重癥肺炎護理查房-課件

2013年6月25日

楊長艷重癥肺炎護理查房重癥肺炎護理查房-

查房目的1.了解重癥肺炎的定義及診斷2.了解重癥肺炎的常見并發(fā)癥。3.掌握重點護理措施重癥肺炎護理查房-病例資料某某某男77歲漢族工人于2013年6月3日20:40急診入院以CAD收入我科主訴：活動后心慌4小時現(xiàn)病史：患者四小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，伴輕度胸悶，無大汗，心悸，頭暈，口服硝酸甘油后稍緩解，疼痛無放射，就診于我院急診科，行心電圖檢查診斷為急性心肌梗死，急診行冠脈造影，提示左主干系統(tǒng)二支病變，右冠無顯影，造影過程中患者突發(fā)胸悶喘息，雙側(cè)肺底濕羅音明顯，血壓下降至86/50mmhg，心率114次/分，穿刺置入IABP維持循環(huán)穩(wěn)定，為急診行CABG術入院，患者近來神志清楚，二便正常，體重未改變。重癥肺炎護理查房-既往史：甲亢病史五年，曾服用碘劑控制，目前應用中藥治療。否認肝炎，結核，瘧疾病史。有高血壓7-8年，血壓最高160/70mmhg，平時規(guī)律服藥，具體藥物不詳，血壓控制在140/70mmhg，糖尿病半年，平日6-10mmol/l，具體服用藥物不詳，血糖控制不滿意，8年前因心律失常行起搏器植入術，否認手術，外傷，輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生于河北省，久居本地，無疫區(qū)疫情疫水接觸史，無化學物質(zhì)，放射物質(zhì)，有毒物質(zhì)接觸史，吸煙10年，平均3支/日，已戒煙30年。家族史：否認家族遺傳病史。重癥肺炎護理查房-病程回顧患者于2013年6月四日在全麻下行體外循環(huán)下心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術，術中可見心臟水腫嚴重，血壓維持困難，術中氧合差，維持在90-95%，考慮為肺水腫所致。6月5日16:11患者意識清楚，肌力尚可，血管活性要持續(xù)泵入，血壓100-140/40-55mmhg，心率100次/分，竇律齊，脫機，純氧面罩吸氧8l/min，Spo299%,繼觀。6月6日術后第二日，純氧面罩吸氧10l/min，Spo295%，查體雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕羅音。胸片提示雙肺滲出較前進展，右肺為著，咳嗽力弱重癥肺炎護理查房-6月8日10:00，嗜睡狀態(tài)，呼之可應，反應遲鈍，持續(xù)低氧血癥，純氧面罩10L加雙鼻導管5L,血壓100/37mmhg，Spo286%，血氣分析氧分壓50mmhg，血105/40mmhg，心率105bpa，右肺呼吸音低，雙肺底聞及濕羅音，高熱，體溫40度，向家屬交代風險并簽字后給予氣管插管。6月8日15:52雙肺透光度明顯減低，滲出明顯，痰量偏多，黃黏痰，速尿100mg/h持續(xù)靜脈泵入，拖拉塞米靜脈沖入效果均差，向家屬交待病情簽署知情同意書后行床旁血濾。6月9日，07：00查體右肺呼吸音低，雙肺底尤其左肺底聞及濕羅音，持續(xù)低氧血癥，復查胸片，右肺透亮度明顯減低，斑片狀影。6月10日，持續(xù)床旁血濾，呼吸機為Bi-level模式，94/47mmhg,Spo283-88%。6月11日，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)床旁血濾，呼吸機SIMV模式，Spo283-90%，請會診，考慮肺部感染加重重癥肺炎護理查房-6月12日，持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)床旁血液濾過，呼吸機SIMV模式，SPO288-92%,胸片示右肺炎性滲出性病變較前進展。6月13日，病情危重，持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)床旁血濾，呼吸機輔助呼吸，胸片提示右肺病變進展，左側(cè)滲出性病變，雙側(cè)少量胸腔積液，繼續(xù)抗感染治療。6月14日，病情危重，氣管插管留置10天無法拔除，行床旁氣管切開術6月15日，病情危重，持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)床旁血濾，氣管切開接呼吸機輔助呼吸，SIMV27+PS20，心率85次/分，房顫，血壓73/39mmhg，SPO278-89%，胃液潛血陽性，13時20分血壓降至27/22mmhg，向家屬交待病情，加大血管活性藥至極量，仍不能維持血壓，持續(xù)下降至測不出，瞳孔擴散到邊，心電圖起搏心率無自主心率，13時34分宣布臨床死亡。重癥肺炎護理查房-客觀資料血氣分析術中PaO288mmhgPCO246mmhg6.4,03:40PaO276mmhgPCO232mmhg術后即刻6.4,06:22PaO299mmhgPCO299mmhg(fio280%6.5,05:00PaO283mmhgPCO227mmhg(fio260%6.5試脫機PaO279mmhgPCO231mmhg6.6PaO259-75mmhgPCO231-32mmhg純氧面罩10L/min6.7PaO250-68mmhgPCO224-28mmhg純氧面罩10L/分+雙鼻導管5L/分6.8PaO246-52mmhgPCO225-33mmhg純氧面罩10L/分+雙鼻導管5L/分fio2100%6.9PaO239-50mmhgPCO228-40mmhgfio2100%6.14PaO240-46mmhgPCO261-69mmhg同上6.15PaO242-51mmhgPCO251-57mmhg同上

