整形手術(shù)合同協(xié)議書

2024版整形手術(shù)合同協(xié)議書合同編號：__________整形手術(shù)合同協(xié)議書甲方（手術(shù)方）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者方）：姓名：____________________性別：____________________出生日期：________________身份證號碼：________________住址：____________________聯(lián)系電話：________________第一條手術(shù)項目及費用（詳細(xì)列出手術(shù)項目）1.2乙方向甲方支付的手術(shù)費用為人民幣（大寫）：________元整（小寫）：_________元。1.3甲方應(yīng)向乙方提供正規(guī)發(fā)票。第二條手術(shù)時間及地點2.1本合同約定的手術(shù)時間為____年__月__日，具體時間根據(jù)甲方安排為準(zhǔn)。2.2手術(shù)地點為甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地。第三條甲方義務(wù)3.1甲方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和乙方的要求，為乙方提供合格的整形手術(shù)服務(wù)。3.2甲方應(yīng)對乙方的個人信息保密，不得泄露給第三方。3.3甲方應(yīng)在手術(shù)前向乙方詳細(xì)解釋手術(shù)風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)等情況。3.4甲方應(yīng)在手術(shù)過程中嚴(yán)格遵循醫(yī)療安全規(guī)定，確保乙方的人身安全。第四條乙方義務(wù)4.1乙方應(yīng)按照甲方的要求，提供真實的個人信息及病歷資料。4.2乙方應(yīng)在手術(shù)前簽署知情同意書，確認(rèn)已知手術(shù)風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。4.3乙方應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天按照甲方規(guī)定的時間到達(dá)手術(shù)地點，并配合甲方進(jìn)行手術(shù)。第五條違約責(zé)任5.1甲方未按照本合同約定提供服務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為手術(shù)費用的20%。5.2乙方未按照本合同約定履行義務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為手術(shù)費用的20%。第六條爭議解決6.1本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。6.2雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至手術(shù)完成之日止。甲方（簽字/蓋章）：____________________乙方（簽字）：____________________簽訂日期：____年__月__日多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時，增加的多項條款及說明1.甲方保障條款1.1甲方應(yīng)保證其具備國家衛(wèi)生部門核發(fā)的合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，且擁有具備相應(yīng)資質(zhì)的整形外科醫(yī)生為乙方進(jìn)行手術(shù)。1.2甲方應(yīng)保證其提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家衛(wèi)生部門的相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。1.3甲方應(yīng)在手術(shù)前為乙方進(jìn)行充分的身體檢查，以確保乙方身體狀況適合進(jìn)行整形手術(shù)。2.乙方信息保護(hù)條款2.1甲方承諾對乙方在就診過程中提供的個人信息予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方。2.2甲方應(yīng)采取合理措施保護(hù)乙方的病歷資料，防止未經(jīng)授權(quán)的查閱、復(fù)制或使用。3.手術(shù)風(fēng)險告知與同意3.1甲方應(yīng)在手術(shù)前向乙方充分告知手術(shù)風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)等情況，確保乙方能夠作出明智的決定。3.2甲方應(yīng)要求乙方簽署知情同意書，確認(rèn)已知手術(shù)風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時，增加的多項條款及說明1.乙方真實信息提供條款1.1乙方應(yīng)保證其提供的個人信息及病歷資料真實、完整、準(zhǔn)確，不得有任何虛假或誤導(dǎo)性陳述。1.2乙方應(yīng)按照甲方的要求，配合甲方進(jìn)行術(shù)前身體檢查，確保手術(shù)安全性。2.乙方權(quán)益保障條款2.1乙方有權(quán)拒絕甲方提供的任何不符合國家衛(wèi)生部門規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。2.2乙方有權(quán)在手術(shù)過程中提出疑問或要求暫停手術(shù)，以確保自身權(quán)益不受侵害。三、當(dāng)有第三方中介時，增加的多項條款及說明1.第三方中介角色與責(zé)任1.1第三方中介作為甲乙雙方的介紹人，應(yīng)負(fù)責(zé)為甲方和乙方提供整形手術(shù)相關(guān)信息，協(xié)助雙方建立聯(lián)系。1.2第三方中介應(yīng)對甲方和乙方的資質(zhì)進(jìn)行核實，確保雙方具備合法開展整形手術(shù)的資格。2.第三方中介的約束條款2.1第三方中介不得收取乙方的任何費用，其服務(wù)費用由甲方承擔(dān)。2.2第三方中介不得介入甲乙雙方的治療過程，不得影響甲方對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)。2.3如因第三方中介的過錯導(dǎo)致甲方或乙方權(quán)益受損，第三方中介應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。本附件作為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。雙方在簽訂本合同及履行過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守本附件的約定。如有爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。一、附件列表：1.甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件2.乙方身份證明復(fù)印件3.乙方病歷資料4.手術(shù)風(fēng)險告知書5.知情同意書6.手術(shù)費用支付憑證7.手術(shù)預(yù)約確認(rèn)單8.術(shù)后恢復(fù)指導(dǎo)手冊二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照本合同約定提供服務(wù)，如未按時進(jìn)行手術(shù)、未提供合格醫(yī)療服務(wù)等。2.甲方未按照本合同約定保護(hù)乙方個人信息和病歷資料。3.甲方未充分告知手術(shù)風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。4.乙方未按照本合同約定提供真實個人信息及病歷資料。5.乙方未按照本合同約定履行義務(wù)，如未按時支付手術(shù)費用、未配合甲方進(jìn)行手術(shù)等。6.第三方中介未按照本合同約定履行職責(zé)，如未核實甲方和乙方資質(zhì)、介入治療過程等。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證：國家衛(wèi)生部門核發(fā)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法開展醫(yī)療服務(wù)的證明。2.整形手術(shù)：通過外科手術(shù)方法改變?nèi)梭w形態(tài)、外貌的一種醫(yī)療美容服務(wù)。3.知情同意書：患者或患者監(jiān)護(hù)人了解并同意醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和風(fēng)險后簽署的書面文件。4.違約金：當(dāng)一方違反合同約定時，按照約定向?qū)Ψ街Ц兜馁r償金。5.第三方中介：協(xié)助甲方和乙方建立聯(lián)系，提供整形手術(shù)相關(guān)信息的服務(wù)機(jī)構(gòu)或個人。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按時進(jìn)行手術(shù)：乙方可以要求甲方支付違約金，并協(xié)商重新安排手術(shù)時間。2.甲方未提供合格醫(yī)療服務(wù)：乙方可以要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。3.乙方未提供真實個人信息及病歷資料：甲方有權(quán)拒絕進(jìn)行手術(shù)，并要求乙方支付違約金。4.乙方未按時支付手術(shù)費用：甲方有權(quán)拒絕提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付違約金。5.第三方中介未核實甲方和乙方資質(zhì)：甲方和乙方可以拒絕第三方中介的服務(wù)，并要求其承擔(dān)