主動脈夾層護(hù)理查房幻燈片

主動脈夾層護(hù)理查房主動脈夾層護(hù)理查房21學(xué)習(xí)目標(biāo)結(jié)合病例了解主動脈夾層的定義、病因、分型熟悉主動脈夾層的癥狀、體征以及治療方法掌握腔內(nèi)隔絕的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理以及健康指導(dǎo)

主動脈夾層護(hù)理查房21主動脈夾層

（aorticdissection,AD）定義：胸主動脈腔內(nèi)高速、高壓血流從動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈壁內(nèi)，使主動脈中膜與外膜分離（甚或一并撕破外膜而破裂),外膜繼而擴張膨出而形成夾層動脈瘤。本病起病急，病情兇險，多數(shù)病例在起病后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)死亡，在開始24小時內(nèi)每小時死亡率為1-2%。死亡率視病變部位、范圍及程度而異。主動脈夾層護(hù)理查房21Stanford分型無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型，未累及升主動脈者稱為B型。主動脈夾層護(hù)理查房21AD分期急性期：

發(fā)病在3天之內(nèi)亞急性期：

發(fā)病在3天至14天慢性期：

14天后主動脈夾層護(hù)理查房21病因?qū)W高血壓和動脈粥樣硬化特發(fā)性主動脈中層退性性變遺傳性疾病先天性主動脈畸形創(chuàng)傷主動脈的鈍性創(chuàng)傷、心導(dǎo)管檢查、IABP主動脈壁的炎癥反應(yīng)和醫(yī)源性感染

主動脈夾層護(hù)理查房21癥狀與體征疼痛心血管系統(tǒng)：消化道癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腎衰竭：見于StanfordB型AD。約3～8%AD患者單側(cè)或雙側(cè)腎動脈受累，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。猝死：原因：AD破裂或重要器管供血動脈阻塞休克：有休克癥狀，但無心肌梗死的征象。慢性夾層：少部分可無任何癥狀，僅在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)主動脈夾層護(hù)理查房21疼痛常見的首發(fā)癥狀，占74～90%呈刀割樣或撕裂樣痛，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、暈厥等前胸劇烈疼痛→近端AD

