早產(chǎn)兒護理查房課件

護理查房早產(chǎn)兒護理查房1主要內(nèi)容早產(chǎn)兒護理查房1一、查房目標掌握早產(chǎn)兒的定義及其生理解剖特點；掌握早產(chǎn)兒存在的護理問題及護理要點；逐步熟悉呼吸機，CPAP,臍靜脈穿刺,PICC的護理方法；了解運用護理程序的方法，解決實際護理工作中所面臨的問題；提高發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。早產(chǎn)兒護理查房1二、疾病相關知識

2024/6/194早產(chǎn)兒護理查房1早產(chǎn)兒的特點及護理

定義早產(chǎn)兒：胎齡小于37足周（小于259天）出生的新生兒。

2024/6/195早產(chǎn)兒護理查房1新生兒28周，均<1000g。36周，2450g。37+2周，3000g。33+5周，1105g。36+4周，4230g。早產(chǎn)兒低出生體重兒足月兒，正常體重兒早產(chǎn)兒，極低出生體重兒早產(chǎn)兒，巨大兒早產(chǎn)兒，超低出生體重兒早產(chǎn)兒護理查房1早產(chǎn)兒的特點及護理病因早產(chǎn)兒護理查房1病因病因仍有許多不明之處，但母體因素可能起主要作用。常見如母親在孕期患有妊娠高血壓綜合征，嚴重貧血，營養(yǎng)不良及急性感染等疾病?；蛉焉锖笃趶氖轮伢w力勞動，精神緊張，過度疲勞等。子宮，胎盤，臍帶等附屬組織的因素中有子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜炎，前置胎盤，臍帶過短，扭轉(zhuǎn)，打結，羊膜早破，羊水過多等。胎兒因素中，以雙胎為多，此外，尚可由于胎兒畸形而導致。早產(chǎn)兒護理查房1生理解剖特點1.外表特點頭部皮膚乳腺結節(jié)胸腹部足跖紋生殖系統(tǒng)2024/6/199早產(chǎn)兒護理查房1生理解剖特點2、生理特點

1）體溫調(diào)節(jié)2）呼吸系統(tǒng)3）心血管系統(tǒng)4）消化系統(tǒng)5）神經(jīng)系統(tǒng)6）肝臟功能7）造血系統(tǒng)8）腎臟功能9)水電解質(zhì)紊亂和酸堿調(diào)節(jié)功能10）免疫功能生理解剖特點10早產(chǎn)兒護理查房1生理解剖特點

心血管系統(tǒng)呼吸

動脈導管關閉延遲，常致心肺負荷增加，引起充血性心力衰竭。由于血容量不足及心肌功能障礙，容易導致低血壓。體溫體溫中樞發(fā)育不成熟，棕色脂肪組織少，產(chǎn)熱少，體表面積相對大，散熱快，能量貯存少，易致低體溫。呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，呼吸淺快不規(guī)則，可呈間歇式呼吸暫停及喂奶后發(fā)紺。肺泡數(shù)量少，PS產(chǎn)生少，易發(fā)生NRDS.早產(chǎn)兒護理查房1生理解剖特點

肝臟肝臟不成熟，常引起高膽紅素血癥，甚至核黃疸。肝貯存維生素K較少，凝血因子缺乏易致出血。糖原轉(zhuǎn)變?yōu)檠枪δ艿?，易致低血糖。肝合成蛋白功能不足，易致水腫。神經(jīng)系統(tǒng)

吞咽，吸吮覓食，眨眼反射差，覺醒程度低。易發(fā)生腦室周白質(zhì)軟化和腦室周-腦室內(nèi)出血。應用呼吸機者高達38%-60%。應做床旁頭顱B超篩查。消化系統(tǒng)吸吮力和吞咽反射差。噴門括約肌松弛，胃容量小易產(chǎn)生溢乳、嗆咳。消化能力弱易發(fā)生嘔吐、腹脹、腹瀉。NEC發(fā)病率高。早產(chǎn)兒護理查房1生理解剖特點

水電解質(zhì)

早產(chǎn)兒整體含液量比足月兒多，皮膚蒸發(fā)的失水量與體重和胎齡呈反比。因不顯性失水量大及入量不足，易致高鈉血癥，但輸液量過多，易引起動脈導管未閉，NEC、BPD。造血系統(tǒng)外周血紅細胞及血紅蛋白比足月兒下降更迅速。血小板略低，血管脆弱易出血。常因維生素E缺乏易引起溶血。腎臟功能腎小球和腎小管不成熟，腎臟保持碳酸氫鹽和排泄酸和氨的能力弱，易致代謝性酸中毒。腎小管重吸收葡萄糖閾值低，易引起高血糖。早產(chǎn)兒護理查房1生理解剖特點

慢性肺病視網(wǎng)膜病機械通氣和氧療時間過長，可導致早產(chǎn)兒氣道和肺泡受損，從而引起CLD,而需長期依賴氧氣和反復發(fā)生呼吸道感染。免疫體液免疫和細胞免疫均不成熟，缺乏來自母體的抗體，IgG少，對感染的抵抗力弱，易引起敗血癥。頻繁的醫(yī)護操作可增加感染的機會。早產(chǎn)兒在生理和解剖上的發(fā)育不成熟，氧療時間過長或濃度過高，常嚴重影響早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜的血管形成。早產(chǎn)兒護理查房1早產(chǎn)兒的