化驗值6月4日WBC:12.74（3.5-9.5）/L中性粒細胞：80.2（40-75）%6月5日WBC:12.51中性粒細胞75.26月6日WBC:15.15中性粒細胞84.96月9日WBC12.67中性粒細胞93.86月10日WBC21.06中性粒細胞/6月12日WBC24.34中性粒細胞/6月15日WBC33.63中性粒細胞/抗生素應用情況：6.4-6,先鋒美他醇2g，6.7換為舒普3g6.8換為穩(wěn)可信1000單位，泰能0.5g6.9為斯沃0.6g,泰能0.5g6.14加西普樂0.4g重癥肺炎護理查房-重癥肺炎護理查房-重癥肺炎護理查房-抗生素應用情況:6.4-6.6:先鋒美他醇2g，6.7換為舒普3g6.8:換為穩(wěn)可信1000單位，泰能0.5g6.9:為斯沃0.6g,泰能0.5g6.14:加西普樂0.4g重癥肺炎護理查房-正常肺部胸片肺臟是一個含有氣體的器官.胸片上位于縱隔兩側(cè),膈肌上方,顯示較灰暗的部位為肺野,肺含氣量越多灰暗部分越加深.肺內(nèi)的含氣量與肺野的透光度成正比重癥肺炎護理查房-胸片顯示：雙肺紋理增多模糊，可見斑片影，右肺門形態(tài)尚可，左側(cè)顯示不清，心影大，兩隔不清，可見起搏器，可見置管影。結論：雙側(cè)肺炎，雙側(cè)胸膜肥厚，起搏器植入術后重癥肺炎護理查房-顯示：右肺透過度較前減低。心影增大。右肺滲出性病變進展重癥肺炎護理查房-主要的護理診斷氣體交換受損與肺部炎癥有關體溫過高與感染有關語言溝通障礙知識缺乏缺乏疾病防治知識營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量PC：感染性休克、皮膚完整性受損的危險、便秘重癥肺炎護理查房-護理措施氣體交換受損與肺部炎癥有關

1.密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度幫助患者取合適體位，抬高床頭30-60”，以利于呼吸運動和上呼吸道分泌物排出。2.指導患者進行有效的咳嗽。3.可實施霧化吸入使痰液變稀，易于咳出。體溫過高:與感染有關。發(fā)熱可使機體代謝加快，耗氧量增加，使機體缺氧加重，故應監(jiān)測體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生注意營養(yǎng)及水分的補充