肩胛區(qū)→遠(yuǎn)端AD

咽部疼痛→夾層累及升主動脈或主動脈弓部疼痛部位轉(zhuǎn)移，往往沿夾層分離的路徑走行，70%患者有這一特征。假腔血液由遠(yuǎn)端重新回到主動脈腔→疼痛消失；若疼痛反復(fù)出現(xiàn)→警惕AD繼續(xù)擴展主動脈夾層護(hù)理查房21心血管系統(tǒng)主動脈瓣返流：主動脈瓣返流是近端主動脈夾層的重要特征之一，可出現(xiàn)主動脈瓣區(qū)舒張期雜音、脈壓增寬或水沖脈、出現(xiàn)心力衰竭等。脈搏異常：出現(xiàn)脈搏減弱或消失，或兩側(cè)強弱不等，或兩臂血壓出現(xiàn)明顯差別等血管阻塞征象。其它心血管受損表現(xiàn)：夾層累及冠狀動脈時，可出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死；夾層血腫破裂到心包腔時，可迅速引起心包積血，導(dǎo)致急性心包填塞而死亡。PS典型體征：主動脈反流性雜音，脈搏減弱或消失（最常發(fā)生于一側(cè)股動脈）。雙側(cè)上肢血壓顯著不同應(yīng)高度懷疑主動脈夾層。主動脈夾層護(hù)理查房21消化道癥狀常見于StanfordB型AD。原因：AD病變延伸至腹主動脈大分支→劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥的表現(xiàn)；累及肝動脈開口→肝功損害及黃疸夾層血腫破入食管→（壓迫食管）吞咽困難、（破入食管）大嘔血腸系膜上動脈缺血→小腸缺血壞死→便血。見于3～5%AD主動脈夾層護(hù)理查房21呼吸系統(tǒng)單或雙側(cè)胸腔積液，以左側(cè)多見；常為環(huán)繞受累主動脈的滲出性炎癥反應(yīng)。有些病例是夾層一過性漏出或破裂所致，罕見有上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰。夾層外膜破裂入氣管支氣管樹產(chǎn)生咯血。主動脈夾層護(hù)理查房21神經(jīng)系統(tǒng)夾層血腫沿著無名動脈或頸總動脈向上擴展或累及肋間動脈、椎動脈，可出現(xiàn)頭暈、暈厥9%；腦血管意外（5%），如神志模糊、嗜睡、肢體麻木、偏癱、截癱、意識障礙甚至昏迷、視力及大小便障礙等；壓迫喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲嘶。主動脈夾層護(hù)理查房21影像學(xué)檢查X線胸片彩色多普勒超聲(選擇性),無創(chuàng)、方便,可了解夾層破口螺旋CT：快速而準(zhǔn)確，使用對比增強時可以看到內(nèi)膜撕裂、破口、近端冠狀動脈。MRA：缺點是檢查需要時間。主動脈造影-金標(biāo)準(zhǔn)主動脈夾層護(hù)理查房21主動脈夾層的治療內(nèi)科保守治療開胸人工血管置換術(shù)帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)主動脈夾層護(hù)理查房21治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展。藥物治療目的：有效控制血壓和降低心肌收縮力，以穩(wěn)定或制止動脈內(nèi)膜繼續(xù)分離，進(jìn)而緩解癥狀。一經(jīng)確診本病，必須立即住院監(jiān)護(hù)治療。治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100-120mmHg，心率60-75/min。這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。主動脈夾層護(hù)理查房21開胸人工血管置換術(shù)

方法:

胸部切開術(shù)和人工血管植入修復(fù)動脈瘤

適應(yīng)癥：急性期或慢性期StanfordA型夾層動脈瘤

缺點:手術(shù)時間長達(dá)4小時胸部明顯切口30-90分鐘主動脈阻斷(截癱并發(fā)癥)動脈瘤打開，人工血管縫入，主動脈將人工血管包裹并縫合主動脈ICU住1-2天，住院7-14天，完全康復(fù)需4-6周主動脈夾層護(hù)理查房21主動脈夾層護(hù)理查房21帶膜支架腔內(nèi)

隔絕術(shù)(EVR)方法:

自膨式支架植入血管腔內(nèi)隔絕動脈瘤并提供血流通道優(yōu)點:

創(chuàng)口最小化-微創(chuàng)明顯降低死亡率比開腹手術(shù)時間短減少住院天數(shù)術(shù)后康復(fù)快減少全麻時間無需主動脈阻斷無傳統(tǒng)手術(shù)引起的疼痛主動脈夾層護(hù)理查房21病例介紹

患者女，65歲，因“突發(fā)背痛1+年”于2009年8月21日收入院?；颊哂谌ツ晷凶咧型话l(fā)背痛，觸電樣，持續(xù)1天后自行緩解，無伴頭暈、胸悶、心悸、氣促、惡心、出冷汗，10天后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查B超示“左側(cè)胸腔積液”并抽液2次后出院，住院期間發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)156/90mmHg,口服“Betaloc12.5mgBid,硝苯地平10mgBid”降壓治療。出院后無不適，自行停藥。2天前行CT檢查示：胸主動脈夾層（stanfordB型）。自起病來，患者無發(fā)熱、無咳嗽咳痰、無心悸氣促、食欲睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變，雙下肢無浮腫。主動脈夾層護(hù)理查房21體格檢查T36.2℃P86次/分R20次/分BP184/106mmHg體查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。全身皮膚無黃染、無瘀點瘀斑及皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官正常無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏。無鼻翼煽動，唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張，未聞及血管雜音。雙側(cè)語顫正常，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心界不大，HR86次/分,律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部體查無特殊，雙下肢無浮腫。主動脈夾層護(hù)理查房21輔助檢查21/8CT：1、胸、腹主動脈夾層動脈瘤；