護理?2024/6/1915早產(chǎn)兒護理查房1早產(chǎn)兒的護理日常護理出生時的護理出生體重小于2000g者應送入高危新生兒室，不宜母嬰同室。出院標準2024/6/1916早產(chǎn)兒護理查房1早產(chǎn)兒的日常護理(1)一般護理

每4-6小時測體溫一次，每日在固定時間稱一次體重。(2)保暖早產(chǎn)兒的適中溫度32-35℃，或?qū)⑾錅卣{(diào)節(jié)至使其腹部皮膚溫度36.5℃。17早產(chǎn)兒護理查房1箱溫和濕化管理不同出生體重兒暖箱溫度濕度參考數(shù)出生體重(g)溫度相對濕度35℃34℃33℃32℃1000g出生10天內(nèi)10天3周5周55%-65%1500g——出生10天內(nèi)10天4周55%-65%2000g——出生2天內(nèi)2天3周55%-65%>2500g————出生2天內(nèi)2天以上55%-65%早產(chǎn)兒護理查房1早產(chǎn)兒的日常護理（3）供氧勿常規(guī)使用，僅在發(fā)生發(fā)紺及呼吸困難時予吸氧。Fi0230%--40%,測定動脈血氧分壓值在100mmHg內(nèi)屬安全。（4)腦室內(nèi)出血的藥物預防

國際國內(nèi)一度主張預防性應用苯巴比妥。（5）防止低血糖發(fā)生當血糖水平低2.2mmol/L時即應開始治療，防止低血糖腦病。2024/6/1919早產(chǎn)兒護理查房1早產(chǎn)兒的日常護理（6）液體需要量通常胎齡較小的早產(chǎn)兒的水分攝入量從第一天的70-80ml/kg開始，以后逐步增加到150ml/kg。(7)喂養(yǎng)

首選母乳

若無母乳則應予早產(chǎn)兒專用配方乳。

根據(jù)體重給予開始喂奶量:

小于1000g者0.5-1ml/次，1001-1500g4ml/次1501-2000g者8ml/次，大于2000g為10ml/次。喂養(yǎng)技術2024/6/1920早產(chǎn)兒護理查房1喂養(yǎng)技術經(jīng)口：需有強有力的吸吮力和協(xié)調(diào)的吞咽功能。

管飼法喂養(yǎng)：一般用于胎齡34周前的早產(chǎn)兒，胃腸道耐受性較好者，可采用推注法。輸液泵間歇式輸注：用于胃食管返流，有胃排空延

遲者。每次輸注持續(xù)30分鐘至2小時，根據(jù)患兒腸道耐受情況間隔1-4小時。早產(chǎn)兒護理查房1早產(chǎn)兒的日常護理

腸道外營養(yǎng)在經(jīng)腸道途徑尚未建立前，或因病長期未能經(jīng)腸道喂養(yǎng)時應補足。維生素及鐵劑的供給應補充維生素K1，B族維生素，維生素C，維生素E.生后第10天起予服用魚肝油滴劑。

（9）預防感染2024/6/1922早產(chǎn)兒護理查房1出院標準能自己吸吮進奶在一般室溫中體溫穩(wěn)定體重以每天10-30克的速度穩(wěn)定增長，并且已達2000克以上。近期內(nèi)無呼吸暫停及心動過緩已停止用藥及吸氧一段時間。

出院后應定期隨訪。2024/6/1923早產(chǎn)兒護理查房1預后

早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育損傷多見于極低和超低出生體重兒。

傷殘類型：腦癱，癲癇，視聽障礙，發(fā)育遲緩。ROP,CLD。提高生存質(zhì)量！??！2024/6/1924早產(chǎn)兒護理查房1

二.病史匯報

早產(chǎn)兒護理查房1一般資料姓名xxx之小雙床號xx床性別女住院號xxxxx年齡2+小時入院時間2014年x月x日x時x分父母血型父不詳母不詳2024/6/1926早產(chǎn)兒護理查房1現(xiàn)病史

主訴：患兒因“生后氣促、發(fā)紺55分鐘”入院?；純合礕1P132周早產(chǎn)兒，其母因“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎膜早破”于2014-10-2100:20分經(jīng)陰道娩出。Apgar評分4分（心率，呼吸，膚色及肌張力各扣1分）—9分—10分。

出生時產(chǎn)科處理：清理呼吸道，刺激呼吸，保暖，氣管插管球囊加壓給氧，胸外心臟按壓?；純盒穆剩粑?，膚色及肌張力逐漸恢復。2024/6/1927早產(chǎn)兒護理查房1護理評估身體評估生命體征：T不升R58次／分心率145次／分BP57／31mmHg

血糖5.7mmol/LSPO280%W:1660g

早產(chǎn)兒貌，嗜睡，反應差，刺激后哭聲弱。全身發(fā)紺，呼吸淺促，三凹征（+-）。全身涼，滿布胎脂，雙上肢肘部淤青。查體

咽充血，雙肺呼吸音增強，可聞及少許中粗濕羅音。前囟平軟，四肢肌張力低，原始反射未引出，毛細血管再充盈時間4秒。早產(chǎn)兒護理查房1護理評估心理社會評估（家屬）

患兒病情重，住院費用高，家長對患兒的生命，預后及生存質(zhì)量存在擔心與患兒分離，不能及時了解患兒情況及為患兒能否得到良好的照護擔憂。早產(chǎn)兒護理查房1