1.鼓勵患者進高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。2.靜脈輸液時嚴格控制液體滴注速度，保持均勻滴入，對重癥患者應精確記錄24小時出入量病人寒戰(zhàn)時注意保暖，高熱時物理降溫，保持皮膚清潔干燥。3.遵醫(yī)囑早期應用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效。重癥肺炎護理查房-知識缺乏缺乏疾病防治知識評估病人及家屬對疾病知識認知程度和接受知識的能力。向患者及家屬宣教肺炎的相關知識，平時應注意鍛煉身體。天氣變化時隨時增減衣服，避免受寒，預防上呼吸道感染。營養(yǎng)失調(diào)

1.提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物如魚、蛋。注意少量多餐。2.指導病人進易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白如動物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類進食各種新鮮蔬菜、水果以補充維生素類。查血氣掌握數(shù)據(jù)的變化情況。重癥肺炎護理查房-皮膚完整性受損的危險與病情重臥床有關。（1）保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。⑵保持皮膚清潔干燥。（3）避免局部長期受壓：一般1-2小時翻身一次。骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈、氣墊床。（4）防止摩擦力和剪切力損傷皮膚：患者平臥時如需抬高床頭時，一般應高于30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚。為患者更換床單和內(nèi)衣時一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動作。（5）定時為患者按摩受壓處部位。重癥肺炎護理查房-護理難點永久性起搏器：人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過導線和電極的傳導刺激心肌，使之興奮和收縮，從而替代正常心臟起搏點，控制心臟按脈沖電流頻率有效的搏動?？捎糜谥委熅徛秃涂焖傩托穆墒С?.給予持續(xù)心電、血壓監(jiān)護，密切觀察心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常及時報告，尤其要注意觀察心率和起搏器是否一致

2.

防止電極移位：術后囑患者減少術側(cè)上身活動，臥床休息3

d，囑患者平臥、低半臥位或稍左側(cè)臥位，禁止術側(cè)肢體過度外展和上舉。指導患者避免劇烈咳漱，不要突然起床、用力等。3.避開強磁場和高電壓，如核磁、激光、理療、電灼設備，變電站等大小：如男式手表重量：20-80克外殼：鈦金屬壽命：10年左右控制：程控儀遙控重癥肺炎護理查房-重癥肺炎護理查房-連續(xù)性血液凈化continuousrenalreplacementtherapyCRRT是一種在幾小時，甚至幾天的時間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對身體有害的成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。重癥肺炎護理查房-CRRT

在心臟手術后的應用心血管手術由于應用體外循環(huán)，會引起：血流動力學的改變；激活炎癥因子；患者容易并發(fā)ARF、ARDS等，甚至出現(xiàn)MODS，直接危及患者生命。CRRT尤其是高容量血液濾過：在術后迅速濃縮血液，維持水、電解質(zhì)平衡，并可協(xié)助或替代腎臟功能，有助于心臟功能的恢復；能清除一些炎癥因子，減輕炎癥反應；廣泛地應用于心血管手術后的治療。目前在美國有30－40％的心臟手術后應用CRRT技術。重癥肺炎護理查房-CRRT護理1.在配液過程中，應注意配液及換液的每個環(huán)節(jié)應嚴格無菌技術操作，減少致熱反應的發(fā)生