2、肝多發(fā)囊腫。

24/8UCG：主動脈夾層（降主A至腹主A）并降主A腔內(nèi)血栓形成；二、三尖瓣輕度返流；左室收縮功能正常，EF70％。主動脈夾層護(hù)理查房21實驗室檢查21/8cTn-I(-)D-Dimer475ug/L

血RT、急診生化、急診心功正常31/8K3.17mmol/L血RT正常主動脈夾層護(hù)理查房21診斷主動脈夾層(stanfordB型）原發(fā)性高血壓（3級，極高危）主動脈夾層護(hù)理查房21護(hù)理措施應(yīng)及時到CCU進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測；無論夾層部位，盡快開始藥物治療。絕對臥床休息，限制活動，提供良好的病房環(huán)境,盡量減少探視，保證患者充分休息，以減輕心肌負(fù)荷，減少心肌耗氧，促進(jìn)心功能的恢復(fù)。保持適當(dāng)?shù)臏貪穸?，避免受涼，誘發(fā)感染。避免各種誘發(fā)因素。堅持低鹽、低脂、低膽固醇，高維生素、易消化飲食，避免刺激性食物，多吃新鮮蔬菜、水果，少量吃多餐，控制體重。保持大便通暢，避免用力排便，使用開塞露或應(yīng)用通便藥。做好心理護(hù)理，保持樂觀穩(wěn)定的情緒，避免過度緊張、焦慮、煩躁、激動，以免加重病情。協(xié)助一切生活護(hù)理，床上大小便等。病情穩(wěn)定后做好主動脈檢查的準(zhǔn)備，同時請心胸外科會診。主動脈夾層護(hù)理查房21嚴(yán)密觀察病情變化，疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、有無放射等，注意與心梗、急腹癥等鑒別。持續(xù)予中流量吸氧、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，記24小時出入量。迅速建立靜脈通路，備好搶救藥物及器械，如發(fā)現(xiàn)異常情況，立即報告醫(yī)生，協(xié)助處理。主動脈夾層護(hù)理查房21降壓：使血壓調(diào)整到能滿足心、腦、腎功能的最低需要的水平（不論是否手術(shù)，均應(yīng)保持收縮壓在100-120mmHg），降壓藥物最好具有負(fù)變力性作用，可抑制心肌收縮力及收縮速度，可減弱血流對血管壁的沖擊力和撕裂力，首選硝普鈉；同時常規(guī)使用β阻滯劑以維持心率在65-70bpm。鎮(zhèn)靜、止痛PS:有效降壓及鎮(zhèn)靜止痛是治療關(guān)鍵，注意觀察藥物療效及副反應(yīng)。主動脈夾層護(hù)理查房21硝普鈉：

通過舒張小A、V血管平滑肌，減輕心臟前、后負(fù)荷，改善心功能。特點為快速、強效而短暫的血管擴張藥。給藥30S內(nèi)起效，2min內(nèi)可獲最大降壓效應(yīng)，停藥2-10min血壓即回升至原水平，因此，使用過程應(yīng)密切觀察血壓變化，以防低血壓；同時不可隨意停藥，更換藥物時應(yīng)迅速。硝普鈉遇光、熱易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光、現(xiàn)配現(xiàn)用，4小時更換，用藥不宜超過72小時。長期或過量給藥可因血中的硫氰酸鹽過高而發(fā)生儲積中毒，引起定向障礙、急性精神病等。注意事項：用藥過程中可出現(xiàn)惡心、嘔吐、精神不安、肌肉痙攣、頭痛、厭食、皮疹、出汗、發(fā)熱等。長期或大量使用，特別在腎功能衰竭病人，可導(dǎo)致甲狀腺功能減退，亦可出現(xiàn)低血壓癥，故需嚴(yán)密監(jiān)測血壓。主動脈夾層護(hù)理查房21β受體阻斷劑：