病史匯報

入院診斷

1早產(chǎn)適于胎齡兒肺炎伴I型呼吸衰竭2早產(chǎn)適于胎齡兒呼吸窘迫綜合征3早產(chǎn)適于胎齡兒低血容量性休克4早產(chǎn)適于胎齡兒腦?。?早產(chǎn)適于胎齡兒窒息早產(chǎn)兒護理查房1

四、護理診斷與護理措施31早產(chǎn)兒護理查房1護理診斷（入院時）1氣體交換受損2

清理呼吸道無效3體溫過低4體液不足5營養(yǎng)失調(diào)6有感染的危險7焦慮（患兒家長）早產(chǎn)兒護理查房1日期護理診斷護理目標護理措施評價日期護理評價201410.211氣體交換受損與呼吸器官發(fā)育不成熟，PS缺乏有關維持患兒有效呼吸保持呼吸道通暢，肩下墊小毛巾，輕度仰伸位。及時清除氣道分泌物。密切觀察患兒反應，面色、呼吸、心率等，監(jiān)測末梢氧飽和度.合理用氧，根據(jù)血氣分析選擇合理的給氧方式，維持SPO2在87%-92%，PO2在50-70mmhg.防止氧中毒及ROP.協(xié)助醫(yī)生氣管內(nèi)滴入PS。2014.11.23患兒呼吸困難和缺氧改善。護理計劃早產(chǎn)兒護理查房1日期護理診斷護理目標護理措施評價日期護理評價201410.212清理呼吸道無效與患兒咳嗽反射功能不良有關維持氣道通暢，保證有效通氣及時清除口，鼻，咽分泌物。吸引器壓力﹤100mmhg.

吸引時應觀察患兒面色SPO2，有無呼吸暫停，心率過緩。經(jīng)氣管導管吸痰，兩人協(xié)同進行，注意無菌操作，于氣管導管滴入NS0.5-1ml稀釋分泌物。加強呼吸機的溫化，濕化

觀察并記錄分泌物的色澤，量，粘稠度。2014.10.22

11.20氣管導管無堵塞能保持氣道通暢。護理計劃早產(chǎn)兒護理查房1日期護理診斷護理目標護理措施評價日期護理評價201410.21體溫過低與體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善有關使患兒體溫在12小時內(nèi)升至正常入院立即安置于預熱好的雙層暖箱內(nèi)，箱溫35℃濕度80%，定時添加暖箱濕化水.患兒身體用食品級保鮮袋覆蓋后加蓋柔軟，干燥毛巾，頭部戴絨帽，減少熱量散失及不顯性失水。醫(yī)療護理操作集中進行，使暖箱開放時間限制在最短。和患兒接觸的物品需預熱。體溫監(jiān)測探頭妥善固定于腋下，密切監(jiān)測體溫變化。入院1小時內(nèi)30分鐘記錄一次，以后Q4h記錄。

2014.10.22患兒體溫回升正常，皮膚溫暖護理計劃早產(chǎn)兒護理查房1日期護理診斷護理目標護理措施評價日期護理評價201410.214體液不足與體液異常分布，有效循環(huán)血量減少有關維持生命體征平穩(wěn)，保證重要器官供血減少搬動，取仰臥中凹位，加強保暖。迅速建立靜脈雙通道，遵醫(yī)囑補液擴容。密切觀察患兒神志，膚色，心率，血壓，面色、呼吸，監(jiān)測末梢氧飽和度.及尿量。保持呼吸道通暢，面唇發(fā)紺時予氧氣吸入。輸液及用藥觀察：若心音低鈍，心率＞160次分或＜100次分伴呼吸增快，警惕肺水腫的發(fā)生。201410.22擴容有效，微循環(huán)得到改善護理計劃早產(chǎn)兒護理查房1日期護理診斷護理目標護理措施評價日期護理評價201410.215營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吸吮，吞咽，消化吸收功能差有關滿足患兒營養(yǎng)需要，體重逐步增長合理喂養(yǎng)：正確評估患兒吸吮吞咽功能，生命體征平穩(wěn)后予經(jīng)胃管早期微量喂養(yǎng)。觀察有無喂養(yǎng)不耐受。能量不足，遵醫(yī)囑予腸外營養(yǎng)支持（靜脈營養(yǎng)液24h勻速輸入）監(jiān)測電解質(zhì)及血糖，血清蛋白的變化。準確記錄24小時出入量。監(jiān)測體重的變化2014.11.24患兒奶量和體重逐步增長護理計劃早產(chǎn)兒護理查房1日期護理診斷護理目標護理措施評價日期護理評價201410.216有感染的危險與早產(chǎn)兒抵抗低下有關住院期間不發(fā)生院內(nèi)感染加強保護性隔離。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及手衛(wèi)生規(guī)范，工作人員相對固定。注意皮膚，口腔，臍部，臀部護理。接觸患兒的一切物品都需經(jīng)過消毒滅菌：如衣服，毛巾，奶瓶體溫表，聽診器，血壓計袖帶等。每天通風兩次，定時對空氣及暖箱，床單元進行消毒。201411.17感染得到控制護理計劃早產(chǎn)兒護理查房1日期護理診斷護理目標護理措施評價日期護理評價201410.217焦慮(家屬)

與家屬同患兒分離，經(jīng)濟情況及患兒預后有關減輕或消除家屬的顧慮

向家屬介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)生,護士安慰家屬，講解患兒住院期間會得到良好的照顧，取得家長信任，建立良好的護患關系進行健康教育，及時告知家屬患兒病情，講解疾病相關知識，201411.17家屬焦慮有所減輕護理計劃早產(chǎn)兒護理查房1

