淺析凍結(jié)步態(tài)

淺析凍結(jié)步態(tài)——腦病科1精選ppt

凍結(jié)步態(tài)是一種怎樣的體驗？2010年WashingtonDC工作小組的定義：“企圖行走時或前進(jìn)過程中步伐短暫、突然地中止或明顯減少”。較為形象化的描述：突然出現(xiàn)的雙足似是被隱形的磁鐵所吸引，故而像是被粘在或者釘進(jìn)地板一樣，無法挪步。video12精選ppt

凍結(jié)步態(tài)的臨床特點凍結(jié)步態(tài)（Freezingofgait,FOG）是一種非特異性癥狀，多見于帕金森病、血管性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征等，也見于正常顱壓性腦積水和某些微血管缺血病變。凍結(jié)步態(tài)常發(fā)生于以下情況：（1）轉(zhuǎn)身時凍結(jié)（2）啟動時凍結(jié)（3）即將到達(dá)終點時凍結(jié)（4）通過狹窄空間時凍結(jié)（5）巨大壓力狀態(tài)、抑郁焦慮（6）雙重任務(wù)（如邊走邊算數(shù)）3精選ppt

凍結(jié)步態(tài)發(fā)作的特點4精選ppt

凍結(jié)步態(tài)的臨床形式Schaafsma等根據(jù)凍結(jié)步態(tài)表現(xiàn)形式的不同，將其分為3種臨床形式：①小步伐拖足行進(jìn)型：類似于慌張步態(tài)②原地震顫型：雙膝交替震顫明顯③完全運(yùn)動不能型5精選ppt

凍結(jié)步態(tài)的臨床分型根據(jù)多巴胺能藥物對癥狀的影響將其分為三種類型：（1）多巴胺反應(yīng)型Dopamine-responsiveFOG：關(guān)期為主的凍結(jié)（2）多巴胺抵抗型Dopamine-resistantFOG：開期與關(guān)期均明顯凍結(jié)（3）多巴胺誘導(dǎo)型Dopamine-inducedFOG：開期為主的凍結(jié)6精選ppt

PD患者中發(fā)生凍結(jié)步態(tài)的危險因素以步態(tài)障礙為始發(fā)癥狀無明顯震顫癥狀步態(tài)平衡及言語障礙病程較長左旋多巴治療時間較長多巴胺能藥物劑量較大起始癥狀在左側(cè)疾病嚴(yán)重程度抑郁與焦慮狀態(tài)認(rèn)知損害7精選ppt

凍結(jié)步態(tài)的病理生理機(jī)制至今凍結(jié)步態(tài)的病理生理學(xué)機(jī)制現(xiàn)仍未完全明確，研究者認(rèn)為其與額葉皮質(zhì)受損、基底節(jié)-腦干環(huán)路異常、皮質(zhì)基底節(jié)環(huán)路異常以及感知過程受損等因素有關(guān)，其中額葉皮質(zhì)受損、基底節(jié)-腦干環(huán)路異常對于凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。（1）額葉皮質(zhì)受損：帕金森病患者由于基底節(jié)受累，導(dǎo)致運(yùn)動的自動性減弱，大腦高級功能更多地參與到步態(tài)中以代償基底節(jié)功能，而大腦高級功能受損可引起凍結(jié)步態(tài)的形成，其中額葉皮質(zhì)(主要負(fù)責(zé)運(yùn)動的設(shè)計規(guī)劃、步態(tài)控制和協(xié)調(diào)隨意以及自主運(yùn)動)受損引起凍結(jié)步態(tài)的相關(guān)研究較多。磁共振影像示帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者的額葉皮質(zhì)較非凍結(jié)患者明顯萎縮。8精選ppt

凍結(jié)步態(tài)的病理生理機(jī)制2．基底節(jié)-腦干環(huán)路異常：因外周感覺、情緒、情感對凍結(jié)步態(tài)的影響，人們認(rèn)為除基底節(jié)外的感覺、邊緣系統(tǒng)亦參與到凍結(jié)步態(tài)的形成，也就提出了基底節(jié)一腦干(負(fù)責(zé)感覺運(yùn)動整合)假說，其中腳橋核（PPN）備受關(guān)注。腳橋核和基底節(jié)多巴胺能神經(jīng)元的膽堿能與非膽堿能聯(lián)系參與啟步前姿勢、步伐調(diào)整等運(yùn)動整合，使姿勢步態(tài)一致以避免步態(tài)凍結(jié)。此外，腳橋核還參與非運(yùn)動功能如控制行為覺醒、注意和提示，這可以解釋外周提示可以改善凍結(jié)步態(tài)。另外，腳橋核可以通過與伏核的連接接收邊緣系統(tǒng)的情感信號，故腳橋核受損時患者多存在抑郁等情感障礙。9精選ppt

凍結(jié)步態(tài)的評估（1）凍結(jié)步態(tài)量表FreezingofGaitQuestionnaire（2）體格檢查：完整的步態(tài)軌跡評估（啟動，轉(zhuǎn)身，通過狹窄空間，雙任務(wù)等）Timedupandgo試驗（3）定量步態(tài)分析:三維步態(tài)分析系統(tǒng)10精選ppt