可抑制心臟功能，使處于靜息狀態(tài)的人心率減慢，心收縮力降低、心排出量減少、心肌耗氧量下降、血壓稍降低。是治療高血壓伴急性主動脈夾層動脈瘤的基礎(chǔ)藥物。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、輕度腹瀉、誘發(fā)或加重支氣管哮喘（支氣管哮喘者禁用）、抑制心臟功能、反跳現(xiàn)象等。

主動脈夾層護(hù)理查房21遵醫(yī)囑使用安定、顱痛定、曲馬多及度冷丁等藥物。如果疼痛減輕后又反復(fù)出現(xiàn)，提示夾層分離繼續(xù)擴展；疼痛突然加重提示血腫有破裂趨勢。主動脈夾層護(hù)理查房21腔內(nèi)隔絕術(shù)前護(hù)理完善檢查出凝血時間、肝腎功能、胸片、UCG、CT等。心理準(zhǔn)備介紹手術(shù)的目的、方法、安全性，以解除病人的思想顧慮，緩解精神緊張。皮膚準(zhǔn)備左肘關(guān)節(jié)，雙側(cè)腹股溝及會陰部備皮。飲食護(hù)理術(shù)前禁食、禁水6-8h，但正常服藥。用藥準(zhǔn)備藥物過敏試驗主動脈夾層護(hù)理查房21腔內(nèi)隔絕術(shù)前護(hù)理動脈觀察穿刺動脈者應(yīng)檢查兩側(cè)肢體動脈搏動情況并標(biāo)記，以便與術(shù)中、術(shù)后對照觀察。配合訓(xùn)練指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)前配合訓(xùn)練，如咳嗽訓(xùn)練、床上大小便等。術(shù)前留置尿管右上肢、左下肢留置針頭主動脈夾層護(hù)理查房21手術(shù)過程全麻下進(jìn)行左肱A穿刺置入6.0F豬尾導(dǎo)管主A造影，測定全身肝素化右股A導(dǎo)入超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入移植物，定位控制收縮壓80-85mmHg釋放移植物，再造影退出導(dǎo)管，縫合切口主動脈夾層護(hù)理查房21胸主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)示意圖主動脈夾層護(hù)理查房21主動脈夾層護(hù)理查房21主動脈夾層護(hù)理查房21術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察生命體征

手術(shù)切口的觀察與護(hù)理肢體血供觀察監(jiān)測上下肢的血壓，動脈搏動、皮膚顏色及溫度，同時注意觀察患者的肢體感覺、運動及排便情況。腎功能的觀察清醒后鼓勵多飲水，4h達(dá)800ml，有利造影劑排出。術(shù)后6小時可進(jìn)食，次日起可下床活動一周內(nèi)不宜劇烈活動、咳嗽以及用力叩擊背部，以防支架移位。做好生活護(hù)理主動脈夾層護(hù)理查房21嚴(yán)密觀察病情持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度以及體溫、神志的變化，有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等并發(fā)癥，如有異常立即通知醫(yī)生，采取相應(yīng)的治療措施。為避免再次夾層分離出血，術(shù)后嚴(yán)密控制血壓和心率（Bp90-120/60-70mmHg，HR60-70次/分）,使用β受體阻滯劑以及靜脈泵入硝普鈉。主動脈夾層護(hù)理查房21手術(shù)切口的護(hù)理防止出血觀察切口處有無滲血、淤斑，皮下血腫。術(shù)側(cè)肢體伸直制動24h，以防出血。定期監(jiān)測血小板、出凝血時間的變化。預(yù)防感染常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5日，預(yù)防感染。每天換藥，觀察切口處有無滲血滲液。如有應(yīng)觀察滲出液的顏色、性狀、量，及時報告醫(yī)生更換敷料。

此病人于術(shù)后4～5天雙側(cè)股A手術(shù)切口處少許滲液，局部皮膚腫