三、主要治療及護理

早產(chǎn)兒護理查房1治療護理經(jīng)過患兒因“生后氣促、發(fā)紺55分鐘”于2014.10.2101:15攜氣管插管及簡易呼吸器加壓給氧入院。入院即刻搶救護理保持氣道通暢:經(jīng)氣管導管內(nèi)吸出較多黃綠色液體(留標本送檢作痰培養(yǎng)）保暖，保濕：立即安置于預熱好的雙層暖箱內(nèi)，箱溫35℃，濕度80%。身體覆蓋保鮮膜及毛巾。取仰臥中凹位。T組合器加壓給氧：保持氣管導管固定在位（氣管唇端距為8.0cm）。

備好呼吸機于床旁。

建立靜脈通道：遵醫(yī)囑予溫生理鹽水及低分子右旋糖酐擴容

洗胃：遵醫(yī)囑予以1%碳酸氫鈉洗胃，洗出少許糞渣樣物質(zhì)。

患兒壓瘡評分：17分

導管風險評估：7分早產(chǎn)兒護理查房1入院首次評估（2014.10.21）Braden評分：17分感知:輕度受限（3分）潮濕：很少潮濕（4分）活動力：限制臥床（1分）移動力：輕度受限（3分）營養(yǎng)：可能缺乏（2分）摩擦力和剪切力：無（4分）導管風險評估：7分

嬰幼兒（2分）氣管插管（3分）靜脈輸液（1分）胃管（1分）加強翻身及皮膚護理暫無拔管風險，加強管道固定42早產(chǎn)兒護理查房1治療護理經(jīng)過

入院時藥物治療

生理鹽水擴容低分子右旋糖酐擴容

維生素K1預防出血

酚妥拉明改善循環(huán)固爾蘇補充肺泡表明活性物質(zhì)

聯(lián)邦他唑仙抗感染

43早產(chǎn)兒護理查房1治療護理經(jīng)過

01:20予常頻呼吸機輔助通氣

參數(shù)設置為：R40次/分，F(xiàn)iO2:25%,PEEP:4cmH2OPIP:17cmH2O吸氣時間0.5S

再次清理呼吸道，協(xié)助醫(yī)生經(jīng)氣管導管內(nèi)注入固爾蘇240mg,禁食禁吸痰4-6小時。雙側胸廓起伏一致，呼吸音對稱。呼吸機示：肺順應性0.2-0.4，阻力280，MAP7cmH2o加強呼吸機相關性肺炎（VAP)的預防措施

早產(chǎn)兒護理查房1氣管內(nèi)滴入固爾蘇前后

應注意什么？2024/6/1945早產(chǎn)兒護理查房1固爾蘇使用注意事項1、體位正確，即頭稍后仰，使氣道伸直。2、

徹底吸盡氣道分泌物。3、

室溫下放置復溫。（珂立蘇予2ml滅菌注射用水溶解，輕輕搖勻）4、

抽取藥液，從氣管中滴入，患兒分別取平臥，左側，右側臥位，同時用復蘇囊或T組合器加壓給氧，協(xié)助藥物彌散5、使用復蘇囊時用力不要過大，要均勻。6、用藥后注意觀察面色及生命體征的改變。7、6小時內(nèi)禁食，禁止吸痰。46早產(chǎn)兒護理查房1常頻呼吸機的日常護理1、體位：頭稍后仰，可偏向一側，肩頸部墊軟棉布抬高1-2cm,保持氣道平直。2、保持氣管導管固定在位：隨時檢查測量氣管導管插入深度，及時更換浸濕污染的膠布。

3、保持呼吸道通暢：

加強翻身，拍背（顱內(nèi)出血，超低出生體重兒，肺出血，心衰，RDS早期無感染者不宜拍背）正確判斷吸痰的時機（當聞及痰鳴音時，體位變化前后，或發(fā)現(xiàn)患兒突然發(fā)紺，呼吸急促，躁動不安時，應考慮痰液堵塞氣道）吸痰的方法：兩人操作，嚴格無菌技術。吸痰前后先給患兒吸入高濃度氧氣1-2分鐘，使Tcso2升至95%以上再進行吸引。吸痰的負壓不宜過大（早產(chǎn)兒小于100mmhg,足月兒小于150mmhg),一次吸痰時間不大于15秒。吸痰的順序：氣管導管---口咽—鼻。2024/6/1947早產(chǎn)兒護理查房1常頻呼吸機的日常護理4、加強人工氣道的濕化管理：及時為濕化罐添加滅菌注射用水，水溫維持在50度，（吸入氣溫35—37度）。達到氣道濕化的滿意標準（分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導管內(nèi)未結痂，患兒安靜）5、加強基礎護理:口腔護理，眼部護理，臍部護理，臀部護理等，病情許可做肢體被動運動。6、及時發(fā)現(xiàn)和糾正呼吸機故障：觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況，記錄參數(shù)調(diào)節(jié)。出現(xiàn)報警時，立即查找原因進行處理。床旁常規(guī)備有復蘇囊，氣管導管，吸痰管，喉鏡，發(fā)生故障時可立即進行人工呼吸搶救。7、機械通氣的臨床監(jiān)護:嚴密觀察：患兒T,P，R,BP,Tcso2,面色，膚色，自主呼吸，胸廓運動，呼吸音，有無腹脹及水腫。記錄24小時出入液量關注血氣分析及床旁胸片結果48早產(chǎn)兒護理查房1常頻呼吸機的日常護理8、注意喂養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況：常規(guī)放置胃管，（排出胃內(nèi)氣體，觀察有無上消化道出血，注入藥物及奶液).9、做好呼吸機管道和接頭的消毒:呼吸機面板及外殼每天擦拭消毒，呼吸機管道、接頭每周更換一次。呼吸機管的冷凝水要及時傾倒，積水杯處于管道最低位

