接受的電離輻射，在進(jìn)行頸動脈、全主動脈、骼動脈及股動脈掃描時，建議采用螺旋掃描，無需心電門控[13]。同時，大螺距掃描有利于減少碘對比劑用量和輻射劑量。(5)如果CT設(shè)備無法在1次增強(qiáng)過程中完成主動脈根部和心臟的心電門控掃描，以及全主動脈大范圍螺旋掃描，可依次分別進(jìn)行兩次增強(qiáng)掃描[35,4.不同CT設(shè)備推薦掃描策略(表2):使用第1代雙源CT及64排CT設(shè)備進(jìn)行TAVR術(shù)前評價時，建議通過分次掃描依次獲得[35,36]。(1)在完成前瞻性心電門控非增強(qiáng)CT掃描之后，行全期相回顧性心電門控CTA掃描，包括心臟及主動脈根部和升主動脈中段的數(shù)據(jù)；(2)非慎評判患者腎功能，提前做好水化準(zhǔn)備，必要時可以分2d進(jìn)行檢查。寬探測器CT掃描設(shè)備可以在1次對比劑注射后，完成上述所有檢查收縮期約30%R-R間期的圖像，此時主動脈根部內(nèi)徑為最大值，人工瓣核心觀點(diǎn)5盡可能使用高端CT設(shè)備，通過1次注射對比劑，序貫完成心電門控的全主動脈螺旋CTA檢查；如受CT設(shè)備條件限制，不能1次5.對比劑注射策略及掃描延遲觸發(fā)時間：(1)對比劑注射流率及總量需綜平均CT值高于250HU。對于臨床經(jīng)常使用的含碘300~370mg/ml濃度的碘對比劑，采用4.0~6.0ml/s的流率，團(tuán)注50~100ml對比劑(根據(jù)設(shè)備及其掃描序列確定),即可產(chǎn)生足夠的增強(qiáng)對比度。身高體重(2)掃描延遲觸發(fā)時間：可以采用對比劑團(tuán)注測試法(test-bolus)或?qū)Ρ葎﹫F(tuán)注測試法：使用小劑量(15~20ml)對比劑團(tuán)注測試，并同時不同設(shè)備的掃描模式確定延遲觸發(fā)時間(通常為峰值時間后4~8s)。對于管腔內(nèi)設(shè)置ROI,并設(shè)定CT值的閾值(通常為100~150HU)。對比劑核心觀點(diǎn)6對比劑注射流率及總量的確定，需綜合考慮選用的對比劑濃態(tài)等因素，但需保證增強(qiáng)后升主動脈內(nèi)平均CT值高于250HU。(1)對比劑使用方案：對于所有腎功能不全的患者，應(yīng)盡量減少對比劑使用，建議采用低劑量掃描方案，并盡量使用等滲對比劑，推薦使用128排及以上或者第2代雙源CT及以上的CT掃描儀進(jìn)行檢查。推薦采用迭代算法或AI算法進(jìn)行圖像重建[43,44],因此可以降低使用管電壓，從而減少對比劑使用(根據(jù)患者身高、體重及不同機(jī)型可控制在80ml以下),流率3~5ml/s。如果條件限制，確實(shí)需要兩次(2)檢查前水化方案：①對于腎功能輕-中度降低的患者(eGFR≥30ml-1·min-1·1.73m-2),檢查前無須常規(guī)水化[14]。②當(dāng)eGFR<30ml-1·min-1·1.73m-2時，推薦檢查前常規(guī)補(bǔ)液[14,45],補(bǔ)液方法如下：靜脈輸注1.4%碳酸氫鈉溶液，在對比劑給藥前以3ml·kg-1·h-1的速度輸注1h,或靜脈輸注生理鹽水，以1ml·kg-1·h-1的速度在給藥前輸注3~4h,以及給藥后輸注4~6h[46,47]。③終末期腎衰竭患者(eGFR<15ml-1·min-1·1.7.心功能不全患者檢查方案：(1)對于紐約心臟學(xué)會(NYHA)心功能分50]。