凍結(jié)步態(tài)的治療（1）首先評估凍結(jié)步態(tài)是否對患者產(chǎn)生嚴(yán)重影響：嚴(yán)重影響定義為對患者的活動能力及生活質(zhì)量造成影響，如患者恐懼跌倒，或者已經(jīng)出現(xiàn)了跌倒；（2）跌倒風(fēng)險較高的凍結(jié)步態(tài)需給予積極治療；（3）無論輕重，所有患者均應(yīng)被宣教，告知跌倒風(fēng)險，易誘發(fā)FOG的環(huán)境，以及可能的預(yù)防措施。11精選ppt

輕型凍結(jié)步態(tài)的處理首先推薦物理康復(fù)訓(xùn)練：（1）感覺提示：節(jié)律性聲音刺激，如有節(jié)奏感強(qiáng)的音樂、進(jìn)行曲、節(jié)拍器等，能夠幫助患者減少凍結(jié)步態(tài)；適當(dāng)?shù)囊曈X提示，如橫線等，可有效克服凍結(jié)步態(tài)。video2（2）物理訓(xùn)練：肢體拉伸放松練習(xí)，專門為PD患者設(shè)計的需要理療師專業(yè)輔導(dǎo)的訓(xùn)練課程，如平板踏車訓(xùn)練。video3（3）邁步前先將重心移至對側(cè)腿上；有意識地抬高雙腿或增加步幅；跨過另外一個人的腳；行走時足跟先著地；轉(zhuǎn)彎時盡量轉(zhuǎn)大彎等?？紤]給予單胺氧化酶B抑制劑（MAOB-I），如司來吉蘭或雷沙吉蘭，該藥主要用于預(yù)防凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生。12精選ppt

重度凍結(jié)步態(tài)的處理一、藥物及手術(shù)治療（1）多巴胺反應(yīng)型凍結(jié)步態(tài)：最常見的凍結(jié)步態(tài)類型。凍結(jié)步態(tài)發(fā)生在疾病“關(guān)”期，因此所有能夠縮短“關(guān)”期或者改善“關(guān)”期癥狀的藥物都有可能對凍結(jié)步態(tài)有效。左旋多巴類藥物是治療該類型凍結(jié)步態(tài)的一線藥物，情況允許下美多巴至少1000mg/d；多巴胺受體激動劑能夠改善PD患者的運(yùn)動癥狀，可縮短患者“關(guān)”期，理論上應(yīng)該能改善凍結(jié)步態(tài)。然而既往臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)DA有加重或誘發(fā)凍結(jié)步態(tài)的情況；金剛烷胺可減少凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生；哌甲酯是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑,能有效抑制兒茶酚胺再攝取，在一定程度上能提高腦內(nèi)多巴胺水平，但其用于凍結(jié)步態(tài)的治療仍是充滿爭議的；STN深部腦電刺激可能減少該類型患者凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生；十二指腸內(nèi)左旋多巴凝膠注射與皮下阿撲嗎啡注射可考慮作為凍結(jié)步態(tài)的治療措施。13精選ppt重度凍結(jié)步態(tài)的處理（2）多巴胺抵抗型凍結(jié)步態(tài)：隨著疾病進(jìn)展，部分多巴反應(yīng)型凍結(jié)步態(tài)患者會發(fā)展成為多巴無效型，可能與非多巴胺能環(huán)路受損有關(guān)。非多巴胺能藥物可能對該類患者有部分改善，如屈昔多巴+恩他卡朋；不管STN還是Gpi深部腦電刺激對該類患者均無效果；PPN-DBS的臨床效果和作用機(jī)制尚存爭議，故腳橋核對凍結(jié)步態(tài)的效果需進(jìn)一步的研究。14精選ppt重度凍結(jié)步態(tài)的處理（3）多巴能誘導(dǎo)的凍結(jié)步態(tài)：多巴胺能藥物誘導(dǎo)的凍結(jié)步態(tài)在臨床中較為罕見（約5%），該類患者常主訴夜間較白天行走更好，尤其晨起服藥前。多與多巴胺受體激動劑有關(guān)，具體機(jī)制不明。減少多巴胺能藥物劑量可有改善，先減量DA，再考慮減量左旋多巴。如患者不能耐受減藥，可考慮STN-DBS治療，因手術(shù)治療后藥量可暫時減少。15精選ppt

重度凍結(jié)步態(tài)的處理二、非藥物治療

給予視覺、聽覺暗示；

輔助器械：包括拐杖、助步器和輪椅等。三、合并癥的處理

（1）改善患者的焦慮及抑郁狀態(tài)對凍結(jié)步態(tài)的改善亦有益處；（2）改善患者的視覺障礙；（3）改善患者的直立性低血壓癥狀。16精選ppt非典型帕金森綜合癥中的凍結(jié)步態(tài)大劑量的左旋多巴治療可取得一定療效。金剛烷胺可用于PSP患者的凍結(jié)