。每天更換濕化水。10、保持病房及搶救單元清潔，防止交叉感染。2024/6/1949早產(chǎn)兒護理查房1日期護理診斷護理目標護理措施評價日期護理評價201410.218潛在并發(fā)癥呼吸機相關性肺炎（VAP)防止VAP的發(fā)生

體位:病情許可下半臥位，床頭抬高30～45度呼吸道管理:

按需吸痰，翻身拍背。注意氣道濕化（霧化、滴生理水）吸痰時二人配合，遵循無菌操作原則。呼吸機管道、接頭每周更換一次，呼吸機管的冷凝水要及時傾倒，積水杯處于管道最低位

。

醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

口腔護理每日3—5次。（1%碳酸氫鈉）每天評估撤機的指針‘盡量減少機械通氣時間

遵醫(yī)囑使用抗生素。201410.24未發(fā)生護理計劃早產(chǎn)兒護理查房1入院輔助檢查血氣分析

示PH7.25↓PCO25.30kpaPO23.70kpa↓BE–9.20↓（提示代謝性酸中毒，I型呼吸衰竭）血常規(guī)

WBC7.47×109/LRBC4.69X1012/LHGB185g/L血小板計數(shù)296X109/L電解質(zhì)：鈣2.27mmmol/L鉀4.24mmmol/L肝功

Alb30.4g/L

PCT0.05Ng/ml床旁胸片回示雙肺紋理增多、模糊，呈磨玻璃樣改變。51早產(chǎn)兒護理查房1治療護理經(jīng)過評價：

經(jīng)處理，復測T36.0℃,心率140次/分，BP61/33mmHg，持續(xù)呼吸機輔助通氣下SPO2能維持在90%,面唇轉(zhuǎn)紅潤，肢端轉(zhuǎn)暖，05:10解第一次小便26ml，毛細血管再充盈時間2秒，復查血氣代酸較前好轉(zhuǎn)。入院6小時總結：靜脈輸入量169ml小便量26ml胎便0次52早產(chǎn)兒護理查房1

T36.5℃P137次/分SPO293%BP62/40mmhgBS5.8mmol/L

患兒嗜睡，反應差，自主呼吸存在，在持續(xù)呼吸機輔助呼吸下面唇及膚色紅潤，，三凹征（-）。偶有煩躁，氣管導管內(nèi)吸出較多黃白色稀痰。雙下肢輕度水腫，無硬腫，雙上肢肘部淤青無加重，加強皮膚護理，注意保護性隔離。腹平軟，腸鳴音4次/分,鼻飼藹兒舒1ml/Q3h,少有潴留。血氣提示代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：RR30次/分，Ti0.66S,靜脈輸入右旋糖酐改善循環(huán)后好轉(zhuǎn)2014-10-2110:302024/6/1953早產(chǎn)兒護理查房1今日在無菌技術下行臍靜脈置管術，手術過程順利，予橋型固定，無菌紗布覆蓋。（已拍片定位）導管風險評估：9分。加強臍部護理及導管相關血流感染的預防措施。2014-10-2115:302024/6/1954早產(chǎn)兒護理查房1臍靜脈導管（UVC)的護理嚴格執(zhí)行無菌技術操作，與導管連接的輸液系統(tǒng)每24小時更換一次，肝素帽如有血跡隨時更換。每天消毒臍部2次，觀察臍部有無滲血，滲液，紅腫。尿布蓋在臍部以下，嚴防臍部感染。每6-8小時予NS脈沖式?jīng)_管一次。停止輸液時予1u/ml的肝素液2ml正壓封管。認真檢查臍靜脈導管長度，勿用力牽拉輸液管，每班記錄一次導管的拔出UVC一般使用5-7天，在嚴密監(jiān)測下若導管維持無菌狀態(tài)可使用14天。拔管前先用無菌生理鹽水紗布濕敷臍部，消毒臍部后去除縫線緩慢拔出，當拔至導管只剩2-3cm時，等待2-3分鐘以使靜脈痙攣再拔管防止出血，再予無菌敷料覆蓋。2024/6/1955早產(chǎn)兒護理查房1日期護理診斷護理目標護理措施評價日期護理評價201410.229潛在并發(fā)癥

