壓瘡的護理課件

壓瘡的護理壓瘡的護理壓瘡的定義指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡的護理壓瘡的評估一評估壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛壓瘡的危險因素內在因素：營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、血管病變外在因素：壓力、摩擦力、剪切力、潮濕誘發(fā)因素：坐臥的姿勢、移動病人的技術、大小便失禁等壓瘡的護理壓瘡的評估—力學因素三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力：局部組織受到持續(xù)的垂直壓力，當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死摩擦力：病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，如受汗、尿、刺激則更易發(fā)生壓瘡剪切力:兩層相鄰組織間的滑行，產生進行性相對移動剪切力=壓力+摩擦力壓瘡的護理壓瘡的評估二營養(yǎng)障礙：全身營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)攝入不足，出現蛋白質合成減少，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環(huán)障礙出現壓瘡三潮濕：皮膚經常受到汗液、尿液、大便等物質的刺激而變得潮濕，出現酸堿度改變，使角質層的保護能力下降，皮膚組織破潰，繼發(fā)感染四年齡：一般老年人在70歲以上壓瘡的護理壓瘡危險性的評估總結神經系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者老年人一般70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛、大小便失禁者因醫(yī)療護理措施限制不能活動者（石膏固定者）使用鎮(zhèn)靜劑的病人壓瘡的護理從頭到腳皮膚檢查流程1、頭面部：面頜部、顳耳區(qū)、頂枕部2、軀干部：胸部、腹部、雙腋區(qū)、肩胛區(qū)、脊柱區(qū)、腰部3、上肢：上臂前臂、肘關節(jié)、腕關節(jié)、手掌背、手指4、臀部：髂前上棘、恥骨聯(lián)合、腹股溝、會陰、股骨大轉子、骶尾、坐骨結節(jié)5、下肢：大腿小腿、膝關節(jié)、踝關節(jié)、足跟、足背底、足趾壓瘡的護理皮膚檢查的方法一視：皮膚顏色和完整性及滲出液二觸：皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍三量：皮膚變色區(qū)域、水皰、壓瘡面積及深度四斷：判斷壓瘡分期五錄：記錄特護記錄單、壓瘡危險因素評分、壓瘡統(tǒng)計上報表、壓瘡上報及觀察記錄單壓瘡的護理壓瘡的護理壓瘡的護理壓瘡的好發(fā)部位壓瘡的護理壓瘡的分期0（可疑深部組織損傷）由于壓力或剪力造成皮下組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（變紫、紅）但皮膚完整1期皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，局限于骨凸處2期部分表皮破損，皮膚表淺潰瘍，基地紅，無結痂，也可為完整或破潰的血泡3期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未肌肉、肌腱和骨骼，可有結痂，皮下隧道4期全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，有結痂和皮下隧道5期（不能分期）全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有痂皮壓瘡的護理壓瘡的分期壓瘡的護理處理措施1期增加翻身次數，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激加強營養(yǎng)外涂賽膚潤+硅凝膠2期紫紅：外涂賽膚潤+硅凝膠+軟墊小水泡：減少摩擦，防止破裂，自行吸收大水泡：無菌注射器抽出泡內液體，圖消毒液，無菌敷料包扎3期淺表潰瘍：鹽水+潰瘍粉+紗布

深部潰瘍：清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢銀離子+滲液吸收貼4期、5期外科換藥壓瘡的護理處理措施壓瘡的護理壓瘡皮膚護理規(guī)程評估壓瘡危險因素評估皮膚是否完整及動態(tài)變化每2h翻身1次降低身體與床和褥之間接觸表面的壓力保持皮膚干燥、清潔避免骨凸處受壓不拉、拽病人在身體空隙墊軟枕、海綿墊石膏、繃帶、夾板固定者：松緊適度，觀察局