2.導管的護理要嚴格無菌操作，防止導管感染。導管血流量不足容易導致CRRT循環(huán)停頓，易使濾器內(nèi)凝血影響治療效果，血流量不足最常見的原因是導管尖端“貼壁”，處理方法是：一手固定導管兩翼，另一手輕輕轉(zhuǎn)動導管，改變位置，使其不再貼壁。上述處理后血流量仍不足時，可更換動靜脈接口3.密切監(jiān)測患者的生命體征、神智意識，中心靜脈壓（CVP），尤其注意CVP與血壓的變化。以及血氧飽和度，當患者發(fā)生低血壓時，應減少超濾率或暫停超濾，快速補充容量重癥肺炎護理查房-4.準確設定各項治療參數(shù)，密切觀察各種壓力數(shù)據(jù)變化，及時處理機器報警，確保機器正常運轉(zhuǎn)。密切監(jiān)視機器運轉(zhuǎn)工作情況，以及動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流量的變化。5.每天換藥1次，注意觀察創(chuàng)口有無出血、紅腫、分泌物，導管固定是否牢固。置管處敷料一旦潮濕或被污染，應立即更換。若選擇股靜脈置管，對不合作的患者應予以約束，以免血流不暢。6.根據(jù)實際情況調(diào)整肝素用量握患者的凝血功能，治療后定期監(jiān)測患者的出凝血時間。除此之外，還應加強觀察患者有無痰中帶血、傷口有無滲血、有無牙齦出血、全身皮膚黏膜有無瘀點瘀斑、大小便顏色等情況。如發(fā)現(xiàn)有出血傾向或發(fā)生凝血等征兆，應及時將情況告知醫(yī)生并調(diào)整肝素的用量重癥肺炎護理查房-重癥肺炎（Severepneumonia）是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一。目前，肺炎居死亡原因的第五位。重癥肺炎是嚴重膿毒血癥的一種類型概述重癥肺炎護理查房-重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)1.ICU獲得性肺炎呼吸機相關肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎3.其它：重?；颊叻窝字匕Y肺炎護理查房-重癥CAP/HAP診斷標準

次要標準1.呼吸

30/min2.PaO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg

主要標準1.需要機械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大

50%3.膿毒性休克4.急性腎衰少尿(每日<400mL)或非慢性腎衰患者血清肌酐>177μmol/L(2mg/dl)診斷：1條主要標準或2條次要標準重癥肺炎護理查房-

病理生理

病原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導致低氧血癥及二氧化碳儲留.重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。重癥肺炎護理查房-重癥肺炎的并發(fā)癥全身炎癥反應綜合征膿毒癥微循環(huán)障礙肺炎休克呼吸衰竭多器官功能衰竭神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥重癥肺炎護理查房-全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是指機體在遭受各種感染性炎癥（infection）或非感染性炎癥打擊后所產(chǎn)生的失控的全身炎癥(inflammation)反應。是由炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病。重癥肺炎的SIRS是由于感染所導致的全身炎癥反應。.臨床表現(xiàn)：可概括為：二個加快二個異常，二個加快即呼吸頻率與心率加快；二個異常：體溫與外周白細胞總數(shù)或分類異常（WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或桿狀核細胞＞0.10）重癥肺炎護理查房-微循環(huán)障礙

1.臨床表現(xiàn)：肺炎的基礎上出現(xiàn)：面色及全身皮膚蒼白，發(fā)花，四肢發(fā)涼，眼底動脈痙攣、靜脈曲張，尿量減少（＜1ml/kg·h）。微循環(huán)障礙常與休克、DIC同時并發(fā)。呼吸衰竭：當肺炎病人出現(xiàn)的缺氧表現(xiàn)（不同程度的呼吸困難、面色發(fā)青或蒼白、唇色和甲床明顯紫紺）不能被常規(guī)吸氧改善時，或者病人出現(xiàn)不同程度的中樞性呼吸衰竭呼吸方式時，應考慮呼吸衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:由彌散性腦水腫所致的急性顱內(nèi)高壓。意識障礙：由異常安靜，淡漠或嗜睡，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)橐庾R遲鈍，昏睡，譫妄，淺昏迷，深昏迷。

重癥肺炎護理查房-血液系統(tǒng)并發(fā)癥DIC診斷標準①肺炎的癥狀和體征重，呼吸困難，嚴重發(fā)紺，肺部濕羅音密集，肺部有實變并已合并呼吸衰竭。②微循環(huán)障礙表現(xiàn)：面色蒼白蒼灰，四肢涼，皮膚呈花紋狀③出血傾向，早期多為消化道隱性出血便潛血試驗陽性。晚期大多有顯性消化道出血，皮膚