導管相關血流感染防止CR-BSI的發(fā)生1.定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：專用貼膜可至7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應立即更換。2.接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛(wèi)生，并戴手套。3.保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換。4.病人擦浴時不要把導管浸入水中。5.輸液管更換不宜過頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應及時更換。6.懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管。7.每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。201411.1未發(fā)生護理計劃早產(chǎn)兒護理查房1患兒在呼吸機低參數(shù)輔助呼吸下SPO295%左右，自主呼吸強，遵醫(yī)囑靜推地塞米松后予撤機，氣管導管尖端送檢作細菌培養(yǎng)。改為CPAP輔助通氣，設置DuoPAP模式，參數(shù)：RR25次/分，PEEP4cmh2o,FiO225%,PIP8cmh20,Ti1秒。在該參數(shù)下，患兒SPO290%以上，血氣正常，撤除有創(chuàng)呼吸機成功。2014-10-222024/6/1957早產(chǎn)兒護理查房1撤機的護理撤機時的護理1、試脫機，鍛煉呼吸功能。2、拔管前靜推地米，防止喉頭水腫3、拔管前放掉套囊中的氣體，徹底吸痰，然后在負壓吸引下拔管，氣管導管送檢。4、拔管后清理口、鼻、咽分泌物，立即托起下頜予地米或普米克令舒氧霧。5、予俯臥位，CPAP輔助呼吸(PEEP5-6cmh2o,氧濃度較前提高5%），有助于穩(wěn)定肺容量，減少肺不張的發(fā)生。撤機后的護理1、密切觀察自主呼吸，面色，SPO2，注意拔管后并發(fā)癥（喉痙攣，胃內(nèi)容物返流，喉水腫，聲帶麻痹）。2、及時清理氣道分泌物。3、胸部物理治療：定期為患兒變換體位，扣背，霧化吸入，防止肺不張及肺部感染。4、6-8小時不能經(jīng)口喂養(yǎng)。5、預防呼吸暫停，可遵醫(yī)囑給予氨茶堿。6、隨時做好再次上機的準備。早產(chǎn)兒護理查房1經(jīng)鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣

（CPAP）的護理1、肩下墊小毛巾，使頸伸展氣道開放，每2-4小時翻身一次。2、加強口腔護理，口鼻分泌物多時予吸痰，動作輕柔。3、保持機器上顯示的呼氣末正壓與設定值一致，各管道連接緊密，盡量使患兒嘴閉合。4、及時為濕化罐添加滅菌注射用水，避免干吹。5、保護鼻中隔，可用皮膚保護用品貼與接觸部位，也可涂抹金霉素或紅霉素眼膏。6、每2小時松解鼻塞一次，防止皮膚壓傷。7、觀察腹脹情況，可于奶后1小時開放胃管以利氣體排出。59早產(chǎn)兒護理查房1患兒神志清楚，反應稍差，皮膚水腫較前減輕，無瘀點瘀斑，Braden評分18分。UVC輸液通暢，持續(xù)泵入靜脈營養(yǎng)液，臍部無滲血及紅腫。持續(xù)CPAP輔助呼吸下SPO293%,間斷試脫機，將DuoPAP模式改為CPAP模式，參數(shù)：PEEP4cmH2o,Fio225%.口唇紅潤，無發(fā)紺。予少量藹兒舒經(jīng)口喂養(yǎng)，吸吮力稍差，吃奶時常有奶液從鼻腔流出，微發(fā)紺,暫停喂奶，立即清理呼吸道，防止窒息。通知醫(yī)生查看：懷疑食管氣管漏？擬行消化道造影明確。遵醫(yī)囑改為鼻飼藹兒舒2ml/q2h，未見返流，偶有潴留，腹微脹，腸鳴音4次/分,大小便正常。2014.10.23---10.2460早產(chǎn)兒護理查房1日期護理診斷護理目標護理措施評價日期護理評價201410.2310有誤吸的危險防止窒息及吸入性肺炎的發(fā)生.喂養(yǎng)前全面評估患兒的病情，意識狀態(tài)，吸吮能力。吸吮無力，吞咽動作不協(xié)調(diào)，應鼻胃管喂養(yǎng)。2.選擇合適的奶嘴及掌握喂奶的速度。3.體位：抬高床頭30-40°，右側臥位或俯臥位。4喂養(yǎng)后30-60分鐘勿作翻身，拍背，吸痰等操作。5備好吸痰裝置，及時清除口腔分泌物，做好口腔護理。6加強巡視，一旦發(fā)生誤吸，立即清理呼吸道，保持氣道通暢，觀察面色及spo2,給氧。7加強吸吮功能的鍛煉（非營業(yè)性吸吮）。201411.12未發(fā)生吸入性肺炎護理計劃早產(chǎn)兒護理查房110.21—10.24輔助檢查

項目結果

處理

復查溶血實驗間接抗人血蛋白陽性放散實驗陽性補充診斷：早產(chǎn)適于胎齡兒ABO血型不合性溶血病輸入丙種球蛋白阻斷溶血-------血常規(guī)HGB137g/L輸入O型RH+洗滌紅細胞懸液30ml,無不良反應。HGB180g/LPCT8.6Ng/ml加用仙力素抗感染PCT0.61Ng/ml肝腎功Alb26.6g/L鈣1.97mmmol/L輸入人血白蛋白靜脈補鈣Alb32.1g/L鈣2.1mmmol/L痰培養(yǎng)正常菌群------------經(jīng)皮膽紅素10mg/dl光療退黃6.0mg/dl早產(chǎn)兒護理查房1出入量總結（ml)10.2110.2210.2310.24靜脈輸入153162154130攝入量6293224小便量153263203223大便量2次2次0次2次早產(chǎn)兒護理查房1患兒神志清楚，反應稍差，間斷試脫CPAP,面唇無發(fā)紺，SPO288-93%。遵醫(yī)囑停CPAP,改為箱內(nèi)吸氧（FiO225%),患兒無氣促及發(fā)紺。已作上消化道造影：未見食道氣管漏，氣管內(nèi)可見嗆入少量造影劑。遵醫(yī)囑予早產(chǎn)兒奶經(jīng)口喂養(yǎng)，吸吮力稍差，吃奶2—10ml/次，仍偶有嗆咳，予保持呼吸道通暢，進行非營養(yǎng)性吸吮功能鍛煉。