(2)對于NYHA心功能分級IV級的患者，或仍需靜脈用利尿劑患者，或心力衰竭失代償期患者，建議抗心力衰竭治療穩(wěn)定后再行TAVR術(shù)前CTA檢查[44];如確有必要立即行TAVR手術(shù)時，需臨床醫(yī)核心觀點(diǎn)8擬行TAVR術(shù)前CTA檢查的患者需要常規(guī)檢查腎功能；腎(1)根據(jù)患者體重指數(shù)(bodymass對患者實(shí)施個性化參數(shù)設(shè)定，盡量選擇較低的管電壓及管電流[51]。推薦應(yīng)用管電壓及管電流自動調(diào)制功能，并給出相應(yīng)掃描參考值[36]。管電壓建議設(shè)置為70~120kV,當(dāng)患者體重低于60kg或者胸廓直徑小于32cm時，可以根據(jù)不同設(shè)備，推薦采用低管電壓，如70或者80kV;對于大多數(shù)體重低于100kg且BMI低于30kg/m2的患者，推薦采用100kV;當(dāng)患者BMI大于30kg/m2或者胸廓直徑大于38cm時，推薦采用120kV。并根據(jù)噪聲指數(shù)的設(shè)定，采用自動調(diào)節(jié)技術(shù)設(shè)置管電流(2)應(yīng)用圖像迭代重建或AI重建技術(shù)，從而盡可能使用更低的管電壓、管電流[53],并減少對比劑用量。(3)進(jìn)行大范圍掃描時，推薦使用盡量大的螺距進(jìn)行掃描，從而降低輻核心觀點(diǎn)10檢查過程中需要盡量降低患者所接受的輻射劑量，盡量選9.TAVR術(shù)前CTA圖像重建：(1)重建圖像時，為厚。矩陣選擇512×512以保證空間分辨率。(2)對于主動脈根部的重建期相選擇，建議以10%R-R間期為間隔進(jìn)行(3)重建圖像Z軸覆蓋范圍，主動脈根部及心臟重建，×220mm),以獲得更高的空間分辨力圖像，有利于觀察瓣葉及心臟結(jié)以提高圖像密度分辨力，降低噪聲，例如選用30以下的卷積核(B26f核心觀點(diǎn)11TAVR術(shù)前CTA圖像重建要求層厚為亞毫米級，推薦采用建議10%R-R間期或以50ms為間隔進(jìn)行圖像重建。劃。(1)掃描范圍是否達(dá)到要求。(2)主動脈根部和心臟的掃描期相是否滿足要求。(3)軸位觀察左心室腔、主動脈各段及一級分支血管管腔內(nèi)平均CT值是否達(dá)到250HU以上，并與周圍組織間有良好的對比度。(4)結(jié)構(gòu)的觀察和測量。(5)圖像重建是否完整。如圖像質(zhì)量不能滿足TAVR術(shù)前規(guī)劃的相關(guān)評估要求，則需要進(jìn)行第2次檢查。第2次掃描僅需重復(fù)之前失敗的檢查內(nèi)容即可。掃描的時間需要根CT圖像質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)如下[11](圖1~16)。1級：管腔增強(qiáng)效邊界勾畫，無法對圖像進(jìn)行分析；2級：管腔與周圍組織存在一定的密度圖1~16主動脈瓣膜CT圖像質(zhì)量評估示意圖。圖1~4為1級，分別為膜邊界不清晰，無法對圖像進(jìn)行分析，需重新掃描；圖5~8為2級，分邊界，但仍無法對圖像進(jìn)行分析，需重新掃描；圖7~12為3級，分別為進(jìn)行大致分析，但難以保證精準(zhǔn)，建議補(bǔ)充掃描；圖13~16為4級，分核心觀點(diǎn)12TAVR術(shù)前CTA檢查需立刻評進(jìn)行第2次檢查或補(bǔ)充掃描。1.TAVR術(shù)后CT檢查方案：術(shù)后CT評估是觀察TAVR瓣膜功能及其手對于有臨床癥狀和(或)超聲發(fā)現(xiàn)瓣膜流速壓差異?；颊?，建議及時進(jìn)行依據(jù)患者術(shù)后CT有無瓣葉增