細菌培養(yǎng)（10.22留氣管導管）結果：頭狀葡萄球菌。耐藥機制MRS：耐苯唑西林的葡萄球菌，對目前所有的B-內(nèi)酰胺類抗生素藥耐藥（環(huán)丙沙星，苯唑西林，青霉素）。

立即啟動隔離預防措施，采取接觸隔離2014.10.25---10.3164早產(chǎn)兒護理查房1隔離的護理1、嚴格執(zhí)行隔離措施，單間或床旁隔離，懸掛警示標志。2、上報醫(yī)院感染管理辦公室。3、根據(jù)標準預防原則，做好按需防護措施。4、專人護理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及手消毒。5、進行交接班并做好記錄。6、定時通風，物體表面，地面增加消毒的濃度及頻次。7、病人使用后的物品單獨收集處理。8、解除隔離后，終末消毒處置。2024/6/1965早產(chǎn)兒護理查房110.25—10.31輔助檢查項目結果處理復查血常規(guī)WBC22.5X109/LHGB118g/LPLT179X109/L繼續(xù)兩聯(lián)抗生素抗感染輸入O型RH+洗滌紅細胞懸液WBC20.84X109/LHGB146g/LPCTCRP0.87Ng/m小于0.5mg/L肝腎功Alb30.9g/L鈣2.95mmol/l輸入人血白蛋白停止靜脈補鈣Alb34g/L甲狀腺功能TT30.56nmol/LTT439.61nmol/LTSH4.89nmol/L補充甲狀腺素片（雷替斯）經(jīng)皮膽紅素8.9—14.9mg/dl多次光療退黃7.4mg/dl其它尿常規(guī)頭顱彩超均未見異常顱內(nèi)MRI

早產(chǎn)兒護理查房1出入量總結（ml)10.2510.2610.2710.2810.2910.3010.31靜脈輸入187172168187213208171攝入量25243024663533小便量200118169223145292209大便量103001/E067早產(chǎn)兒護理查房1于今日遵醫(yī)囑拔出臍靜脈導管，尖端完整，送檢作細菌培養(yǎng)。臍部無滲血，予無菌紗布覆蓋。

在無菌操作下行ＰＩＣＣ置管術，穿刺順利，穿刺點少許滲血，予加壓止血（位置左顳淺靜脈，深度13cm，外露0cm,臂圍7.8cm）。已拍胸片定位。導管風險評估9分，注意固定和巡視，防止脫管。加強ＰＩＣＣ護理及導管相關血流感染的預防措施.2014.11.012024/6/1968早產(chǎn)兒護理查房1

ＰＩＣＣ維護1.保證進針部位皮膚的清潔干燥，穿刺后第一個24小時更換一次敷料，以后每周常規(guī)更換敷料1-2次，敷料不粘或污染時，應立即更換。肝素帽或正壓接頭應每周更換一次。2.保持導管通暢，每6—8小時生理鹽水沖管一次。注意正壓封管防止血液回流引起堵塞。3.導管不能抽血標本及輸血、血制品。4.禁止使用小于10ml的注射器，否則可能導致破裂。5.注意觀察穿刺部位的情況，有無紅腫、滲血滲液等，每天測量雙側臀圍。早產(chǎn)兒護理查房1患兒病情較前加重，嗜睡，反應差，少哭少動，呼吸稍促，R56次／分，三凹征（+-），箱內(nèi)吸氧下SPO285-88%.口腔白色粘液樣分泌物多，及時清理。皮膚可見花紋，四肢微涼，雙下肢輕度水腫，未見瘀點瘀斑，加強保暖及皮膚護理。腹脹，腹軟，腹部呈青灰色，腸鳴音4-5次/分，測腹圍27.5-28cm.T37.8℃（調(diào)低箱溫后36.8℃）P162次／分BP57-62／31-41mmHgBS

5.2-6.9mmol/L體重1.76kg.

2014.11.01---11.0370早產(chǎn)兒護理查房1醫(yī)生查看患兒后考慮感染加重，處理：加強保暖及皮膚護理吸痰，（痰多，白稠），再次送檢作培養(yǎng)停箱內(nèi)吸氧，改為鼻氧管吸氧（FiO230%).禁食，胃腸減壓引流出少許氣體及黃白色胃內(nèi)容物加強腸外營養(yǎng)支持溫生理鹽水灌腸后解黃綠色大便一次，留標本送檢

2014.11.01---11.0371早產(chǎn)兒護理查房111.01---11.03輔助檢查項目結果處理復查血常規(guī)WBC25.89X109/L改美羅培南抗感染靜脈注射免疫球蛋白WBC16.69X109/LPCT0.95Ng/m0.43Ng/m肝腎功Alb28g/L輸入人血白蛋白Alb31g/L痰培養(yǎng)正常菌群大便常規(guī)無異常其它胸片：雙肺透光度減低，呈磨玻璃樣改變（較舊片加重）

腹部平片：腹部小腸擴張，積氣

早產(chǎn)兒護理查房1患兒在鼻氧管（FiO230%)吸氧下面唇無發(fā)紺，三凹征（-），SPO290-94%，予改箱內(nèi)低流量吸氧，無氣促。腹脹明顯減輕，腹部顏色正常，腸鳴音4-5次/分，腹圍28cm,遵醫(yī)囑停胃腸減壓，予微量喂養(yǎng)（藹兒舒1ml/q2h鼻飼），無返流，腹脹無加重，灌腸后解黃綠色大便?；純罕巢浚p下肢，會陰水腫明顯，進行性加重，伴雙下肢硬腫壓瘡評分17分（低危），加強皮膚護理。醫(yī)囑予白蛋白，低分子右旋糖酐提高膠體滲透壓，氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯利尿，頻譜儀照射雙下肢及腹部，改善循環(huán)。2014.11.04---11.0973早產(chǎn)兒護理查房1日期護理診斷護理目標護理措施評價日期護理評價201411.711有皮膚完整性受損的危險與無移動能力及皮膚水腫硬腫有關保持皮膚完整性，防止壓瘡發(fā)生加強巡視及翻身抬高雙下肢，減輕水腫。保持床單清潔，干燥，身下墊軟棉墊。出現(xiàn)壓瘡風險大的部位使用減壓敷貼加強營養(yǎng)201411.20皮膚完整，無壓瘡發(fā)生護理計劃早產(chǎn)兒護理查房111.04---11.09輔助檢查項目結果處理復查血常規(guī)WBC15.32X109/LHGB122g/LPLT81X109/L輸入O型RH+洗滌紅A型RH+新鮮冰凍血漿（多次）HGB131g/LPLT168X109/L（輸血后)PCT0.11Ng/m（感染較前控制）肝腎功Alb28g/L輸入人血白蛋白Alb42.3g/L臍靜脈導管培養(yǎng)銅綠假單胞菌繼續(xù)加強隔離美羅培南+萬古霉素抗感染DICPT11.2sAPTT47.5S其它心臟彩超：先天性心臟?。ǚ块g隔缺損—繼發(fā)孔型））

腹部B超：肝臟內(nèi)捫及6.1X3.8cm稍高回聲團。提示：肝腫瘤（血管瘤）？

早產(chǎn)兒護理查房1補充診斷：早產(chǎn)適于胎齡兒肝腫瘤:肝血管瘤早產(chǎn)適于胎齡兒先天性心臟病請兒外會診意見:考慮Kasabach-Merritt綜合征？處理:1暫保守治療2密切監(jiān)測血小板變化3警惕各器官出血風險2014.11.04---11.092024/6/1976早產(chǎn)兒護理查房1日期護理診斷護理目標護理措施評價日期護理評價201411.511有損傷的危險：出血與血小板減少有關不發(fā)生出血或出血能被及時發(fā)現(xiàn)，并得到及時有效的處理注意觀察患兒出血發(fā)生的部位，及時發(fā)現(xiàn)新的出血:皮膚，鼻腔，口腔，內(nèi)臟，特別是注意有無肺出血及顱內(nèi)出血。關注輔助檢查結果，當血小板低于30x109/L,警惕多器官出血。各項護理操作輕柔，勿用力擦洗皮膚。盡可能減少注射次數(shù)，注射或穿刺部位交替應用，以防局部血腫形成。201411.25各器官無明顯出血征象護理計劃早產(chǎn)兒護理查房1出入量總結（ml)11.111.211.311.411.511.611.711.811.911.10靜脈輸入265220193218236248233301245攝入量000112026202420小便量324227177169150147240240160胃腸減壓465大便量（次）1/E211/E01

1/E111/E078早產(chǎn)兒護理查房1患兒嗜睡，少哭少動，箱內(nèi)低流量吸氧下無發(fā)紺，spo290-92%。皮膚無瘀點瘀斑，水腫緩解，但雙下肢仍有硬腫。予經(jīng)口喂養(yǎng)藹兒舒5-8ml/次，吸吮力稍弱，面唇微發(fā)紺，spo280-85%,未見鼻腔溢奶，吃奶后發(fā)紺逐漸緩解。無明顯腹脹，腹圍28.8—29.5cm.灌腸后能解出黃綠色大便，小便正常。加強早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧，余治療護理同前。2014.11.10---11.162024/6/1979早產(chǎn)兒護理查房111.17患兒呼吸稍促，spo285-88%，改鼻氧管吸氧（Fio230%,氧流量0.6L/l),spo292%.遵醫(yī)囑予輸入大扶康預防真菌二重感染。11.18

（患兒生后28天）肢體活動較前增多，吸吮力好轉(zhuǎn)，吃奶15ml每次。仍不能完全脫氧，復查胸片可見磨玻璃樣影，補充診斷：支氣管肺發(fā)育不良。予加用維生素E（抗氧化作用）。加強營養(yǎng)支持及逐漸進行呼吸功能鍛煉。11.22

神志轉(zhuǎn)為清楚，反應稍差，顏面部皮膚輕中度黃染，全身未見瘀點瘀斑，雙下肢硬腫較前減輕，

下調(diào)Fio225%,無氣促及發(fā)紺。奶量20-30ml/次。11.24

奶量30-35ml/次，無明顯腹脹，腸鳴音正常。遵醫(yī)囑停止靜脈用藥，拔除picc導管，導管尖端完整，全長13cm,穿刺滲血少。（導管風險評估2分）暫停吸氧后spo290-93%，無發(fā)紺，密切觀察呼吸情況。11.25

患兒脫氧成功，予患兒出暖箱適應外界環(huán)境，面唇無發(fā)紺，皮膚溫暖，雙下肢硬腫消退。體重2.64kg.（Braden評分：19分）2014.11.17–11.2511.1711.1811.2211.2411.25